Неотложная помощь в педиатрии.

Неотложная помощь в педиатрии.

 

 

Пособие для врачей, клинических ординаторов, врачей-интернов и студентов старших курсов

 

Санкт-Петербург

Издательство СПбГМУ

 

Авторы: доцент Т.И.Никольская

доцент Н.Б.Куприенко

ассистент А.В.Белякова

ассистент М.Н.Степанова

 

Рецензент: заслуженный деятель науки РФ, профессор Н.В.Орлова

 

 

Утверждено ЦМК по терапевтическим дисциплинам. Протокол № 82 от 01.11.2010.

 

В пособии представлены основные острые патологические состояния у детей, требующие неотложных диагностических и терапевтических действий с учётом возрастных особенностей и характера течения заболеваний. Приведены современные данные о лечебно-диагностических технологиях, успешно применяемых для купирования неотложных состояний у детей. Предложены краткие алгоритмы действий врача-педиатра амбулаторно-поликлинического звена при сборе анамнеза, клиническом осмотре и принятии тактического решения в критических ситуациях с учётом дефицита времени и ограниченных лечебно-диагностических возможностей на догоспитальном этапе.

 

 

Содержание

1. ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………………………………4

Тактические действия педиатра…………………………………………………...……4

Особенности работы врача-педиатра амбулаторно-поликлинического звена………4

2. ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ……………………5

3. ПУТИ ВВЕДЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ…………………………………………………………………8

4. СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ………………………………………………...10

ПЕРВИЧНАЯ СЕРДЕЧНО-ЛЁГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ………………………..…10

РАСШИРЕННАЯ РЕАНИМАЦИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ……...……12

5. СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ……………………………………………………………….13

6. НАРУШЕНИЕ ТЕРМОРЕГУЛЯЦИИ……………………………………...………………14

ЛИХОРАДКА…………………………………………………………………..……….14

ПЕРЕОХЛАЖДЕНИЕ……………………………………………………...…………..15

ПЕРЕГРЕВАНИЕ……………………………………………………………………….17

7. ШОК……………………………………………………………..……………………………18

ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙ ШОК…………………………………………...19

8. ОСТРЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ. ……………………………..…………………20

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК, ТОКСИКО-АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ДЕРМАТИТЫ..20

КРАПИВНИЦА……………………………………………………………………..….22

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА……………………………………………………..…….22

9.ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧОСТЬ………………………………….……..25

ОСТРЫЙ СТЕНОЗИРУЮЩИЙ ЛАРИНГОТРАХЕИТ……………………….…….25

ЭПИГЛОТТИТ……………………………………………………………………..…..26

ПНЕВМОНИЯ…………………………………………………………………….……26

ОБСТРУКЦИЯ ИНОРОДНЫМ ТЕЛОМ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ………………27

10. ОСТРАЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ…………………………29

НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА………………………………………....……29

СИНКОПАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ……………………………………….…….……..31

ВЕГЕТАТИВНО-СОСУДИСТЫЕ КРИЗЫ……………………………….…….…….32

11. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ…………………….…..34

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ КЕТОНЕМИЧЕСКАЯ КОМА…………………………...……..34

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ КОМА………………………….…….34

ЛАКТАТ-АЦИДОЗ……………………………………………………………….…….35

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ДИАБЕТИЧЕСКИХ КОМАХ……..…..…….…..35

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ………………………………..…….…….35

12. ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА…………………………………………………..……36

13. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ…………………………………..………38

14. ОСТРАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ НАДПОЧЕЧНИКОВ ……………...…………………41

 

 

ВВЕДЕНИЕ

Разработка тактики неотложных мероприятий при оказании помощи детям основана на преемственности оказания медицинской помощи на разных уровнях догоспитального этапа и при необходимости её продолжения в условиях стационара.

В основу методического пособия положены стандартные рекомендации по оказанию неотложной помощи детям, утвержденные «Российским обществом скорой медицинской помощи» в качестве профессиональных стандартов.

 

Угрожающее состояние — это состояние, при котором происходит декомпенсация жизненно важных функций организма ребенка или есть опасность ее возникновения.

Перед врачом-педиатром, оказывающим первую медицинскую помощь, стоят следующие задачи:

- диагностика угрожающего состояния;

- оказание неотложной помощи;

- принятие решения о необходимости и месте госпитализации.

Особенности работы врача-педиатра амбулаторно-поликлинического звена

Ø Активное и длительное наблюдение за ребёнком, при необходимости - дополнительное обследование его врачами-специалистами.

Ø Вызов бригады СМП для проведения экстренных лечебных мероприятий при ухудшении состояния больного и невозможности самостоятельно оказать неотложную помощь в достаточном объёме.

Ø Необходимость знания анатомо-физиологических особенностей детского организма от рождения до 18 лет.

Ø Возможность раннего использования широкого ассортимента лекарственных препаратов, включая антибактериальные и противовирусные средства.

Ø Нередко низкая санитарно-бытовая культура населения.

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ

Особенности осмотра ребёнка

Ø Продуктивный контакт с родителями или опекунами для сбора анамнеза и обеспечения спокойного состояния ребёнка при осмотре.

Ø Получение ответов на следующие вопросы:

· причина обращения за медицинской помощью;

· обстоятельства заболевания или травмы;

· длительность заболевания;

· сроки ухудшения состояния ребёнка;

· средства и препараты, использованные до прибытия врача.

Ø Полное раздевание ребёнка в условиях комнатной температуры, при хорошем освещении.

Ø Соблюдение правил асептики при осмотре ребёнка с обязательным использованием чистого халата поверх одежды, особенно при оказании помощи новорождённым.

Анамнез

Тяжесть состояния больного заставляет врача собрать только необходимые данные для принятия тактического решения и объёма неотложных мероприятий.

В анамнезе заболевания у детей раннего возраста особое внимание обращают на изменение поведения ребёнка: гиподинамию, вялость; гиперактивность; изменение аппетита; нарушение сна.

Сонливость и вялость у обычно активного ребёнка может быть симптомом угнетения ЦНС. Особенно важно исключение проявлений перинатальной патологии нервной системы.

Срыгивания, рвота, одно- или двукратный жидкий стул у маленьких детей не обязательно свидетельствуют о поражении желудочно-кишечного тракта, поскольку могут быть началом любого заболевания.

Обязателен сбор аллергологического анамнеза, сведений о прививках, поствакцинальных реакциях, контактах с инфекционными больными. Необходимо также выяснить, наблюдается ли ребёнок у врачей-специалистов.

Физикальное обследование

Первоочередная задача осмотра больного ребёнка – выявление синдромов, определяющих тяжесть состояния больного, а не причины заболевания. Это определяет последовательность действий врача при обследовании пациента:

Ø оценка степени нарушения жизненно важных функций и необходимости проведения неотложных мероприятий;

Ø определение состояния центральной нервной системы (уровень сознания, наличие общемозговой симптоматики, судорожного синдрома), центральной гемодинамики, дыхания и при необходимости выполнение неотложных мероприятий;

Ø если состояние ЦНС, центральной гемодинамики и дыхания стабильны - проведение типичного обследования больного.

Сложность проведения физикального обследования детей раннего возраста обусловлена особенностями их анатомо-физиологического, психомоторного и речевого развития.

Ребёнка необходимо полностью раздеть, обязательно в тёплом помещении. Осмотр кожи начинают с оценки цвета кожных покровов.

Причины бледности кожных покровов:

Ø анемия;

Ø интоксикация;

Ø церебральная гипоксия;

Ø врождённые пороки сердца «бледного» типа;

Ø вегетативно-сосудистая дистония;

Ø спазм периферических сосудов;

Ø гиповолемия.

После исключения анемии выясняют причину сосудистого спазма (токсикоз различного генеза или гиповолемия).

Симптомы гиповолемии с дегидратацией тканей:

Ø сухость слизистых оболочек;

Ø медленное расправление кожной складки;

Ø западение большого родничка;

Ø снижение диуреза.

Цианоз может быть локальным и разлитым, постоянным и транзиторным.

Цианоз губ, видимых слизистых оболочек ­– основные симптомы при врождённых пороках сердца с шунтированием крови справа налево. Разлитой цианоз чаще наблюдается при врождённых пороках сердца «синего» типа (например, при тетраде Фалло).

Высыпания на коже (экзантема) имеют значение для установления диагноза, оценки прогноза и тяжести состояния ребёнка. Любая сыпь с геморрагическими элементами требует дифференциальной диагностики с менингококковой инфекцией.

Пальпация большого родничка помогает диагностировать синдром повышенного внутричерепного давления (при гидроцефалии, менингите), а также оценить наличие дегидратации и её степень.

Проявления болевого синдрома у ребёнка:

Ø беспокойство;

Ø плач;

Ø нарушение сна;

Ø срыгивание;

Ø снижение аппетита.

Центральная нервная система

При отсутствии словесного контакта у детей первых лет жизни уровень сознания определяют по активности ребёнка, как он следит за окружающими людьми и предметами, играет ли он с игрушкой, как он кричит или плачет (например, монотонный крик характерен для менингита).

Дети склонны к общемозговым реакциям, у них часто развиваются судорожный синдром (фебрильные судороги) и неспецифические токсические энцефалопатии (нейротоксикоз).

Клинические проявления менингита:

Ø симптом Кернига (до 3 мес жизни является физиологическим) – невозможность пассивного разгибания ноги, предварительно согнутой под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах;

Ø симптомы Брудзинского:

· верхний симптом Брудзинского – непроизвольное сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах при пассивном сгибании головы больного, лежащего на спине;

· лобковый симптом Брудзинского – сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах при давлении на область лобкового симфиза лежащего на спине больного;

· нижний симптом Брудзинского – непроизвольное сгибание ноги в тазобедренном и коленном суставе при пассивном сгибании другой ноги в тех же суставах; а также непроизвольное разгибание ноги, согнутой в тазобедренном и коленном суставах при пассивном сгибании другой ноги в тех же суставах;

Ø ригидность затылочных мышц;

Ø гиперестезия на все раздражители;

Ø элементы позы «легавой собаки» (когда больной лежит на боку с согнутыми и приведёнными к животу ногами);

Ø монотонный крик;

Ø симптом «подвешивания» (симптом Лесажа) - сгибание ребёнком ног в коленных и тазобедренных суставах с удержанием их в этом положении, при поднимании ребенка за подмышечные впадины.

Пищеварительная система

Причины абдоминальной боли у детей раннего возраста:

Ø нарушения режима питания;

Ø метеоризм;

Ø запор;

Ø инвагинация кишечника;

Ø язвенно-некротический энтероколит.

Боль при инвагинации сопровождает появление крупных перистальтических волн, возникающих с периодичностью 10-15 мин. Ребёнок внезапно начинает беспокоиться, кричать, двигать ножками. После прекращения перистальтической волны боль стихает.

У старших детей выраженный абдоминальный синдром нередко наблюдается в ранней стадии сахарного диабета.

Симптомы острого аппендицита:

Ø постоянная боль в животе;

Ø резкое уменьшение перистальтики кишечника;

Ø вздутие живота.

 

При обследовании ребенка выявляют признаки декомпенсации дыхания, кровообращения и степень угнетения ЦНС.
Клинические признаки декомпенсации и остановки дыхания:
- изменение цвета кожных покровов (цианоз кожи и слизистых);
- полное отсутствие дыхательных движений или патологический тип дыхания (судорожное, поверхностное, глубокое редкое).
Признаки декомпенсации кровообращения и остановки сердца:
- предвестники остановки сердца: резкое падение АД (50-60/40-30 мм рт. ст.), тахикардия или брадикардия, изменение цвета кожных покровов (бледность, цианоз, мраморность);
- признаки внезапной остановки сердца: отсутствие пульсации на периферических, а затем на сонных артериях, бледность кожи и слизистых, отсутствие сердечных тонов при аускультации, расширение зрачков.
Признаки угнетения ЦНС:
- различные степени нарушения сознания;
- расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет;
- снижение или повышение мышечного тонуса;
- судороги;
- понижение температуры тела.

Обследование ребенка завершается выявлением ведущего патологического синдрома в целях принятия экстренных лечебно-тактических решений. Основная цель неотложной терапии на догоспитальном этапе — оказание минимально достаточного объема помощи, без которого жизнь больного ребенка остается под угрозой. После оказания экстренной помощи дальнейшее лечение больного может быть продолжено в стационаре.

 

Срочная коррекция ацидоза

В случае, когда не удаётся поддерживать стабильность гемодинамики с систолическим АД не ниже 60 мм рт.ст., а также при сердечно-лёгочной реанимации (CJIP), когда от момента остановки сердца до начала реанимационных мероприятий прошло более 10 мин, проводят инфузии 4% раствора натрия гидрокарбоната 1-2 мл/кг.

Эпинефрин («Адреналин»)

Ø Показания к применению: выраженная брадикардия; асистолия; фибрилляция желудочков.

Ø Разведение: 1 мл 0,1% раствора эпинефрина в 9 мл изотонического раствора натрия хлорида (в 1 мл раствора будет 0,1 мг препарата).

Ø Дозирование:

· 0,01 мг/кг (или 0,1 мл/кг при указанном разведении);

· при отсутствии сведений о массе тела возможно применение 0,1 мл 0,1% раствора на год жизни (или 1 мл/год при указанном разведении);

· каждые 3-5 мин можно повторять введения;

· при неэффективности проводимой СЛР в течение 10-15 мин необходимо удвоить дозу эпинефрина.

Атропин

Ø Показания к применению: брадикардия; комплексное лечение асистолии.

Ø Разведение: 1 мл 0,1% раствора атропина в 9 мл изотонического раствора натрия хлорида (в 1 мл раствора будет 0,1 мг препарата).

Ø Дозирование:

· 0,01 мг/кг (или 0,1 мл/кг массы тела при указанном разведении);

· при отсутствии сведений о массе тела возможно применение 0,1 мл 0,1% раствора на год жизни (или 1 мл/год при указанном разведении);

· можно повторять введения каждые 3-5 мин до достижения общей дозы 0,04 мг/кг.

Лидокаин

Ø Показание к применению – устойчивая фибрилляция желудочков.

Ø Дозирование: 1 мг/кг 10% раствора.

Натрия гидрокарбонат

Ø Показание к применению – длительное проведение СЛР (более 20 мин без эффекта при адекватной вентиляции лёгких).

Ø Дозирование: внутривенно медленно 2 мл/кг 4% раствора.

Коллоидные растворы

Ø Показание к применению – неэффективность двукратной дозы кристаллоидных растворов.

Ø Дозирование: 10 мл/кг.

Электрическая дефибрилляция

Показания к электрической дефибрилляции у детей на догоспитальном этапе: фибрилляция желудочков; желудочковая тахикардия при отсутствии пульса. В случае асистолии электрическая дефибрилляция не показана.

Техника дефибрилляции такая же, как у взрослых, но с применением пластин электродов меньшего размера (педиатрических). Сила давления на электроды при разряде – 5 кг для детей старше 1 года и 3 кг для детей первого года жизни. Разряд производят однократно с энергетической дозой 4 Дж/кг. Даже в случае восстановления синусового ритма после разряда проводится непрямой массаж сердца до появления центрального пульса. При неэффективности разряда и сохранении фибрилляции желудочков последующие разряды повторяют в такой же энергетической дозе.

СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ

Причины судорог:

Ø судороги как неспецифическая реакция головного мозга в ответ на различные повреждающие факторы: лихорадку, нейроинфекцию, травму, вакцинацию, интоксикации, метаболические нарушения;

Ø симптоматические судороги при заболеваниях головного мозга: опухоли, абсцессы, врождённые аномалии, арахноидит, кровоизлияния, детский церебральный паралич, судороги при эпилепсии.

Клинические варианты судорог:

Ø локальные;

Ø генерализованные (судорожный припадок);

Ø эпилептический статус – повторные припадки без полного восстановления сознания, сопровождающиеся нарушениями дыхания, гемодинамики и развитием отёка головного мозга.

Прогностически неблагоприятные признаки – нарастание глубины нарушения сознания и появление парезов и параличей после судорог.

Неотложная помощь

Ø Общие мероприятия:

· обеспечение проходимости дыхательных путей;

· ингаляция увлажнённого кислорода;

· профилактика травм головы, конечностей;

· предотвращение прикусывания языка, аспирации рвотных масс.

Ø Медикаментозная терапия:

· внутривенное или внутримышечное введение 0,5% раствора диазепама 0,1 мл/кг, но не более 2 мл однократно;

· при кратковременном эффекте или неполном купировании судорожного синдрома – повторное (через 15-20 мин) введение раствора диазепама в дозе, составляющей 2/3 от начальной (суммарная доза не должна превышать 4 мл);

· при неполном купировании судорог – внутривенное медленное или внутримышечное введение 20% раствора натрия оксибата 80-100 мг/кг (0,3-0,5 мл/кг) в 10% растворе глюкозы;

· при отсутствии выраженного эффекта – введение 0,25% раствора дроперидола 0,05 мл/кг внутривенно или 0,1-0,2 мл/кг (0,05-0,25 мг/кг) внутримышечно;

· при продолжающемся эпилептическом статусе – перевод на ИВЛ в условиях работы специализированной бригады СМП, с последующей госпитализацией в отделение реанимации;

· при судорожном синдроме со стойким нарушением сознания для предупреждения отёка мозга или при наличии гидроцефалии – фуросемид 1-2 мг/кг и преднизолон 3-5 мг/кг внутривенно или внутримышечно;

· при фебрильных судорогах – 50% раствор метамизола натрия 0,1 мл на 1 год жизни (10 мг/кг) и 2,5% раствор прометазина 0,1 мл на 1 год жизни внутримышечно;

· при гипокальциемических судорогах – 10% раствор кальция глюконата 0,2 мл/кг (20 мг/кг) внутривенно медленно после предварительного двукратного разведения 20% раствором глюкозы;

· при гипогликемических судорогах – 20% раствор глюкозы 1,0 мл/кг внутривенно струйно; госпитализация в отделение эндокринологии.

У детей грудного возраста и при эпилептическом статусе введение противосудорожных препаратов может вызвать остановку дыхания. При угрозе остановки дыхания в условиях не купирующихся судорог следует вызвать реанимационную педиатрическую бригаду СМП, перевести ребёнка на ИВЛ с последующей госпитализацией в отделение реанимации.

Показания к экстренной госпитализации: возраст ребёнка до 1 года, фебрильные судороги, судороги неясного генеза, судороги на фоне инфекционного заболевания. При отказе от госпитализации после купирования судорог – активное посещение врачом СМП через 3 ч. При условии купирования судорог у больного с подтверждённым диагнозом эпилепсии или другого органического поражения ЦНС ребёнка можно оставить дома.

НАРУШЕНИЕ ТЕРМОРЕГУЛЯЦИИ

ЛИХОРАДКА

Классификация лихорадки по степени повышения температуры тела:

Ø субфебрильная (не выше 37,9 °С);

Ø умеренная (38,0-39,0 °С);

Ø высокая (39,1-41,0 °С);

Ø гипертермическая (более 41,0 °С).

Клинические варианты лихорадки

Ø «Красная» («розовая») лихорадка: кожные покровы умеренно гиперемированные, горячие; усиление потоотделения; поведение ребёнка практически не изменено; теплопродукция соответствует теплоотдаче; отсутствуют признаки централизации кровообращения.

Ø «Белая» («бледная») лихорадка: бледность кожных покровов, «мраморность»; акроцианоз; конечности холодные; ощущение холода, озноб; выраженные признаки централизации кровообращения; тахикардия; одышка; возможны судороги и бред.

«Красная» лихорадка прогностически более благоприятна.

Показания к проведению жаропонижающей терапии:

Ø все случаи высокой лихорадки (более 39 °С), вне зависимости от возраста больного;

Ø умеренная лихорадка (более 38 °С) у детей с эпилепсией, судорожным синдромом, гипертензионным синдромом, с перинатальной энцефалопатией и её последствиями, а также с другими неблагоприятными факторами риска;

Ø умеренная лихорадка у детей первых трёх лет жизни;

Ø все случаи «бледной» лихорадки.

ПЕРЕОХЛАЖДЕНИЕ

Переохлаждение легко наступает у новорождённых и детей до года по причине незрелости системы терморегуляции.

ПЕРЕГРЕВАНИЕ

К перегреванию относят тепловой и солнечный удары. У детей младшего возраста, особенно до 1 года, симптомы теплового удара развиваются быстрее при меньшей температуре окружающей среды и протекают тяжелее, чем у старших детей. Также перегревание протекает тяжелее, если ребёнку дают пить простую воду, предпочтительнее использовать растворы для регидратации («Регидрон», «Оралит»).

ШОК

 

В понятие шока входит остро развивающийся патологический процесс, характеризующийся резким снижением тканевой перфузии, тяжелыми нарушениями деятельности ЦНС, кровообращения, дыхания и обмена веществ.

Классификация видов шока в зависимости от причин его возникновения.
Гиповолемический шок. Основная причина — резкое уменьшение объема циркулирующей крови или обезвоживание при следующих патологических состояниях: при травме, ожогах, кишечных инфекциях, перитоните, кишечной непроходимости, полиурии.
Кардиогенный шок. Пусковой механизм — резкое уменьшение сердечного выброса из-за недостаточности насосной функции сердца или обструкции венозного притока к сердцу в результате септического процесса, тяжелой травмы грудной клетки, перикардита, тромбоза легочной артерии, расслаивания аневризмы аорты и т.д.
Распределительный, или вазогенный, шок вызван непосредственным воздействием поражающего фактора на сосудистую стенку и депонированием крови в венозных бассейнах при сепсисе, анафилаксии, острой гормональной недостаточности, нейротоксикозе, коме различного генеза.

Клиническая картина. Шок любой этиологии характеризуется фазностью развития расстройств кровообращения.

Компенсированная фаза: сознание ясное, часто ребенок возбужден, отмечается тахикардия, АД нормальное или повышенное, бледность или мраморность кожи, цианоз губ, конечности холодные на ощупь, ЦВД снижено до 40-20 мм вод. ст.

Фаза выраженного шока: ребенок заторможен, систолическое АД ниже 80 мм рт. ст., пульс нитевидный, тахикардия до 150% от возрастной нормы, резкая бледность кожи, тахипноэ, акроцианоз, олигурия, пульс слабый, ЦВД снижено до 20 мм вод. ст.

Декомпенсированная фаза: выраженные нарушения сознания вплоть до комы, мышечная гипотония, систолическое давление ниже 60 мм рт. ст., распространенный цианоз кожи и слизистых, нитевидный пульс, анурия, ЦВД отрицательное.

Терапия зависит от варианта шока и требует коррекции основного заболевания.

Неотложная помощь при любом виде шока:

Ø Придать ребенку горизонтальное положение с приподнятыми нижними конечностями.

Ø Обеспечить свободную проходимость дыхательных путей.

Ø Дать увлажненный 100%-ный кислород (через маску или носовой катетер).

Ø Устранить основную причину развития шока (остановить кровотечение, купировать болевой синдром, прекратить введение аллергена, устранить напряженный пневмоторакс
и т. д.).

Ø При признаках декомпенсации кровообращения и низком ЦВД — инфузионная терапия растворами 0,9%-ного натрия хлорида, реополиглюкина, 5%-ного альбумина из расчета 20 мл/кг/ч под контролем диуреза, ЧСС, АД, аускультативной картины в легких.

Ø При артериальной гипотензии — введение в/в титрование допамина в дозе 6-8-10 мкг/кг/мин под контролем АД и ЧСС. Методика введения допамина: «матричный» раствор готовят путем разведения официнального раствора (в 1 мл — 40 мг) в 100 раз (1 мл — в 100 мл физраствора или 5%-ной глюкозы). Приготовленный раствор вводится в/в капельно или струйно, его дозировка зависит от задач терапии. Введение этого раствора в дозе 0,3 мл/кг/ч (2 мкг/кг/мин) обеспечивает сосудорасширяющий эффект и повышает диурез, в дозе 0,6 мл/кг/ч (4 мкг/кг/мин) — кардиостимулирующий эффект (увеличивает минутный объем крови), в дозе 1,2 мл/кг/ч (8 мкг/кг/мин) — сосудосуживающий эффект.

Ø Коррекция сопутствующих состояний: гипогликемии, метаболического ацидоза, надпочечниковой недостаточности.

 

ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙ ШОК

1 стадия- температура тела 38,5-40,5, умеренная тахикардия, АД нормальное или незначительно повышено, тахипноэ, гиперпноэ, диурез удовлетворительный или снижен до 25 мл/час, сознание сохранено, возможны возбуждение и беспокойство.

2 стадия - температура тела нормальная или снижена, выраженная тахикардия, пульс слабый, систолическое АД снижено до 60-90 мм.рт.ст., выраженное тахипноэ, уменьшение диуреза 25 – 10 мл/час, заторможенность, оглушенность, вялость.

3 стадия – резкая тахикардия, пульс нитевидный или не определяется, АД очень низкое или не определяется, резкое тахипноэ, олигурия менее 10 мм/час или анурия, сознание помрачено, сопор.

4 стадия – отсутствие сознания (кома), выраженное нарушение дыхания.

Неотложная помощь.

Внутривенное введение глюкокортикоидов 5-10 мг/кг в пересчете на преднизолон. При положительной динамике – повторное введение глюкокортикоидов через 6 часов в прежней дозе. При недостаточной эффективности - повторное введение глюкокортикоидов в полной или уменьшенное вдвое дозе с интервалом 30-40 минут.

Инфузионная терапия для восстановления ОЦК: коллоидные растворы (реополиглюкин, альбумин) 15-20 мл/кг, кристаллоидные растворы 130-140 мл/кг в сутки. Кислородотерапия и госпитализация в инфекционное отделение.

 

8. ОСТРЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ.

 

Неотложная помощь

Ø Мероприятия при анафилактическом шоке:

· прекратить поступление аллергена в организм больного;

· обеспечить проходимость дыхательных путей (при необходимости – коникотомия, интубация трахеи);

· уложить больного, приподняв ему ноги;

· повернуть голову набок, предупредить западение языка, аспирацию рвотных масс;

· провести ингаляцию кислородом 100% (не более 20-30 мин);

· обеспечить доступ к вене и внутривенно ввести 0,1% раствор эпинефрина 0,1 мл на 1 год жизни (0,01-0,02 мг/кг), но не более 1,0 мл (при затруднённом доступе – внутримышечно);

· повторно вводить эпинефрин («Адреналин») в той же дозе до уменьшения симптомов анафилаксии;

· внутривенно ввести глюкокортикоиды в пересчёте на преднизолон 5-10 мг/кг (можно в мышцы полости рта, но не более 1,5-2,0 мл общего объёма введения);

· при неэффективности – повторить введение глюкокортикоидов;

· внутривенно или внутримышечно ввести антигистаминные препараты: 2% раствор хлоропирамина 0,1-0,15 мл на 1 год жизни или 1% раствор дифенгидрамина 0,05 мл/кг, но не более 0,5 мл детям до года и 1 мл – детям старше 1 года;

· начать внутривенное струйное введение изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы 20 мл/кг в течение 20-30 мин;

· при артериальной гипотензии вводить декстран 10 мл/кг до стабилизации артериального давления;

· при распространении отёка на область гортани ввести эндотрахеально 1-2 мл 0,1% раствора эпинефрина в 10-15 мл изотонического раствора натрия хлорида;

· при бронхоспазме ввести 2,4% раствор аминофиллина («Эуфиллин») 0,5-1,0 мл на 1 год жизни (но не более 10 мл) внутривенно струйно в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида;

· при сохраняющемся низком артериальном давлении ввести 1% раствор фенилэфрина 0,1 мл на 1 год жизни (но не более 1 мл); при отсутствии эффекта – внутривенное титрованное введение допамина 8-10 мкг/(кг×мин) при контроле уровня АД и пульса;

· по жизненным показаниям – провести интубацию или коникотомию, CJIP;

· после стабилизации состояния госпитализировать пациента в отделение реанимации.

Ø Мероприятия при токсико-аллергических дерматитах (синдромы Стивенса–Джонсона и Лайелла):

· устранить действие аллергена;

· обеспечить проходимость дыхательных путей;

· начать ингаляцию кислорода;

· внутривенно или внутримышечно ввести раствор преднизолона 5 мг/кг;

· внутривенно или внутримышечно ввести антигистаминные препараты: 2% раствор хлоропирамина 0,1 мл на 1 год жизни, 2,5% раствор прометазина 0,1-0,15 мл на 1 год жизни;

· при развитии угрожающих жизни состояний вызвать реанимационную бригаду СМП, экстренно госпитализировать пациента в отделение реанимации;

· при транспортировке использовать стерильное бельё для профилактики инфицирования эрозивных участков кожи;

· введение жаропонижающих средств противопоказано в связи с опасностью дополнительной аллергизации!

Ø Мероприятия при локализованных аллергических реакциях (отёк Квинке, гигантская крапивница):

· прекратить введение аллергена;

· при пищевой аллергии принять внутрь солевое слабительное, энтеросорбенты [лигнин гидролизный, активированный уголь в дозе 1 г/(кг×сут)], выполнить очистительную клизму, промывание желудка;

· внутривенно или внутримышечно ввести антигистаминные препараты: раствор клемастина по 0,1 мг на 1 год жизни 2 раза в сутки, но не более 3 мг/сут. При внутривенном введении содержимое ампулы разводят 0,9 % раствором натрия хлорида или 5 % раствором глюкозы в соотношении 1:5 непосредственно перед введением или 1-2 мл 2% раствор хлоропирамина, или 2,5% раствор прометазина 0,1-0,15 мл на 1 год жизни (0,025 мг/кг);

· внутривенно или внутримышечно ввести глюкокортикоиды в пересчёте на преднизолон 2-4 мг/кг;

· при нарастающем отёке гортани с обтурационной дыхательной недостаточностью провести интубацию или коникотомию.

Показания к госпитализации: анафилактический шок; генерализованные формы аллергических реакций; отёк Квинке со стенозом гортани 2 или 3 степени; повторная локализованная аллергическая реакция; введение глюкокортикоидов на догоспитальном этапе в связи с тяжестью состояния.

 

КРАПИВНИЦА

Клинические проявления крапивницы: внезапное появление волдырей, окружённых зоной гиперемии, возвышающихся над уровнем кожи, с тенденцией к слиянию; отёк; зуд; субфебрилитет.

Неотложная помощь

Ø прекратить введение аллергена;

Ø при пищевой аллергии принять внутрь солевое слабительное, энтеросорбенты [лигнин гидролизный, активированный уголь 1 г/кг×сут)], выполнить очистительную клизму, промывание желудка;

Ø внутривенно или внутримышечно ввести антигистаминные препараты: раствор клемастина по 0,1 мг на 1 год жизни 2 раза в сутки, но не более 3 мг/сут. При внутривенном введении содержимое ампулы разводят 0,9 % раствором натрия хлорида или 5 % раствором глюкозы в соотношении 1:5 непосредственно перед введением или 2% раствор хлоропирамина, или 2,5% раствор прометазина 0,1-0,15 мл на 1 год жизни (0,025 мг/кг);

Ø внутривенно или внутримышечно ввести глюкокортикоиды в пересчёте на преднизолон 2-4 мг/кг.

Показания к госпитализации: повторное возникновение локализованной аллергической реакции; развитие осложнений: стеноз гортани; генерализованные формы аллергических реакций.

 

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Степень тяжести приступа бронхиальной астмы оценивают по клиническим симптомам и ряду функциональных параметров (табл. 2).

Таблица 2. Степени тяжести приступа бронхиальной астмы

Параметры	Степени тяжести приступа бронхиальной астмы
лёгкий	среднетяжёлый	тяжёлый	астматический статус
Физическая активность	Сохранена	Ограничена	Резко снижена	Резко снижена
Речь	Сохранена	Ограничена; произносятся отдельные фразы	Затруднена	Отсутствует
Сознание	Не изменено; иногда возбуждение	Возбуждение	Возбуждение, испуг, «дыхательная паника»	Спутанность сознания, коматозное состояние
ЧДД	Норма или учащение до 30% от нормы	Выраженная экспираторная одышка - учащение на 30-50% от нормы	Резко выраженная экспираторная одышка - учащение более чем на 50% от нормы	Тахипноэ или брадипноэ
Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, втяжение ярёмной ямки	Слабо выражено	Выражено	Резко выражено	Парадоксальное торакоабдоминальное дыхание
ЧСС	Увеличена	Увеличена	Резко увеличена	Брадикардия
Аускультативные феномены	Свистящие хрипы, обычно в конце выдоха	Выраженные свистящие хрипы на вдохе и выдохе или мозаичное проведение дыхания	Резко выраженные свистящие хрипы или ослабленное проведение дыхания	«Немое лёгкое», отсутствие дыхательных шумов
Пиковая скорость выдоха, % от нормы	70-90	50-70	Менее 50	Менее 50
Объём бронхолитической терапии в последние сутки, особенно в последние 4-6 ч	Бронхолитическая терапия не проводилась или использовались низкие или средние дозы препаратов	Использовались высокие дозы препаратов. Возможна передозировка адреномиметиков и/или теофиллина

Прежде чем приступить к неотложным мероприятиям, необходимо уточнить объём ранее выполненного лечения, провести пикфлоуметрию (у детей старше 5 лет), по возможности – пульсоксиметрию.

Неотложная помощь

Ø Мероприятия при лёгком приступе бронхиальной астмы:

· удаление причинно-значимых аллергенов;

· введение двух-четырёх доз бронхолитических средств (сальбутамола, фенотерола или его комбинации с ипратропия бромидом) с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора со спейсером или через небулайзер;

− растворы и дозы для распыления с помощью небулайзера:

- сальбутамол – 1,0-2,5 мл на ингаляцию,

- фенотерол – 10-15 капель на ингаляцию,

- комбинация фенотерола и ипратропия бромида – 10-20 капель на ингаляцию, независимо от возраста пациента;

− разведение в чашечке небулайзера осуществляют изотоническим раствором натрия хлорида до общего объёма 2,5-3,0 мл;

· оценка эффективности бронхолитической терапии через 20 мин:

− уменьшение одышки;

− улучшение проведения дыхания при аускультации;

− увеличение показателей пиковой скорости выдоха на 15% и более;

· при отсутствии или частичном эффекте ингаляционной терапии ввести внутривенно струйно медленно 2,4% раствор аминофиллина («Эуфиллин») в разовой дозе 0,15 мл/кг (4 мг/кг), разведённый в изотоническом растворе натрия хлорида;

· через 20 мин оценить эффективность терапии;

· если приступ БА купирован, то ребёнка можно оставить дома, назначив ингаляционные бронхолитики или а