Внутренняя картина болезни – аккомодационная часть процесса адаптации

В процессе А. к соматическому заболеванию складываются разнообразные соматопсихические и психосоматические взаимодействия. В случае СД очевидна первичность возникновения соматического дефекта, сопровождающегося хроническим повышением сахара крови и многочисленными соматическими осложнениями. Нельзя не заметить, что соматические сдвиги, меняя всю жизнь человека, не могут не привести к изменениям личности пациента и к изменениям его социальных взаимодействий. Соматопсихически формируется ВКБ, иначе называемая аутопластическая картина болезни, отношение к болезни, сознание болезни, соматонозогнозия, психологическое информационное поле болезни. Но с формированием ВКБ не завершается процесс развития «вторичных» осложнений СД, требующий третичной профилактики. Замыкается патогенетическая обратная связь: ВКБ сама начинает влиять на течение СД, привнося уже психосоматические элементы в клиническую картину болезни. По мнению В. Тополянского и М. Струковской, известное со времен далекой древности положение о том, что соматическая симптоматика может успешно камуфлировать лежащие в ее основе аффективные нарушения, превращая эмоционально нестабильных людей в «вечных больных» многих врачей, отчетливо прослеживается и в отечественной, и в зарубежной литературе на протяжении уже почти двух веков. Все большая актуальность этой проблемы в настоящее время объясняется, прежде всего, чрезвычайной распространенностью психосоматических заболеваний во врачебной практике. Отсутствие выраженных морфологических изменений внутренних органов по-прежнему обрекает, однако, миллионы людей, страдание которых обусловлено исключительно или преимущественно эмоциональными перегрузками, на бесконечные скитания по врачам и позволяет врачам говорить о воображаемых мнимых болезнях (о чисто субъективной природе страдания, якобы не имеющей под собой никакой объективной структурной платформы). Несовершенство методов исследования на данном этапе развития медицины (невозможность объективно подтвердить причину страдания больного или чувствующего себя нездоровым человека при формировании структурных изменений на нейрогуморальном, клеточном, субклеточном или молекулярном, т.е. в основном метаболическом или энергетическом уровне) почти неизбежно делает термин «функциональные расстройства» своего рода симптомом-мишенью, свидетельством непонимания или даже сознательного игнорирования важнейшего биологического принципа единства структуры и функции.

Бытующее в практической медицине подразделение патологических состояний на «органические» (безусловно имеющие органическую основу) и функциональные» (как бы не имеющие ее) почти безоговорочно квалифицируют в связи с этим как неправомерный отрыв функции от структуры, как незаконное их противопоставление. Более или менее четкое, хотя и очень условное по существу, разграничение функциональных расстройств и органических заболеваний, необходимость которого диктуется так или иначе разным происхождением, прогнозом и, главное, различной терапией этих патологических состояний, расценивают подчас как опасную тенденцию к метафизике и физиологическому идеализму, прямую или в известной мере замаскированную угрозу абсолютизирования функционального начала в живом организме (чуть ли не витализма как такового), что производит столь различающиеся точки зрения на проблему А. (Р.) при определенных заболеваниях.

Структуру как философскую категорию рассматривают в настоящее время как некую совокупность не только элементарных объектов, организованных определенным образом во времени и пространстве, но и тех материальных взаимодействий между ними, благодаря которым данная совокупность «образует единый материальный объект со своей качественной и пространственной определенностью». Структура как медико-биологическая категория выступает в свете этого положения как пространственно-временная организация функции. Любое (не только во время болезни, но и в процессе нормальной жизнедеятельности) изменение функции влечет за собой соответствующую перестройку структуры, любое преобразование структуры приводит к закономерному изменению функции. Т.е. А. есть процесс, сопровождающий жизнедеятельность вне зависимости от наличия или отсутствия заболевания (здесь СД). Таким образом, структура и функция, как материальный субстрат и его динамика, неразделимы. «В конце концов, структура тела эволюционировала для того, чтобы лучше выполнять определение функции», - замечает Хассетт. Значит мы можем рассматривать А. как отрезок эволюционного процесса на продолжительности жизни одного организма. На практике понятие структуры как медико-биологической категории по-прежнему сводят, однако, к определенной анатомической основе страдания (обязательному наличию той или иной морфологической перестройки в виде воспалительных, дистрофических, некротических или других изменений на клеточном, тканевом, органном или системном уровне). Сложнейшие и нередко скоротечные вследствие крайней нестойкости целого ряда медиаторов и относительной легкости перехода их в другие соединения, биохимические и энергетические превращения, обусловленные острым эмоциональным стрессом или хронической психотравмирующей ситуацией, какой к примеру является СД, и по существу определенные психофизические закономерности, функциональные взаимосвязи различных биологических процессов в целостном организме, к структурным сдвигам чаще всего не относят из-за отсутствия собственно морфологических изменений. Функциональные расстройства внутренних органов, возникающие за счет тончайших, еще до конца не изученных энергетических и биохимических сдвигов (как следствие динамической корково-подкорковой дисфункции при эмоциональных перегрузках у миллионов людей), неправомерно в итоге включают в разряд ирреального, не имеющего якобы никакой структурной подоплеки вообще. Принципиальное игнорирование функциональных висцеровегетативных расстройств центрального происхождения (со структурной основой на энергетическом и биохимическом уровнях) заставляет врача видеть в своих многочисленных «проблемных» пациентах либо чуть не симулянтов, особенно в немолодом уже возрасте, либо тяжелых больных с хроническим поражением внутренних органов или нервной системы.

Каждому клиницисту известно вместе с тем, что функциональные нарушения нередко предшествуют анатомическим, заметно обгоняя их в своем развитии на определенных этапах болезни. Любое соматическое заболевание (СД в том числе) неизбежно обрастает вторичными функциональными наслоениями за счет отрицательных эмоций, что позволяет говорить о всеобщем характере психогении, требующей адекватного, в частности психотерапевтического вмешательства. Нет таких областей в патологии, где не участвуют психосоматические механизмы, где не было бы своих функциональных проявлений при уже остановившемся или даже полностью отзвучавшем патологическом процессе.

Современная медицина не должна повторить ошибок микробиологии, забывшей о личности больного в апофеозе все новых и новых открытий. Пора признать, наконец (или, вернее, снова) психофизическое и психосоматическое единство страдающего человека.

Аккомодационной частью процесса А., по нашему мнению, при заболевании является ВКБ, складывающаяся при взаимодействии социализации личности и течения болезни. Структурно в ВКБ входят МПЗ. По З. Фрейду все МПЗ обратимы (читай излечимы). Фрейд писал: «… затруднение в понимании психоанализа лежит не в нем, а в вас самих, поскольку до сих пор вы занимались изучением медицины. Стиль вашего мышления, сформированный предшествующим образованием далек от психоаналитического. Вы привыкли обосновывать функции организма и их нарушения анатомически, объяснять их химически и физически и понимать биологически, но никогда ваши интересы не обращались к психической жизни, которая как раз и является венцом нашего удивительно сложного организма… Мне ясно, чем оправдывается этот недостаток в вашем образовании. Вам не хватает философских знаний, которыми вы могли бы пользоваться во врачебной практике. Ни спекулятивная философия, ни описательная психология, ни так называемая экспериментальная психология, смежная с физиологией чувств, как они преподносятся в учебных заведениях, не в состоянии сказать нам что-нибудь вразумительное об отношении между телом и душой, дать ключ к пониманию возможного нарушения психических функций… Психоанализ как раз и стремится восполнить этот пробел. Он предлагает психиатрии недостающую ей психологическую основу, надеясь ту общую базу, благодаря которой становится понятным сочетание соматического нарушения с психическим».

Для проведения целенаправленной Р. (А.) необходимо разделить элементы ВКБ, плотно переплетающиеся с другими психическими образованиями у человека-пациента. В этом несомненно может помочь сочетание клинического и прикладного психоанализа. Зарождение прикладного психоанализа, системы взглядов, идей и теоретических представлений, заложенных в его основу, связано прежде всего с клиническим психоанализом. Однако, если в клинике речь идет о безусловном отступлении от нормы, о больных людях, то здесь предполагается, что применение психоанализа оправдано целью более глубокого понимания различных аспектов культуры, политики, общества и сущности человека. Прикладной психоанализ дал клинике много ценных результатов, - считает профессор А.И. Белкин. Такой взгляд диктует необходимость включения в комплекс реабилитационных (адаптационных) мероприятий не только адекватной психокоррекции, но и активного влияния на саму среду, на общество в целом.