Основное заболевание: ИБС. Острый инфаркт миокарда с зубцом Q, распространенный передний от 07.09.2017г подострая стадия.

Фоновое: Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4.

Осложнение основного заболевания: Killip II. СН ФК III.

Сопутствующее заболевание: Сахарный диабет 2 тип, впервые выявленный, средний степени тяжести. Бронхиальная астма средний степени тяжести, обострение. ДН -0-1стст. Узловлй зоб. Гипотиреоз средний степени тяжести, декомпенсированный. Нейросенсорная тугоухость 2 степени. ДЭП. Дискоординаторный синдром.

Жалобы при поступлении: на одышку при малых физических нагрузках, загрудинные боли иррадирующие в левую лопатку, удушье, головную боль, головокружение, снижение слуха, слабость, потливость.

Anamnesis morbi: Длительная гипертензия, более 20 лет. С максимальным повышением до 200 мм.рт.ст. Терапия по требованию. Неоднократно с 2010 года проводилось стационарное лечение по поводу АГ и ХОБЛ. Предыдущее лечение в августе 2017 года. Базовая терапия не соблюдалась. Поводом к госпитализации послужило повышение АД, усиление степени одышки, снижение толерантности к физической нагрузке, выраженной слабости, потливости, загрудинной дискомфорт. Вызвала СМП, доставлена в приемный покой. Зарегистрировано АД 200/100 мм.рт.ст. На этапе СМП введена магнезия 15 мл, капотен 50мг. Сохранялись высокие цифры АД. Пациентка 01.09.2017г была госпитализирована в отделение кардиологии №1 городской больницы. Дальнейшей тактикой было рекомендовано провести коронарографию в АО ННКЦ с диагнозом «ИБС. Острый инфаркт миокарда с зубцом Q, распространенный передний от 07.09.2017г подострая стадия.» Госпитализирована в АО «ННКЦ», в отделении №2 кардиологии для дообследования и решение дальнейшей тактики введение согласовано.

Аnamnesis vitae: Длительное время страдает бронхиальной астмой, принимает бронхолитики через небулайзер. Туберкулез, кожно-венерические заболевания отрицает. Наследственность не отягощена.Гемотрансфузии не было. Вредные привычек нет.

Аллергический анамнез: (на резкие запахи, средства бытовой химии, пыльца растений, шерсть животных проявлялись в виде бронхообструкции. На иАПФ кашель.

Данные объективного исследования при поступлении: Рост – 143 см, вес - 66кг. ИМТ –32 кг/м2,. Общее состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы обычной окраски, умеренно влажные, теплые на ощупь. Лимфоузлы не увеличены. Отеков нет. Костно-суставная система без деформации.

Система органов дыхания: Форма грудной клетки нормостеническая. Дыхание через нос свободное. ЧДД 22 в мин. Перкуторно ясный легочный звук. Аускультативно везикулярное дыхание, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система: область сердца без особенностей. Артериальное давление на правой руке 150/70 мм. рт.ст, на левой руке 150/70мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, шумов нет. ЧЖС 71 в 1 минуту. Пульс 71 в мин. Пульсация периферических артерий сохранена.

Система пищеварения: Язык влажный, чистый. Живот мягкий, увеличен за счет подкожно жировой клетчатки. Печень по краю реберной дуги, безболезненная. Стул регулярный, оформленный.

Система мочевыделения: Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Лабораторно-инструментальные методы исследования.

Группа крови (22.08.2017г): А(II) вторая, Rh(+) положительная.

Анализ крови на ВИЧ (22.08.2017г): отрицательный.

Микрореакция (01.09.2017г.): отрицательно.

ИФА на маркеры гепатита В, С (05.09.2017г): отрицательно.

ФГДС (09.09.2017г): Признаки грибкового эзофагита. Недостаточность кардии 1 ст. Дуоденогастральный рефлюкс. Хронический дистальный гастрит.

Общий анализ крови (22.08.2017г):гемоглобин –133г/л, эритроциты –4,47 х 1012/л, цветной показатель –0,86, гематокрит –38,6%, лейкоциты –5,78 х 109/л, тромбоциты –331 х109/л,, н/53,0, л/32,4, м/10,0, э/4,3, СОЭ- 15 мм/ч

Общий анализ мочи от 28.08.2017г.: кол.-80,0,цвет-св/желтый, отн.плотность-1025, реакция-6,5, белок-отр, глюкоза – отр, лейкоциты 1-0-1

Биохимический анализ крови (22.08.2017г):АЛТ – 38,7 ед/л, АСТ – 35,8 ед/л, общий билирубин – 0,229 мг/дл, прямой - 0,094мг/дл, мочевина –39,7 мг/дл, креатинин–1,06 мг/дл, общий белок – 6,76 г/дл, альбумин – 3,94 г/дл, глюкоза – 84,4 мг/дл, общий холестерин – 7,89 ммоль/л, ЛПВП – 1,21 ммоль/л, ЛПНП – 5,67 ммоль/л, ТГ – 4,15 ммоль/л. СКФ по МДРД 76 мл/мин/1,73м2.

Коагулограмма (22.08.2017г): ПВ -МНО – 10,8-1,04 сек, Фибриноген – 2,06 г/л. АЧТВ –30,7сек.

Электролиты (22.08.2017г): натрий -143 ммоль/л, калий – 4,2 ммоль/л, хлор- 100 ммоль/л.

Гормоны щитовидной железы от 01.09.2017г.: ТТГ – 18,2 мкМЕ/мл, Т4 св- 12,0 ммоль/л.

Гликемический профиль от

Тропонин I (21.08.2017г): 0,010 мг/мл

Тест 6 минутной ходьбы (22.08.2017г): 300 м. (ХСН ФК III – NYHA).

ЭКГ при поступлении

ЭКГ от 21.09.2017г:

Эхокардиография (22.08.2017г): Аорта: раскрытие – 1,6см, на уровне синуса Вальсальвы – 2,8см, восходящая аорта – 3,0 см, ЛП – 4,2 см, ПЖ – 2,6 см, Левый желудочек: КСР – 2,5 см, КДР – 3,7 см, КСО - 43 мл, КДО – 102 мл, УО -59 мл,, тМЖПс–1,9см, тМЖПд–1,5 см, тЗСЛЖс -1,6 см, тЗСЛЖд - 1,2см, ЕМК – 0,70 м/с, АМК - 0,83 м/с, Макс.аорта - 1,17 см/с, градиент - 5 мм.рт.ст., ЕТК- 0,68 м/с, АТК - 0,38 м/с, max.pulmanalis – 1,30 м/с, градиент - 7 мм.рт.ст., РСДЛА – 20 мм.рт.ст, ФИ - 58 %. МР мин Тр мин. АР мин. Синусовый ритм ЧСС -57 уд/мин. Описание: Аорта - стенки уплотнены. АК - 3-х створчатый, уплотнены, расхождение достаточное. МК - створки не изменены, расхождение достаточное. ТК, ЛК б/о. Полость ЛП умеренно расширена. Глобальная, локальная сократимость миокарда удовлетворительная. МПП, МЖП интактны. Перикард – б/о.

Заключение: Уплотнение стенок аорты, створок АК. Минимальная АР. Гипертрофия ЛЖ. Дилатация ЛП. Диастолическая дисфункция ЛЖ по 1 типу.

Рентгенография органов грудной клетки от 20.09.2017г.: Рентгенологических признаков очаговых и инфильтративных изменений в легких не выявлено.

 

УЗДГ брахиоцефального ствола и нижних конечностей от 22.08.2017г:Брахиоцефальные сосуды, артерии и вены нижних конечностей проходимы.

УЗИ органов брюшной полости и почек (22.08.2017г.): Диффузные изменения паренхимы печени и поджелудочной железы. Деформированный желчный пузырь с застойным содержимым. Паренхима почек неоднородная. Микронефролитиаз.

 

Учитывая жалобы, анамнез, результаты клиника-инструментальных методов исследования рекомендовано проведения коронарография. Цель исследования: определение состояние коронарного русла. Получено информированное согласие.