История развития знаний о здоровом ребенке, актуальность.

ГБПОУВО

«ВЛАДИМИРСКИЙ БАЗОВЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»

 

 

Методическое пособие для студентов

«Здоровый ребенок»

 

 

Владимир

2017 год

ОГЛАВЛЕНИЕ

 

1. История развития знаний о здоровом ребенке, актуальность……………….3

2. Периоды детского возраста……………………………………………………4

3. Понятие о доношенном и недоношенном ребенке…………………………10

4. Первичный туалет новорожденного…………………………………………12

5. Физиологические состояния новорожденного……………………………...13

6. Период грудного возраста……………………………………………………15

7. Период раннего детства………………………………………………………18

8. Период дошкольного возраста……………………………………………….19

9. Период младшего школьного возраста……………………………………...20

10. Период старшего школьного возраста……………………………………..21

 

 

История развития знаний о здоровом ребенке, актуальность.

Первые сведения о здоровом ребенке появились в трудах ученых Индии, Китая, Египта, в них содержались советы по уходу за ребенком, по вскармливанию.

Первый в истории труд «О природе ребенка» был написан родоначальником медицины Гиппократом в IV веке до н.э.

В I – II веке н.э. Гален, Цельс напишут работы о детях, об уходе за ним и их воспитанию. В этот период ребенок рассматривался как уменьшенная копия взрослого человека.

В XVI –XVIII веках пробуждается интерес к ребенку, к функциональным особенностям развития детского организма, также стали описываться болезни, присущие не только детскому возрасту. Ломоносов уделял большое внимание в своих трудах («О размножении и сохранении российского народа») здоровью детей. Н.П. Гундобин – профессор Военно-медицинской академии в С-Петербурге, один из основателей и руководителей союза борьбы с детской смертностью в России стал изучать анатомо - физиологические особенности детского организма, его труд «Особенности детского возраста». Особенно актуальной стала проблема детской смертности в период существования Императорского Московского воспитательного дома (1764-1914гг). Московский воспитательный дом стоял у истоков практической неонатологии:

· выхаживались недоношенные младенцы с недостаточной массой тела

· велись работы по диетологии новорожденных и детей первых месяцев жизни

· использовались инкубаторы Тарнье (Tarnier) – кувезы, кроватки грелки Рюле.

· использовались мягкие эластичные зонды для кормления детей с отсутствием сосательного и глотательного рефлексов

· проводились исследования по поиску питательных смесей (А.И. Блументаль в 1859г. изобрел порошок, А.И. Клементоский разработал казеин-пептиновую смесь, Р.Р. Келлер – суррогат материнского молока (молочная смесь, приближенная по составу к женскому молоку)

В годы советской власти была создана целостная система охраны здоровья женщин и детей (женские консультации, детские поликлиники, молочные кухни, детские ясли и сады, пионерские лагеря, лесные школы и санатории), обязательной стала диспансеризация и иммунопрофилактика в декретированные сроки.

Периоды детского возраста

Здоровье детей – это объективный критерий социального благополучия общества.

Важнейшим демографическим показателем, отражающим социально-экономическое состояние общества является детская смертность, которая в свою очередь зависит от множества критериев (возраста матери, заболеваний матери, числа родов, интервалов между родами, степени недоношенности, количества абортов, времени постановки на учет в женской консультации, течения беременности и осложнений в родах, культурного уровня и образования родителей, недостатках в уходе и характера вскармливания)

Для изучения физиологических и морфологических особенностей нормально развивающегося ребенка весь детский возраст разделяют на определенные этапы (периоды детства).

Согласно классификации российского педиатра Н.П. Гундобина выделяется 3 этапа и 6 периодов от момента зачатия до момента полового созревания.

I. Внутриутробный этап
1 фаза эмбрионального развития	2 фаза плацентарного развития
II. Интранатальный этап
III. Внеутробный этап
1 период новорожденности	2 периодгрудного возраста	3 периодраненого детства	4 периоддошкольный возраст	5 периодмладшего школьного возраста	6 периодстаршего школьного возраста
Ранний неонатальный	Поздний неонатальный
1 - 7 сутки	8-28 сутки	с 29 дня до 1 года	от 1 года до 3 лет	с 3 до 7 лет	с 7 до 11 лет	у девочек с 11 до 18 лет у мальчиков с 11-12 до 18-21

 

 

III. Внеутробный этап

Первый период – период новорожденности, который начинается с первого вздоха и продолжается 28 дней.

В этом периоде выделяют:

· ранний неонатальный период (первые 7 дней)

· поздний неонатальный период (8-28 день жизни)

Ранний неонатальный период самый ответственный период адаптации ребенка к внеутробному существованию:

· начало легочного дыхания

· функционирование малого круга кровообращения

· самостоятельное питание

· изменение терморегуляции

Все функции организма находятся в состоянии неустойчивого равновесия, адаптационные механизмы могут легко нарушится.

Для позднего неонатального периода характерны следующие анатомо – физиологические особенности организма.

Телосложение – внешне отличается от телосложения взрослого человека. Длина головы равна ¼ всей длины тела (у взрослого 1/7-1/8), шея короткая, голова как бы «сидит на плечах», выделяются короткие нижние конечности, верхние и нижние конечности согнуты в коленных и локтевых суставах. Лицевая часть черепа относительно мала, окружность головы 32-34 см, окружность груди на 2-4 см меньше окружности головы - 30-32 см.

Роднички:

1. Непарные:

· большой родничок имеет форму ромба шириной приблизительно 20мм и длиной 25мм, он расположен на макушке вместе соединения 2-х лобный и 2-х теменных костей

· малый (задний) – затылочный, расположен в месте схождения 2-х теменных и затылочной кости. Имеет треугольную форму, размер около 5 мм, как правило, он закрывается к 3 месяцам или в период новорожденности

2. Парные:

· клиновидный – в височной области, в месте схождения лобной, теменной, клиновидной и височной кости

· сосцевидный – позади уха, в месте соединения затылочной, височной и теменной кости

Вес и рост: в среднем вес для мальчиков составляет 3450гр, для девочек 3340гр, рост в среднем для мальчиков 52 см, для девочек 51 см

Кожа: очень нежная и тонка, вследствие чего она чрезвычайно ранима, гладкая эластичная, богата водой, так как поверхностная сеть капилляров расположен близко, кожа приобретает розовый цвет, покрыта пушком, на 2-3 день начинает шелушиться, что продолжается около недели. При рождении кожа покрыта смазкой, она защищает ребенка от влияния околоплодных вод, защищает кожу от размокания, а во время родов облегчает прохождение по родовым путям. На 2-3-4 день после рождения цвет кожи переходит в желтый, наступает так называемая физиологическая желтуха, которая проходит через 3-4 дня. Через кожу ребенок получает первые ощущения тепла и холода, кожа является органом дыхания, так как выделяет углекислый газ, защитная ее функция развита слабо, поэтому кожа часто является входными воротами для инфекций. Потовые железы развиты слабо и развиваются по мере роста ребенка. Сальные железы развиты хорошо, на коже ребенка их много, особенно заметно на волосистой части головы, там могут образовываться корочки.

Подкожно-жировая клетчатка (жировая ткань): хорошо развита, она накапливается за последние 2 месяца беременности, а также быстро увеличивается в первые 5-6 месяцев после рождения.

Мышечная ткань: развита недостаточно хорошо, мышцы составляют 23% от общего веса тела, а у взрослых 42%, особенно слабо развиты мышцы конечностей. В первую очередь развиваются мышцы шеи, несмотря на слабое развитие, мышцы находятся в напряженном сокращенном состоянии, по мере роста напряжение ослабевает.

Костная система: Кости мягкие и эластичные, так как в них содержится большое количество хрящевой ткани. Грудная клетка имеет бочкообразную форму, межреберные промежутки узкие, позвоночник прямой, суставы очень подвижны.

Органы дыхания: отверстия ноздрей, носовые ходы, гортань, трахея, бронхи относительно узкие, ребенок совершает 40-50 дыхательных движений в минуту.

Сердечно-сосудистая система: сердце новорожденного относительно больших размеров, сосуды особенно крупные относительно шире, чем у взрослого, что облегчает работу сердца. Пульс 140 уд/мин, количество крови относительно взрослого человека, у ребенка в 2 раза больше. Объем сердца 18-20 мл, сердце расположено высоко и почти горизонтально. С ростом ребенка увеличивается объем сердца и уменьшается количество ударов в минуту.

Пищеварительная система: желудок и кишечник способны переваривать естественную для ребенка ищу - грудное молоко. Ребенок часто срыгивает, язык большой слизистая неба имеет складочки, слюнные железы развиты слабо, зато развита мускулатура щек, в толще щек хорошо развиты жировые подушечки (Биша), которые создает отрицательное давление, что облегчает сосание. Пищевод относительно длинный. Желудок расположен практически горизонтально. Вместимость желудка в первый день жизни 20 мл, к концу 1 недели 60мл, на второй недели 70-80 мл, на третьей – 90-10мл, и к концу периода новорожденности 120мл. Печень относительно больших размеров, вес ее составляет 4,4% от общей массы, тогда как у взрослого человека 2,4%, доли отчетливо не различимы. Меконий (первородный кал) – наблюдается в первые 3 дня после рождения – это темно-зеленая или черная масса без запаха, далее меконий заменяется коричневым или зеленовато-желтым кашицеобразными испражнениями с кислым запахом. В начале стул 3-4 и более раз в сутки, затем доходит до 1-2 раз в сутки.

Мочеполовая система: почки относительно большие низкорасположены, мочевой пузырь располагается высоко, вместимость 50-80 мл. Длина мочеиспускательного канала у мальчиков 5-6 см, ширина 0,5см, у девочек длина 2-2,5 см, ширина 0,6см. Количество мочи на первой недели жизни составляет 25% от выпитого молока, далее 50%, частота мочеиспусканий в первые дни 4-5 раз в сутки, затем увеличивается до 15-20 раз, ребенок выделяет 50-70мл мочи на 1 кг массы тела.

Половые органы хорошо сформированы, у мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек большие половые губы прикрывают малые.

Эндокринная система: все железы работают, но несмотря на это гормонов выделяется мало, эта недостаточность компенсируется гормонами, полученными от матери.

Нервная система: к моменту рождения еще не полностью достигла своего развития, головной мозг самый большой орган новорожденного, его вес составляет 350-400гр, кора головного мозга функционирует слабо, продолговатый мозг развит хорошо.

Движения у ребенка не координированы, для новорожденного характерен ряд движений обуславливающих сосание и глотание, рефлекс Бабинского (подошвенный) – раскрытие пальцев при поглаживании подошвы, рефлекс Кернига – реакция тазобедренного и коленного сустава на попытку разжать их силой после сгибания (в норме не удастся до 4 месяцев), рефлекс автоматической походки, если малыша поднять и наклонить вперед.

Органы чувств: развиты вкусовые ощущения, обоняние – ребенок реагирует на резки запахи, отказывается от еды если обработан сосок, слух хорошо развит – вздрагивает при сильных звуках, осязание хорошо развито – моментально реагирует на прикосновения, сильнее это выражено на руках и ногах, слабее на спине. Зрение развивается постепенно, движения глаз не скоординированы.

Терморегуляция: температура тела сразу после рождения 37,7-38,2°С, в первые 2-6 часов снижается ниже 37°С, у здорового ребенка температура тела понижается не более чем на 1-2 °С и устанавливается на уровне 36,6 - 37°С

Система крови: кроветворение происходит во всех костях.

Гемоглобин 178-247г/л, к концу месяца снижается до 150 г/л

Эритроциты 4,5-7,5х10¹² /л, в этот период характерны анизоцитоз (различная окраска эритроцитов), макроцитоз (наличие эритроцитов больших размеров), ретикулоцитоз (наличие молодых форм эритроцитов)

Лейкоциты 30х10⁹ /л, к месяцу уровень лейкоцитов снижается до 12х10⁹ /л

СОЭ (скорость оседания эритроцитов) 2-3 мм/час

Тромбоциты 200-250 тыс.

Период грудного возраста

Для этого периода характерен быстрый темп физического развития. За первые 5-6 месяцев вес ребенка удваивается, а к 12 месяцам утраивается. На ряду с нарастанием массы и увеличением размеров тела происходит интенсивное развитие и совершенствование функций органов и систем.

Кожа ребенка несколько утолщается, в ней уменьшается сеть мелких кровеносных сосудов и капилляров, усиливается ее защитная функция. Подкожно-жировой слой в течение первого года жизни интенсивно нарастает, располагается довольно равномерно и придает телу ребенка, особенно его лицу, округлость и полноту.

Костно-мышечная система: соединение костей черепа становятся более прочными. К 1-2 месяцам должен закрыться малый родничок, а к году и большой. Позвоночник, который был совершенно прямой у новорожденного, к 2-3 месяцам, когда ребенок начинает хорошо держать голову, образует первую шейную кривизну – шейный лордоз (выпуклость кпереди), а окончательно установить с к 7 годам. В 6 месяцев, когда ребенок начинает сидеть формируется грудной кифоз (выпуклость кзади), который заканчивает формироваться к 12 годам. Поясничный лордоз начинает формироваться с 1 года, когда ребенок встает и ходит и заканчивает к 12 годам. Череп отличается малым размеров лицевой части, которая начинает расти с появление первых зубов и развитием жевательной мускулатуры. Прорезывание зубов начинается с 6-8 месяцев, вначале появляются 2 нижних зуба, потом 2 верхних, затем еще 2 верхних по бокам от предыдущих и затем еще 2 нижних, таки образом годовалый ребенок имеет 8 зубов. появление зубов может сопровождаться беспокойством, повышением температуры тела, бессонницей, недомоганием. Для более быстрого прорезывания зубов ребенку дают резиновое кольцо, морковку и т.п., при температуру до 38 °С не сбивают. Грудная клетка постепенно уплощается, когда ребенок садится и встает. Мускулатура развита слабо, согнутые в суставах конечности остаются, подтянуты к животу до 2,5 месяцев. Укрепляются мышцы шеи.

Дыхательная система: глубина дыхания увеличивается благодаря дальнейшему развитию легких, дыхательные пути еще узкие, слизистая легко отекает. Дыхательная слизистая не совершенна, ребенок может часто болеть простудными заболеваниями. До 1 года на 1 дыхательное движение приходится 3 удара пульса.

ЧДД до 3 - х месяцев – 40-45 в мин

4-6 месяцев – 35-40 в мин

7-12 месяцев – 30-35 в мин

 

Сердечно-сосудистая система: усиленно нарастает масса сердца, увеличивается его объем, что приводит к уменьшению ЧСС. АД постепенно увеличивается до 90/63 мм.рт.ст.

 

Пищеварительная система: органы еще недостаточно функционально зрелые, поэтому до возраста 4,5 – месяцев ребенок питается в основном грудным молоком, в промежутках между кормлениями его допаивают кипяченной водой и слабым 5% раствором глюкозы (редко!). Интенсивность всасывания питательных веществ в кишечнике очень высока. На 1 кг массы тела требуется в 2-2,5 раза пищи больше, чем взрослому. Оболочка ЖКТ очень нежная, слабые пищеварительные железы, стул 1-2 раза в сутки. При грудном вскармливании стул золотисто-желтый почти без запаха, при искусственном вскармливании стул более густой светло-желтый иногда с неприятным запахом.

 

Мочеполовая система: объем мочевого пузыря увеличивается, стенки становятся эластичнее. К концу 1 года жизни число мочеиспусканий снижается до 15-16 раз в сутки, почки завершают свое развитие к 5-6 годам.

 

Нервная система: на первом году жизни под влиянием факторов внешней среды начинает совершенствоваться и развиваться. Мозг развивается под влиянием непрерывно поступающих сигналов – зрительных, слуховых, обонятельных, вкусовых, температурных, болевых, мышечных и др.

Ребенок начинает фиксировать взгляд на ярких предметах, при появлении чувства голода плачет, при близости материнской груди оживляется.

2 месяца – следит за движущимися предметами, реагирует на голос поворотом головы, в ответ на обращение к нему улыбается, гулит, хорошо держит голову

3 месяца – ребенок не только хорошо держит голову, но и легко переворачивается со спины на живот, более точно улавливает направление звука и поворачивается в его сторону. При близости груди матери, бутылочки или ложки открывает рот и тянется. Капризничает, если ему не уделяют внимания.

4 месяца – пробует сесть, начинает реагировать на знакомые лица, улыбается, смеется.

5 месяцев – ребенок хорошо знает мать, движения становятся более уверенными

6 месяцев – самостоятельно салится и сидит без поддержки, пытается ползать, при поддержке встает и пытается перебирать ногами, переворачивается с живота на спину, может есть с ложки, начинает произносить первые слоги.

7 месяцев – ползает, поднимается на четвереньки, при опоре встает на колени, поддерживаемый под мышки, хорошо переступает ногами, повторяет слоги.

8 месяцев – свободно ползает, встает и сам садится, цепляясь за кровать, повторяет заученные движения (хлопает в ладоши), встает и пробует ходить за руки, мимика становится разнообразной.

9 месяцев – выполняет довольно сложные движения – перебирает игрушки, выполняет простые просьбы (дай), ходит, держась за руки, садится из вертикального положения.

10 месяцев – может стоять без опоры, пытается ходить за руку, начинает произносить первые слова

11 месяцев - встает, садится, знает названия некоторых предметов и показывает их, делает первые самостоятельные шаги. К году знает 8-10 слов.

 

Период раннего детства.

 

На втором году сохраняется быстрый темп физического развития, это проявляется в быстром увеличении массы тела и интенсивном росте в первом полугодии, длина тела увеличивается на 6-7 см, масса 1-1,5 кг.

Растет грудная клетка, опускается диафрагма, ребра принимают косое положение, мышцы диафрагмы становятся крепче. Одновременно развиваются легкие, совершенствуется их функция, частота дыхания снижается за счет увеличения объема легких. Растет и увеличивается сердце. Повышен обмен веществ, органы пищеварения приобретают способность переваривать самую разнообразную пищу. Совершенствуется иммунная система, но сохраняется высокая ранимость организма ребенка, его подверженность различным заболеваниям. Для данного возраста характерна относительная слабость и подверженность нервных процессов, низкая работоспособность, быстрая утомляемость.

Ребенок хорошо и подолгу ходит, не присаживаясь, меняет положение в пространстве (наклоняется, поворачивается, пятится, может перешагнуть через невысокое препятствие), может есть ложкой, сначала густую, а к 1,5 годам и жидкую пищу.

 

Во второе полугодие второго года жизни ощутимо повышается сопротивляемость организма неблагоприятным условиям внешней среды, иммунная система лучше защищает организм от инфекций, повышается работоспособность, стремительно развивается речь, увеличивается словарный запас слов. К концу второго года существенно изменяются пропорции тела, особенно из-за увеличения длины рук и ног, объем груди становится больше объема головы, совершенствуется координация движений, заканчивается прорезывание всех 20 молочных зубов, начинает контролировать акт дефекации и мочеиспускания. За второй год ребенок увеличивает массу тела на 2-2,5 кг, длину на 12-13 см.

 

На третьем году жизни ребенок по прежнему быстро растет, его вес увеличивается на 1,5-2 кг, рост на 8-11 см, увеличивается круг общения, он более активно двигается, что приводит к увеличению травматизма и вероятности инфицирования, активно растет словарный запас, лучше понимает речь взрослого, речь достигает степени автоматизма.

 

Девочки

11-12 лет увеличиваются наружные половые органы

12-13 лет увеличиваются грудные железы, появляется пигментация сосков, начинается менструация.

13-14 лет рост волос в подмышечных впадинах

14-15 лет форма ягодиц и таза приобретает форму характерную для взрослой женщины

15-16 лет появляются угри, менструации становятся регулярными

16-18 лет прекращается рост скелета

Мальчики:

11-12 лет увеличивается предстательная железа, ускоряется рост гортани, предшествуя началу ломки голоса

12-13 лет значительный рост наружных половых органов, растут волосы на лобке (в начале по женскому типу)

13-14 лет продолжается рост половых органов, ломается голос

14-15 лет начинается рост волос в подмышечных впадинах, продолжается изменение голоса, начинается рост волос на лице, наблюдается пигментация мошонки

15-16 лет созревание половых клеток (сперматозоидов)

16-17 лет оволосенение по мужскому типу, распространение на внушенную поверхность бедер и в направлении пупка и по всему телу.

17-21 год рост скелета останавливается.

Нервная система: развивается аналитическое и абстрактное мышление, типичны подростковые недомогания, головокружения, головные боли (из-за снижения тонуса сосудов головного мозга – ВСД)

Типичные заболевания для данного периода ВСД, со стороны ЖКТ гастриты, дуодениты, язвенная болезнь.

 

ГБПОУВО

«ВЛАДИМИРСКИЙ БАЗОВЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»

 

 

Методическое пособие для студентов

«Здоровый ребенок»

 

 

Владимир

2017 год

ОГЛАВЛЕНИЕ

 

1. История развития знаний о здоровом ребенке, актуальность……………….3

2. Периоды детского возраста……………………………………………………4

3. Понятие о доношенном и недоношенном ребенке…………………………10

4. Первичный туалет новорожденного…………………………………………12

5. Физиологические состояния новорожденного……………………………...13

6. Период грудного возраста……………………………………………………15

7. Период раннего детства………………………………………………………18

8. Период дошкольного возраста……………………………………………….19

9. Период младшего школьного возраста……………………………………...20

10. Период старшего школьного возраста……………………………………..21

 

 

История развития знаний о здоровом ребенке, актуальность.

Первые сведения о здоровом ребенке появились в трудах ученых Индии, Китая, Египта, в них содержались советы по уходу за ребенком, по вскармливанию.

Первый в истории труд «О природе ребенка» был написан родоначальником медицины Гиппократом в IV веке до н.э.

В I – II веке н.э. Гален, Цельс напишут работы о детях, об уходе за ним и их воспитанию. В этот период ребенок рассматривался как уменьшенная копия взрослого человека.

В XVI –XVIII веках пробуждается интерес к ребенку, к функциональным особенностям развития детского организма, также стали описываться болезни, присущие не только детскому возрасту. Ломоносов уделял большое внимание в своих трудах («О размножении и сохранении российского народа») здоровью детей. Н.П. Гундобин – профессор Военно-медицинской академии в С-Петербурге, один из основателей и руководителей союза борьбы с детской смертностью в России стал изучать анатомо - физиологические особенности детского организма, его труд «Особенности детского возраста». Особенно актуальной стала проблема детской смертности в период существования Императорского Московского воспитательного дома (1764-1914гг). Московский воспитательный дом стоял у истоков практической неонатологии:

· выхаживались недоношенные младенцы с недостаточной массой тела

· велись работы по диетологии новорожденных и детей первых месяцев жизни

· использовались инкубаторы Тарнье (Tarnier) – кувезы, кроватки грелки Рюле.

· использовались мягкие эластичные зонды для кормления детей с отсутствием сосательного и глотательного рефлексов

· проводились исследования по поиску питательных смесей (А.И. Блументаль в 1859г. изобрел порошок, А.И. Клементоский разработал казеин-пептиновую смесь, Р.Р. Келлер – суррогат материнского молока (молочная смесь, приближенная по составу к женскому молоку)

В годы советской власти была создана целостная система охраны здоровья женщин и детей (женские консультации, детские поликлиники, молочные кухни, детские ясли и сады, пионерские лагеря, лесные школы и санатории), обязательной стала диспансеризация и иммунопрофилактика в декретированные сроки.

Периоды детского возраста

Здоровье детей – это объективный критерий социального благополучия общества.

Важнейшим демографическим показателем, отражающим социально-экономическое состояние общества является детская смертность, которая в свою очередь зависит от множества критериев (возраста матери, заболеваний матери, числа родов, интервалов между родами, степени недоношенности, количества абортов, времени постановки на учет в женской консультации, течения беременности и осложнений в родах, культурного уровня и образования родителей, недостатках в уходе и характера вскармливания)

Для изучения физиологических и морфологических особенностей нормально развивающегося ребенка весь детский возраст разделяют на определенные этапы (периоды детства).

Согласно классификации российского педиатра Н.П. Гундобина выделяется 3 этапа и 6 периодов от момента зачатия до момента полового созревания.

I. Внутриутробный этап
1 фаза эмбрионального развития	2 фаза плацентарного развития
II. Интранатальный этап
III. Внеутробный этап
1 период новорожденности	2 периодгрудного возраста	3 периодраненого детства	4 периоддошкольный возраст	5 периодмладшего школьного возраста	6 периодстаршего школьного возраста
Ранний неонатальный	Поздний неонатальный
1 - 7 сутки	8-28 сутки	с 29 дня до 1 года	от 1 года до 3 лет	с 3 до 7 лет	с 7 до 11 лет	у девочек с 11 до 18 лет у мальчиков с 11-12 до 18-21