Острый неосложненный пиелонефрит у небеременных женщин в пременопаузальном периоде

1. Клиническая диагностика: симптомами, позволяющими заподозрить острый пиелонефрит, служат боль в поясничной области, тошнота и рвота, лихорадка (температура тела >38 °С) или болезненность при пальпации в области реберно-позвоночного угла. Пиелонефрит может протекать без признаков цистита.

2. Лабораторная диагностика: для постановки диагноза рекомендуется проведение анализа мочи с определением количества лейкоцитов, эритроцитов, нитритов (уровень доказательности 4, степень рекомендаций С). Выделение из мочи уропатогенного микроорганизма в концентрации более 10⁴ КОЕ/мл может считаться клинически значимой бактериурией (уровень доказательности 2b, степень рекомендаций С).

3. Инструментальная диагностика: для исключения обструкции МВП или мочекаменной болезни следует провести ультразвуковое исследование (уровень доказательности 4, степень рекомендаций C). При сохранении у пациента лихорадки более 72 ч от начала терапии для исключения камней, абсцессов почки и паранефрального пространства следует провести дополнительные исследования, такие как спиральная компьютерная томография, экскреторная урография (уровень доказательности 4, степень рекомендаций С).

4. Лечение: при остром неосложненном пиелонефрите легкой и средней тяжести достаточно назначения пероральной терапии в течение 10-14 дней (уровень доказательности 1b, степень рекомендаций В).

Фторхинолоны в течение 7-10 дней могут быть рекомендованы как терапия первой линии, если резистентность E. сoli <10% (уровень доказательности 1b, степень рекомендаций А).

При повышении дозы фторхинолонов курс лечения может быть сокращен до 5 дней (уровень доказательности 1b, степень рекомендаций В). Тем не менее уже обнаружено повышение частоты резистентности Е. coli к фторхинолонам среди населения в некоторых регионах мира, что ограничивает их эмпирическое применение.

Пероральные цефелоспорины III поколения, такие как цефтибутен, цефподоксима проксетил, могут быть альтернативными препаратами (уровень доказательности 1b, степень рекомендаций В). Тем не менее, в доступных исследованиях показано, что они эквивалентны ципрофлоксацину только клинически, но не микробиологически.

В связи с повышением частоты резистентности Е. coli > 10% к ко-тримоксазолу он не подходит для эмпирической терапии в большинстве регионов, однако препарат может применяться после подтверждения чувствительности микроорганизмов (уровень доказательности 1b, степень рекомендаций В).

Ко-амоксиклав не рекомендуется как препарат первой линии для эмпирической пероральной терапии острого пиелонефрита (уровень доказательности 4, степень рекомендаций В). Но он может применяться после подтверждения чувствительности грамположительной микрофлоры (уровень доказательности 4, степень рекомендаций С).

Таблица 1. Пероральная терапия при легкой и средней степени тяжести пиелонефрита

Пациентам с острым пиелонефритом тяжелой степени, которые не могут получать пероральные препараты из-за системных симптомов, таких как тошнота и рвота, необходимо назначить начальную парентеральную терапию одним из следующих антибиотиков:

- парентеральные фторхинолоны в регионах, где резистентность к ним E. сoli составляет <10% (уровень доказательности 1b, степень рекомендаций В);

- цефалоспорины III поколения в регионах, где БЛРС-продуцирующих штаммов E. сoli составляет <10% (уровень доказательности 1b, степень рекомендаций В);

- аминопенициллин + ингибиторы β-лактамаз, при известной чувствительности к ним грамположительных микроорганизмов (уровень доказательности 4, степень рекомендаций В);

- аминогликозиды или карбапенемы в регионах, где встречаемость штаммов E. Coli, резистентных к фторхинолонам и/или продуцирующих БЛРС, составляет > 10% (уровень доказательности 1b, степень рекомендаций В).

Госпитализация в стационар необходима при невозможности исключить осложняющие факторы доступными инструментальными методами и/или у пациента определяются клинические признаки и симптомы сепсиса (уровень доказательности 4, степень рекомендаций В).

После улучшения состояния пациент может быть переведен на пероральный прием одного из препаратов, если выделенные микроорганизмы чувствительны к ним, для завершения 1-2 недельного курса лечения.

Таблица 2. Парентеральная терапия при тяжелой степени пиелонефрита

У женщин, у которых нет улучшения симптоматики в течение 3 дней или симптом разрешаются, но рецидивируют в течение 2 недель, следует провести повторное культуральное исследование мочи с определением чувствительности выделенных возбудителей к антибиотикам и соответствующие методы исследования, такие как УЗИ почек, компьютерную томографию и нефросцинтиграфию (уровень доказательности 4, степень рекомендаций В).

Если у пациента не выявлено структурных и функциональных нарушений МВП, следует предположить, что возбудитель нечувствителен к препарату стартовой терапии, поэтому необходимо выбрать другой антибактериальный препарат на основании результатов чувствительности выделенных микроорганизмов (уровень доказательности 4, степень рекомендаций В). Для тех пациентов, у которых рецидив вызван одним и тем же уропатогеном, нужно пересмотреть диагноз острого неосложненного пиелонефрита. Необходимо провести соответствующие диагностические мероприятия для исключения любого осложняющего фактора (уровень доказательности 4, степень рекомендаций С).