Профилактика послеродового кровотечения — КиберПедия 

Типы сооружений для обработки осадков: Септиками называются сооружения, в которых одновременно происходят осветление сточной жидкости...

Особенности сооружения опор в сложных условиях: Сооружение ВЛ в районах с суровыми климатическими и тяжелыми геологическими условиями...

Профилактика послеродового кровотечения

2017-09-30 316
Профилактика послеродового кровотечения 0.00 из 5.00 0 оценок
Заказать работу

Профилактика послеродового кровотечения

1. Активное ведение III периода родов.

2. Катетеризация периферической вены иглой диаметром G18 в родах у пациенток с высоким риском развития кровотечения:

· анамнез последового/послеродового кровотечения,

· эпизоды антенатального кровотечения,

· крупный плод,

· многоводие, многоплодие,

· третьи и последующие роды,

· возраст старше 40 лет,

· исходные нарушения в системе гемостаза,

· миома матки, консервативная миомэктомия при кесаревом сечении.

3. Прикладывание новорожденного к груди в родильном зале.

4. Окситоцин 10 ЕД в III периоде родов (в/в медленно – в течение 1 минуты, или в/м) или в мышцу матки после извлечения новорожденного при кесаревом сечении.

5. Транексамовая кислота (транексам): 10-15 мг/кг однократно со скоростью 50 мг/мин при исходном нарушении в системе гемостаза (болезнь Виллебранда, тромбоцитопении, тромбоцитопатии, хронический ДВС-синдром, лейкозы и т.д.).

6. При проведении операции ручного отделения плаценты и выделения последа без кровотечения – 5ЕД окситоцина на 50 мл физиологического раствора или раствора Рингера внутривенно в течение 30-40 минут через инфузомат.

7. Уровень артериального давления и пульса измеряется в начале раннего послеродового периода, через 1 час и через 2 часа после родов (при переводе родильницы в послеродовое отделение). Состояние матки в раннем послеродовом периоде контролируется каждые 30 минут. Данные вносятся в историю родов.

Профилактика гипотонического кровотечения у пациенток высокого риска его развития

Карбетоцин 1 мл в/в в течение 1 минуты при кесаревом сечении до рождения последа

При влагалищных родах после рождения последа 1 мл в/м в верхнюю часть бедра

Не применять повторно!

При кесаревом сечении окситоцин в матку не вводится!

 

Показания для профилактики гипотонического кровотечения карбетоцином

 

1. Многоплодная беременность

2. Предлежание плаценты

3. Преждевременная отслойка плаценты

4. Преэклапсия/эклампсия

5. Пятая и более беременность

6. Анамнез гипотонического кровотечения в предыдущих родах, абортах

 

Этапы оказания помощи больным с послеродовым кровотечением

 

Мероприятия, выполняемые при развитии кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде в первые 30 минут

1. Определить источник кровотечения (признаки отделения плаценты, состояние матки, разрывы мягких тканей родовых путей) и объем кровопотери.

2. Измерить АД и ЧСС, ЧДД и сатурацию кислорода

Критерии артериальной гипотонии – систолическое АД менее 90 м Hg или на 40 мм Hg ниже рабочего у пациенток с артериальной гипо- или гипертонией. Критическая гипотония – систолическое АД меньше 70 мм Hg (нарушается кровоснабжение во всех органах).

3. Обеспечить венозный доступ (периферическая и/или центральная вена). Учитывая то, что катетеризация периферической и центральной вен обеспечивает сопоставимую скорость инфузии, а практическая ценность показателя центрального венозного давления низка, предпочтительна катетеризация нескольких периферических вен.

4. Начать инфузию солевого раствора, желательно сбалансированного (раствор Рингера, стерофундин, ионостерил). Растворы глюкозы не применяются. Все растворы должны быть нагреты до температуры тела.

5. Организовать согревание пациентки.

6. Обеспечить венозный доступ (периферическая и/или центральная вена).

7. Определить (подтвердить) группу крови и резус фактор.

8. Обеспечить оценку лабораторных параметров: эритроциты, тромбоциты, ПТИ (МНО), АЧТВ, уровни фибриногена и ПДФ, при возможности – лактат, тромбоэластография, кислотно-основной и газовый состав артериальной и венозной крови.

9. Обеспечить почасовую оценку темпов диуреза.

 

Действия при послеродовом гипотоническом кровотечении

(Проведены стандартные профилактические мероприятия – введены утеротоники, выполнен наружный массаж матки)

Этап

Кровотечение, превышающее предельно допустимую кровопотерю (0,5% от веса тела или более 500 мл) (геморрагический шок 1 ст)
Пульс до 100 в минуту, систолическое АД – норма, ЧДД 20 в минуту.

 

1. Пригласить анестезиологическую бригаду.

2. Выполнить ручное обследование полости, при котором внимательно оценивается целостность всех стенок матки и наружно-внутренний массаж матки через передний влагалищный свод (Приложение 1)

При несоответствии объема диагностированной кровопотери и степени снижения гемодинамических (пульс, артериальное давление) и гематологических (эритроциты, гемоглобин, гематокрит) показателей показано проведение ультразвукового исследования брюшной полости на предмет выявления свободной крови или гематом.

Этап

Кровопотеря превышает допустимую более чем в 2 раза, но менее чем в 3 раза (максимально от 1000 до 1500 мл) (геморрагический шок 2 ст.) Пульс больше 100 в минуту, систолическое АД – 80-100 мм Hg, ЧДД до 30 в минуту.

Несмотря на проводимые на 1 этапе мероприятия нет адекватного сокращения матки и кровотечение продолжается

При родах в стационаре 1 группы, а также родах в ГУЗ ЯО «Ростовская ЦРБ», ГУЗ ЯО «Переславская ЦРБ», ГУЗ ЯО «Тутаевская ЦРБ» и ГУЗ ЯО «Угличская ЦРБ» на данном этапе немедленно вызывается на себя акушерско-анестезиологическая бригада Территориального центра медицины катастроф.

1. Продолжить введение утеротоников:

А) Карбетоцин 1,0 в/в (если не вводился ранее)

В случае отсутствия эффекта от карбетоцина или при невозможности его применения утеротоники вводятся по следующей схеме:

Б) к вводимым со скоростью 25 мл/час 20 ЕД окситоцина добавляется 1 мл мелилэргобревина (при отсутствии противопоказаний). Данная комбинация разводится до 50 мл физиологическим раствором или раствором Рингера и вводится со скоростью 25 мл/час (0,42 мл/мин или 0,17 ЕД/мин)

При наличии противопоказаний к метилэргобревину: продолжается введение поддерживающей дозы окситоцина 20 ЕД на 50 мл физиологического раствора или раствора Рингера, но скорость увеличивается до 38 мл/час (0,63 мл/мин или 0,25 ЕД/мин). Длительность введения утеротоников с указанной скоростью производится до достижения эффекта. В последующем скорость введения снижается в 2 раза. Суточная доза окситоцина составляет до 40-50 ЕД.

2. Параллельно начать введение гемостатических препаратов: транексамовая кислота (транексам): 10-15 мг/кг со скоростью 50 мг/мин каждые 8 часов или инфузия 1-5 мг/кг в час до остановки кровотечения. Введение препарата при остановленном кровотечении не показано.

3. Параллельно при продолжающемся кровотечении или признаках коагулопатии произвеститрансфузию свежезамороженной плазмы 15-20 мг/кг (в дозе не менее 800-1000 мл). Введение свежезамороженной плазмы при остановленном кровотечении не показано.

4. Качество и объем инфузионной терапии определяется совместно с анестезиологом-реаниматологом (приложение 2). При любом сомнении в достаточности объема инфузии, его следует увеличить. Для поддержания целевых цифр артериального давления (систолическое 90±10 мм Hg) целесообразно раннее назначение вазопрессоров (препарат выбора – норадреналин).

5. Провести оценку лабораторных параметров: эритроциты, тромбоциты, ПТИ (МНО), АЧТВ, уровни фибриногена и ПДФ, при возможности – лактат, тромбоэластография, кислотно-основной и газовый состав артериальной и венозной крови.

 

При продолжающемся кровотечении, не превышающем объем 3-х предельно допустимых кровопотерь, неэффективности предыдущих мероприятий, параллельно с развертыванием операционной, использовать внутриматочный гемостатический баллон. На этапе разворачивания операционной возможно применение мануальной компрессии матки через передний влагалищный свод и компрессию брюшной аорты (приложение 3)

При остановленном кровотечении пациентка наблюдается в течение 2-часов акушером-гинекологом в родильном зале или развернутой операционной и в последующем переводится под наблюдение в палату (отделение) интенсивной терапии.

При несоответствии объема диагностированной кровопотери степени снижения гемодинамических (пульс, артериальное давление) и гематологических (эритроциты, гемоглобин, гематокрит) показателей показано проведение ультразвукового исследования брюшной полости на предмет выявления свободной крови или гематом.

Этап

При послеродовом гипотоническом кровотечении и объеме кровопотери более чем в 3 раза выше допустимой или более 1500 мл, кровотечение продолжается (геморрагический шок 3 и 4 степени) Пульс более 120 в минуту, систолическое АД ниже 80 мм Hg, ЧДД 30-40 в минут)

 

При родах в стационарах 2 группы гг. Ярославля и Рыбинска немедленно вызывается на себя акушерско-анестезиологическая бригада Территориального центра медицины катастроф. Ставятся в известность главные акушер-гинеколог и анестезиолог департамента здравоохранения и фармации Ярославской области.

1. Лапаротомия;

2. Лигирование сосудистых пучков маточной артерии с 2-х сторон (техника наложения приведена в приложении 4);

3. Наложение компрессионных швов на матку (приложение 4);

4. Компрессия брюшной аорты (при отсутствии возможности выполнить деваскуляризацию, гистерэктомию и продолжающемся кровотечении);

5. Перевязка внутренней подвздошной артерии (при наличии возможности);

6. Гистерэктомия (надвлагалищная ампутация или экстирпация матки)

7. Реализация «протокола массивной трансфузии»: обязательная (в том числе без лабораторного подтверждения) трансфузия свежезамороженной плазмы, тромбоцитов (при возможности), введение факторов свертывания (рекомбинантный активированный фактор VII) и/или их концентратов (факторы свертывания крови II, VII, IX, X в комбинации).

 

Решение о проведении мероприятий, указанных в п.2 и п.3 принимается операционной бригадой в зависимости от степени тяжести кровопотери и выраженности гиповолемического шока, а также в зависимости от возраста и паритета родильницы.

Выполнение лапаротомии производится при кровопотере, превышающей допустимую в 3 раза до прибытия акушерско-анестезиологической бригады Территориального центра медицины катастроф, осуществляются п.п.1-4

Приложение 1. Наружно-внутренний массаж матки через передний влагалищный свод

 

 

 

 

 

 

Приложение 2. Инфузионно-трансфузионная терапия при акушерском кровотечении

 

Кровопотеря (мл) До 1000 1000-1500 1500-2100 2100 и более
Кровопотеря % ОЦК До 15 15-25 25-35 35 и более
Кровопотеря % от массы тела До 1,5 1,5-2,5 2,5-3,5 3,5 и более
Кристаллоиды (мл) 200% объема кровопотери      
Коллоиды (мл)   500-1000 1000-1500 1500 мл за 24 часа
Свежезамороженная плазма (мл/кг)     20-30 20-30
АЧТВ и МНО увеличены в 1,5 раза и более, фибриноген менее 1 г/л, продолжающееся кровотечение
Эритроциты (мл)     При HB<70 г/л, при кровопотере 100% ОЦК в течение 24 часов, или 50% ОЦК в течение 3 часов, или 25% ОЦК одномоментно
Тромбоциты При уровне тромбоцитов менее 50×109 в л и клинических признаках кровотечения 1 доза на 10 кг массы тела или 1-2 дозы тромбоконцентрата
Криопреципитат При снижении фибриногена ниже 1 г/л 1 доза на 10 кг массы тела
Транексамовая кислота 10-15 мг/кг каждые 8 часов или инфузия 1-5 мг/кг в час до остановки кровотечения
Активированный VII фактор свертывания 90 мг/кг Условия эффективности: тромбоциты более 50×109 в л; фибриноген более 0,5 г/л; рН более 7,2
Протромплекс 600 (Протромбиновый комплекс (ПТК)) При остром кровотечении 50 МЕ/кг Только при дефиците факторов ПТК

 

Приложение 3. Компрессия брюшной аорты

 

 

 

Приложение 4

 

 

Приложение 5. Причины послеродовых кровотечений

 

  Этиологический фактор Клинические проявления
Тонус – нарушение сократительной способности матки Перерастяжение матки многоводие многоплодие крупный плод
«Истощение» сократительной способности миометрия Быстрые роды Затяжные роды Высокий паритет (более 5 родов)
Инфекция Хориоамнионит Лихорадка в родах Хроническая бактериально-вирусная инфекция
Анатомические (функциональные) особенности матки Пороки развития матки Миома матки Предлежание плаценты Оперированная матка
Ткань – сохранение продуктов плацентации в матке   Задержка частей последа   Нарушение целостности плаценты после родов Последствия операций на матке
Оставшийся сгусток Гипотония/атония матки
    Травма – травма мягких тканей родовых путей Разрывы шейки матки, влагалища и промежности Стремительные роды, оперативные роды
Растяжение, размозжение матки при кесаревом сечении Неправильные положения плода, глубокое вставление предлежащей части
Разрыв матки Предыдущие операции на матке
Выворот матки Многорожавшие
  Тромбин – нарушение коагуляции Существовавшие ранее заболевания: гемофилия ингибиторная болезнь Виллебранда Врожденная коагулопатия, патология печени
Приобретенные коагулопатии: Идеопатическая тромбоцитопеническая пурпура Гестационная тромбоцитопения Тромбоцитопения при тяжелой преэклампсии ДВС синдром: отслойка плаценты, мертвый плод, эмболия амниотической жидкостью, HELLP-синдром Подкожные гематомы, Задержка развития плода, лихорадка, лейкоцитоз, дородовое кровотечение, шок
Применение антикоагулянтов Отсутствие образования сгустка

 

Профилактика послеродового кровотечения

1. Активное ведение III периода родов.

2. Катетеризация периферической вены иглой диаметром G18 в родах у пациенток с высоким риском развития кровотечения:

· анамнез последового/послеродового кровотечения,

· эпизоды антенатального кровотечения,

· крупный плод,

· многоводие, многоплодие,

· третьи и последующие роды,

· возраст старше 40 лет,

· исходные нарушения в системе гемостаза,

· миома матки, консервативная миомэктомия при кесаревом сечении.

3. Прикладывание новорожденного к груди в родильном зале.

4. Окситоцин 10 ЕД в III периоде родов (в/в медленно – в течение 1 минуты, или в/м) или в мышцу матки после извлечения новорожденного при кесаревом сечении.

5. Транексамовая кислота (транексам): 10-15 мг/кг однократно со скоростью 50 мг/мин при исходном нарушении в системе гемостаза (болезнь Виллебранда, тромбоцитопении, тромбоцитопатии, хронический ДВС-синдром, лейкозы и т.д.).

6. При проведении операции ручного отделения плаценты и выделения последа без кровотечения – 5ЕД окситоцина на 50 мл физиологического раствора или раствора Рингера внутривенно в течение 30-40 минут через инфузомат.

7. Уровень артериального давления и пульса измеряется в начале раннего послеродового периода, через 1 час и через 2 часа после родов (при переводе родильницы в послеродовое отделение). Состояние матки в раннем послеродовом периоде контролируется каждые 30 минут. Данные вносятся в историю родов.


Поделиться с друзьями:

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций...

Типы сооружений для обработки осадков: Септиками называются сооружения, в которых одновременно происходят осветление сточной жидкости...

Археология об основании Рима: Новые раскопки проясняют и такой острый дискуссионный вопрос, как дата самого возникновения Рима...

Своеобразие русской архитектуры: Основной материал – дерево – быстрота постройки, но недолговечность и необходимость деления...



© cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!

0.01 с.