Занятие №4. Важнейшие процессы, определяющие развитие патологии. Нарушение кислотно-основного состояния

Цель – знать причины и патофизиологические механизмы нарушений кислотно-основного состояния.

 

Задачи занятия.

Знать:

- знать формы нарушения кислотно-основного состояния, причины и механизмы развития каждой формы

- знать компенсаторные реакции и структурные проявления повреждений при нарушениях кислотно-основного состояния.

Уметь:

- определять форму нарушения кислотно-основного состояние на основе лабораторных показателей и анализа клинической ситуации.

Владеть

- навыком сопоставления функциональных изменений, морфологических и клинических проявлений болезней.

 

Методические рекомендации по самоподготовке.

Необходимый исходный уровень знаний: из курса нормальной физиологии и патофизиологии повторить – регуляцию содержания солей и воды, работу почек и кислотно-основной баланс, реабсорбцию и экскрецию фосфата, кальция и магния, баланс калия, тубулогломерулярную обратную связь, работу ренин-ангиотензиновой системы.

Контрольные вопросы.

1. Кислотно-основное состояние. Общая характеристика.

2. Регуляция кислотно-основного состояния в организме. Роль буферных систем, легких, почек, органов пищеварения в этом процессе. Понятие о «трех линиях защиты».

3. Основные формы нарушения КОС; характеристика понятий и классификация.

4. Этиология и патогенез газовых и не газовых ацидозов и алкалозах.

5. Обменные, структурные и функциональные нарушения в организме при ацидозах и алкалозах.

6. Компенсаторно-приспособительные вакцин при ацидозах и алкалозах.

7. Показатели КЩС: принципы и методы их определения, патофизиологическая оценка.

8. Принципы коррекции ацидозов и алкалозов.

Ситуационные задачи

Задача №1. Приступ бронхиальной астмы.

рН 7,35

рСО2, мм рт.ст. 52

SB, ммоль/л 22

ВВ, ммоль/л 45

ВЕ, ммоль/л +2

 

Задача №2. Выполняется операция с применением аппарата искусственного кровообра-щения.

рН 7,34

рСО2, мм рт.ст. 37

SB, ммоль/л 14

ВВ, ммоль/л 29

ВЕ, ммоль/л -12

 

Задача №3. Предварительный диагноз «сахарный диабет».

рН 7,36

рСО2, мм рт.ст. 36

SB, ммоль/л 19,5

ВВ, ммоль/л 39

ВЕ, ммоль/л -5

ТК, ммоль/л 37

NH+4, ммоль/л -

 

Задача №4. Диагноз «хронический диффузный гломерулонефрит в стадии обострения».

рН 7,28

рСО2, мм рт.ст. 35

SB, ммоль/л 16,5

ВВ, ммоль/л 35

ВЕ, ммоль/л -9

ТК, ммоль/л 8

NH+4, ммоль/л 17

 

Задача №5. Свищ тонкой кишки с длительной потерей кишечного сока.

рН 7,35

рСО2, мм рт.ст. 36

SB, ммоль/л 14

ВВ, ммоль/л 24

ВЕ, ммоль/л -8

ТК, ммоль/л -

NH+4, ммоль/л -

МК, мг% -

 

Задача №6. Тяжелая форма токсического поражения печени и почек с олигурией.

рН 7,25

рСО2, мм рт.ст. 47

SB, ммоль/л 18,5

ВВ, ммоль/л 40,5

ВЕ, ммоль/л -7

ТК, ммоль/л 28

NH+4, ммоль/л 15

МК, мг% 8

 

Задача №7. Острая недостаточность левого желудочка сердца с развитием отёка лёгких.

рН 7,24

рСО2, мм рт.ст. 51

SB, ммоль/л 18

ВВ, ммоль/л 45

ВЕ, ммоль/л -8

 

Задача №8. Проводится операция с применением ИВЛ.

рН 7,47

рСО2, мм рт.ст. 25

SB, ммоль/л 20

ВВ, ммоль/л 40

ВЕ, ммоль/л -2

 

Задача №9. У пациента неукротимая рвота, тетания.

рН 7,50

рСО2, мм рт.ст. 36

SB, ммоль/л 28

ВВ, ммоль/л 57

ВЕ, ммоль/л +5,5

 

Задача №10. Сотрясение головного мозга, сопровождающееся повторной рвотой и от-дышкой.

рН 7,56

рСО2, мм рт.ст. 30

SB, ммоль/л 28

ВВ, ммоль/л 50

ВЕ, ммоль/л +5

 

Задача №11. У пациента острая кровопотеря.

рН 7,19

рСО2, мм рт.ст. 25

SB, ммоль/л 11

ВВ, ммоль/л 27

ВЕ, ммоль/л -17

Нt 0,36

МК, мг% 23

 

Задача №12. Состояние после операции по удалению тромба брюшного отдела аорты.

рН 7,35

рСО2, мм рт.ст. 49

SB, ммоль/л 19,5

ВВ, ммоль/л 44

ВЕ, ммоль/л -3,0

Нt -

МК, мг% -

Задача №13. Гемолитическая анемия неясной этиологии.

рН 7,31

рСО2, мм рт.ст. 35

SB, ммоль/л 18

ВВ, ммоль/л 42

ВЕ, ммоль/л -5,5

Нt 0,30

МК, мг% -

ТК, ммоль/л 12

 

Задача №14. Сотрясение головного мозга, повторная рвота.

рН 7,43

рСО2, мм рт.ст. 28

SB, ммоль/л 25

ВВ, ммоль/л 48

ВЕ, ммоль/л +4,0

Нt -

МК, мг% 12

ТК, ммоль/л -

 

Задача №15. Кровь взята у пациентки после приступа истерии.

рН 7,42

рСО2, мм рт.ст. 30

SB, ммоль/л 20,0

ВВ, ммоль/л 50,5

ВЕ, ммоль/л -0,5

Нt 0,40

МК, мг% -

ТК, ммоль/л -

 

Задача №16. Пациент госпитализирован 9 дней назад с диагнозом «острый инфаркт миокарда».

рН 7,22

рСО2, мм рт.ст. 51

SB, ммоль/л 15

ВВ, ммоль/л 38

ВЕ, ммоль/л -12,5

Нt -

МК, мг% 25

ТК, ммоль/л 18

 

Задача №17. У больной гнойный перитонит.

рН 7,48

рСО2, мм рт.ст. 49

SB, ммоль/л 26,5

ВВ, ммоль/л 52,5

ВЕ, ммоль/л +6

ТК, ммоль/л 18

Занятие № 5. Патология обмена веществ

Цель – знать причины, механизмы развития и проявления нарушений белкового, жирового и углеводного обменов

 

Задачи занятия.

Знать:

- причины, механизмы пато- и морфогенеза, клинические проявления нарушений белкового обмена и обмена аминокислот.

- причины, механизмы пато- и морфогенеза, клинические проявления нарушений жирового обмена. Виды ожирения. Нарушения транспорта липидов в крови.

- причины, механизмы пато- и морфогенеза, клинические проявления нарушений углеводного обмена. Проявления гипо- и гипергликемических состояний.

- этиологию, классификацию, механизмы пато- и морфогенеза органных поражений, клинические проявления сахарного диабета и его осложнений.

Уметь:

- определять форму нарушения обмена веществ, объяснять механизм ее развития; проводить сравнительный анализ патогенеза различных видов обменных нарушений.

Владеть

- навыком сопоставления функциональных изменений, морфологических и клинических проявлений болезней.

Методические рекомендации по самоподготовке.

 

Необходимый исходный уровень знаний: из курса нормальной физиологии и патофизиологии повторить – обмен липидов, белков и углеводов, энергетический гомеостаз и массу тела.

Контрольные вопросы.

1. Положительный и отрицательный азотистый баланс. Нарушение усвоения белков пищи; обмена аминокислот и аминокислотного состава крови; гипераминоацидемия.

2. Расстройства конечных этапов белкового обмена, синтеза мочевины. Гиперазотемия (продукционная и ретенционная).

3. Нарушения белкового состава плазмы крови: гипер-, гипо- и диспротеинемия; парапротеинемия. Конформационные изменения белков.

4. Расстройства транспортной функции белков плазмы крови. Белково-калорийная недостаточность (Квашиоркор, алиментарный маразм).

5. 5.Сравнительная гормонально-метаболическая и патологическая характеристика.

6. Нарушения обмена нуклеиновых кислот: редупликации и репарации ДНК, синтеза информационной, транспортной и рибосомальной РНК.

7. Конформационные изменения ДНК и РНК. Роль антител к нуклеиновым кислотам в патологии.

8. Нарушения обмена пуриновых и пиримидиновых оснований. Подагра: роль экзо- и эндогенных факторов, патогенез.

9. Недостаточное и избыточное поступление жира в организм.

10. Алиментарная, транспортная, ретенционная гиперлипемии. Значение нарушений транспорта липидов в крови.

11. Общее ожирение, его виды и механизмы.

12. Нарушения обмена фосфолипидов. Гиперкетонемия.

13. Гипер-, гипо- и дислипидемии.

14. Атеросклероз, его патогенез и неблагоприятные последствия.

15. Нарушения всасывания углеводов в пищеварительном тракте; процессов синтеза, депонирования и расщепления гликогена; транспорта и усвоения углеводов в клетке.

16. Гипогликемические состояния, их виды и механизмы. Расстройства физиологических функций при гипогликемии; гипогликемическая кома.

17. Гипергликемические состояния, их виды и механизмы. Патогенетическое значение гипергликемии.

18. Сахарный диабет, его виды. Этиология и патогенез инсулинзависимого (1 тип) и инсулиннезависимого (2 тип) сахарного диабета

19. Механизмы инсулинорезистентности.

20. Нарушения обмена веществ при сахарном диабете. Осложнения сахарного диабета, их механизмы.

21. Диабетические комы (кетоацидотическая, гиперосмолярная, лактацидемическая, гипогликемическая). Их патогенетические особенности.

22. Патогенез отдаленных последствий сахарного диабета.

Ситуационные задачи:

Патология углеводного обмена

 

Задача №1. Выйдя из дома, человек потерял сознание. Врач «скорой помощи» нашел в кармане книжку больного сахарным диабетом. Объективно: мышечный тонус повы-шен, кожные покровы влажные, пульс частый, напряженный. Периодически воз-никают судороги. Тонус глазных яблок повышен. Артериальное давление – 80/40 мм. рт. ст.

Какая кома развилась у больного? Какие исследования необходимы для уточнения диагноза? Какие лечебные мероприятия должны быть проведены в данном случае?

 

Задача №2. При проведении пробы с нагрузкой с нагрузкой глюкозой у обследуемо-го выявлено содержание глюкозы натощак 7,0 ммоль/л, а через 2 ч после нагрузки – 8,8 ммоль/л.

Оцените результаты пробы с нагрузкой глюкозой. Сделайте заключение о состоянии углеводного обмена у обследуемого. Каковы рекомендации врача в данном случае?

Задача №3.. Больная М., 23 лет, состоит на учете в женской консультации по поводу беременности сроком 28 недель. Жалоб не предъявляет. Плод развивается нормально. Уровень глюкозы в крови – 5,4 ммоль/л; анализ мочи: плотность – 1025, глюкоза – 100 ммоль/л.

Объясните патогенез глюкозурии.

 

Задача №4. Больная Л., 52 лет, работница кондитерской фабрики, обратилась к дер-матологу с жалобами на кожный зуд и появление гнойничков. Считает себя больной в течении 2 лет. Больная повышенного питания. Из дополнительных жалоб отмечает по-вышенную утомляемость, сухость во рту. Врач назначил местное лечение, которое оказалось неэффективным. Содержание глюкозы в крови – 8,4 ммоль/л.

К специалисту какого профиля надо направить больную на консультацию? О каком заболевании следует думать в данном случае? Какие дополнительные исследования необходимы?

 

Задача №5. Больной К., 7 лет, перенес вирусный паратит. Через 2 мес мать ребенка отметила потерю в весе у сына на 3 кг, появление ночного энуреза, быструю утомляе-мость. Объективно: ребенок пониженного питания, кожа сухая с расчесами, сахар кро-ви – 12 ммоль/л.

О каком заболевании можно думать в данном случае? Какие предположения можно высказать об этиологии имеющегося заболевания?

 

Задача №6. Больная А., 65 лет, повышенного питания. Болеет сахарным диабетом в течение 10 лет. Введением больших доз инсулина (более 200 единиц в сутки) не удает-ся добиться компенсации диабета. Часто возникают прекоматозные состояния.

Объясните возможные механизмы, повышающие потребность организма больной в больших дозах инсулина.

 

Задача №7. Известно, что нормальный уровень глюкозы крови натощак составляет 3,3-3,5 ммоль/л. Однако при лечении сахарного диабета врачи никогда не стремятся к достижению нормогликемии, а стараются диетой, физической активностью и антидиа-бетическими препаратами поддерживать содержание глюкозы в крови на уровне по-чечного порога для глюкозы.

Объясните причины такой врачебной тактики.

 

Задача №8. Ребенок Н., 12 лет, направлен на обследование. Предъявляет жалобы на отделение большого количества мочи, сильную жажду, сухость во рту, похудание. Бо-лен около месяца. За последнее время к этим симптомам присоединилось ночное не-держание мочи. Известно, что рожден крупным плодом. В родне есть случаи заболева-ния сахарным диабетом. Объективно – ребенок пониженного питания.

Наличие какой патологии можно предположить у данного больного? Какие исследования следует назначить? Каких отклонений то нормы можно ожидать?

 

Задача №9. Больная П., 30 лет, поступила в приемное отделение без сознания. В те-чении двух предшествующих дней у нее отмечалась слабость, вялость, сонливость, тошнота, рвота, сухость во рту, сильная жажда, обильное отделение мочи, одышка. При объективном обследовании выявлено: дыхание Куссмауля, выраженная гипотония глазных яблок, запах ацетона изо рта, язык сухой, обложен. Глюкоза крови – 35 ммоль/л, остаточный азот крови – 32 ммоль/л. Анализ мочи (взята с помощью катетера) – плотность 1040, сахар – 250 ммоль/л, белок – 25 г/л, ацетон, выщелоченные эритро-циты, гиалиновые, зернистые и эпителиальные цилиндры.

О каком заболевании следует думать? Объясните патогенез имеющихся клинико-лабораторных проявлений. Каковы принципы экстренной терапии следует применить к данной больной?

 

Задача №10. Больная Б., 33 года, страдает сахарным диабетом с 23 лет. Не поужинав, сделала вечером в обычной дозе инъекцию инсулина. Проснулась внезапно ночью в состоянии сильного беспокойства и страха. У больной спутанное сознание, профузное потоотделение, слабость, сердцебиение, тремор конечностей. Сахар крови – 2,8 ммоль/л.

О каком осложнении следует думать? Объясните патогенез симптомов и обоснуйте принципы экстренной терапии.

 

Нарушения белкового и липидного обмена.

 

Задача №1. Больной р., 49 лет, поступил в онкологический диспансер по поводу рака желудка. Жалуется на общую слабость, похудание, отсутствие аппетита, рвоту, понос, отеки. Объективно: больной истощен, кожа бледная, лицо пастозное, на ногах отеки. При анализе желудочного сока обнаружено отсутствие свободной соляной кислоты и большое количество лактата. Содержание белка в плазме – 40 г/л.

Объясните патогенез указанных клинико-лабораторных симптомов.

 

Задача №2. У беременной Н., 25 лет. На почве токсикоза развилась острая дистро-фия печени, которая привела к недостаточности ее функции. Больная возбуждена. Бре-дит, наблюдаются судорожные подергивания мышц. Кожа и слизистые оболочки жел-тушные. Пульс 92 в мин, артериальное давление 100/70 мм. рт. ст. В крови и моче резко увеличено содержание аминокислот и аммиака и уменьшение содержание мочевины. Специальные исследования выявили наличие в крови большого количества аминов (гистамина, тирамина, серотонина).

Какие данные указывают на нарушение межуточного обмена белков? Каковы воз-можные причины и механизмы этих расстройств? Имеются ли у больной нарушения конечного этапа белкового обмена? Обоснуйте свое заключение. Чем обусловлено воз-буждение больной?

 

Задача №3. Больной С., 46 лет, жалуется на приступообразные боли в суставах пальцев ног и рук. Боли сопровождаются повышением температуры тела. Объективно: больной гиперстенического телосложения. На хрящах ушных раковин мелкие круглые узлы (тофусы). Суставы стоп резко деформированы. При рентгенографии плюсне-фаланговых суставов в эпифизах костей у суставных поверхностей обнаружены хоро-шо очерченные бесструктурные круглые очаги. Содержание мочевой кислоты в крови – 1,9 ммоль/л.

О каком заболевании следует думать в данном случае? Объясните патогенез указан-ных симптомов? Накопление каких продуктов нарушенного обмена веществ привело к развитию артрита?

 

Задача №4. Больная Н., 38 лет, бухгалтер по профессии, жалуется на прогрессиру-ющее ожирение, одышку, сердцебиение, вялость, сонливость, головные боли, рас-стройство менструального цикла. Аппетит хороший. Употребляет много мучных и сладких блюд. Физическим трудом не занимается. Объективно: гиперстенического те-лосложения, рост – 150 см, масса тела – 105 кг. Подкожная жировая клетчатка распре-делена по всему телу относительно равномерно. Границы сердца несколько расширены. Тоны сердца ослаблены и приглушены. Пульс 90 в мин. АД 150/100 мм. рт. ст. Печень выходит из под края реберного края на 3 см. В крови обнаружено повышенное содержание жиров, липопротеидов низкой и очень низкой плотности. Основной обмен находится на нижних границах нормы.

Каков возможный патогенез ожирение у больной? Укажите факторы риска, способ-ствующие развитию ожирения у больной.

 

Задача №5. Больной М., 46 лет, научный работник, жалуется на ослабление памяти, головокружение, боли в области сердца, одышку при физической нагрузке. Считает себя больным в течение 3 лет. Физическим трудом и физкультурой не занимается. Много курит. Питается хорошо, много употребляет мяса и животных жиров, а фруктов и овощей – недостаточно. Объективно: среднего роста, гиперстеник. Выглядит значительно старше своих лет. Кожа и мышцы дряблые. Границы сердца увеличены. Тоны глухие. Пульс 86 в мин, ритмичный. АД 140/90 мм. рт. ст. На ЭКГ выявляются признаки коронарной недостаточности. При рентгеноскопии обнаружено расширение дуги аорты. В крови резко увеличено содержание холестерина и ɑ-липопротеидов. Больному назначена лечебная физкультура и диета, богатая овощами и фруктами, со сниженной калорийностью и ограничением животных жиров. Кроме того, рекомендовано ввести и суточный рацион не менее 20 г натурального растительного масла.

Каковы вероятные причины и последствия гиперхолестеринемии у данного больно-го? Почему больному рекомендовано употреблять в пищу растительное масло, овощи и фрукты?