Исследование системы органов дыхания

Паспортная часть

Ф.И.О.: Антонова О.Н

Дата рождения, возраст: 16.03.1962 (55 лет)

Адрес, место жительства: г.Семей, ул.Глинки д.65, кв.18

Место работы: не работает, инвалид II группы.

Дата поступления: 12.09.2017г.

Дата выписки: 16.09.2017г.

 

Жалобы: на сухость во рту, боли и онемение в н/конечностях, снижение зрения, головокружение.

Anamnesis morbi: Болеет сахарным диабетом 2 типа в течение 10 лет. Состоит на диспансерном учете у эндокринолога по месту жительства. Гликемия 25,0- 27,0 ммоль/л. Течение диабета декомпенсированное, отмечается прогрессирование поздних сосудистых осложнений в виде ангиопатии, полинейропатии нижних конечностей, ретинопатии. С 2011 года на инсулинотерапии- инс. Апидра по 8 ЕД х3 раза в день, инс. Лантус 20 ЕД в 22.00 п/к. В 2016 году терапия т. Глюконил 850мг 1т х 3раза, виктоза 1,8мг п/к, левемир 22 ЕД. Неоднократно в условиях ННМЦ проведена трансплантация фетальныx островковых клеток (09.10.15г, 31.03.2016г, 23.09.16г, 30.03.17г) с положительным эффектом в виде снижения гликемии. Госпитализирована в ННМЦ для коррекции лечения и решении вопроса о повторной трансплантации фетальных островковых клеток.

 

Anamnesis vitae: Росла и развивалась соответственно возрасту и полу. Материально- бытовые условия удовлетворительные. Семейное положение вдова, имеет сына. Туберкулёз, вирусный гепатит, венерические заболевания, болезнь Боткина- отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Гемотрансфузионный анамнез- ранее гемотрансфузии не было. Вредные привычки отрицает. Операции, хронические заболевания- ИБС. Двухстороннее поражение коронарного русла. СН ФК 4. Стентирование коронарной артерии (2011,2014гг). Денервация почечной артерии(17.10.2014г.). Стентирование артерии левой нижней конечности (17.10.14г, 15.06.2015г.). Стентирование артерии правой нижней конечности (09.10.2015г., 14.10.2015г.). Дважды операция лазеркоагуляции сетчатки (пр- в 2009г, лев-2012.). Холецистэктомия в 2006г. Удаление кисты яичника в 1985 году.

Объективный статус:

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Рост 162см, вес 74 кг. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не пальпируются, периферические вены не изменены. Отеков нет. Костно- суставная система без видимой деформации.

Температура тела – 36.7 С,

АД 170/110, ЧСС- 80уд/мин, ЧДД- 18.

Исследование системы органов дыхания

Осмотр. Нос: Форма носа не изменена. Дыхание через нос свободное. Деформации мягких тканей, покраснения и изъязвления у наружного края ноздрей, герпитической сыпи нет. Состояние слизистой носа удовлетворительное.

Гортань: Деформации и отечность в области гортани отсутствуют. Голос громкий, чистый.

Грудная клетка: Форма грудной клетки эмфизематозная. Умеренное увеличение поперечного и особенного переднезаднего размера грудной клетки, более горизонтальное направления ребер и увеличение межрёберных промежутков, снижение эластичности грудной клетке, плотное прилегание лопаток к грудной клетке. Грудная клетка симметричная.

Дыхание: тип дыхания смешанный. Дыхательные движения симметричны. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Дыхание ритмичное.

Пальпация. При пальпации болезненные участки не выявлены. Снижение эластичности грудной клетке. Голосовое дрожание симметричное, двустороннее ослабление.

Перкуссия легких:

Сравнительная перкуссия: На симметричных участках грудной клетки отмечается перкуторно коробочный звук.

Топографическая перкуссия:

Верхняя граница легких: справа слева

высота стояния верхушек спереди 4 см 4 см

высота стояния верхушек сзади 6 см 6 см

Ширина полей Кренига 5 см 5 см

Нижняя граница легких:

по окологрудинной линии 7 межреберье не определяется

по срединно-ключичной линии 7 ребро не определяется

по передней подмышечной линии 8 ребро 8 ребро

по средней подмышечной линии 9 ребро 9 ребро

по задней подмышечной линии 10 ребро 10 ребро

по лопаточной линии 11 ребро 11 ребро

по околопозвоночной линии остистый отросток остистый отросток

11 грудного позвонка 11 грудного позвонка

Аускультация. На симметричных участках грудной клетки выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. В лёгких выслушиваются сухие разнотональные сухие хрипы по всем легочным полям. Бронхофония над симметричными участками грудной клетки ослаблена с обеих сторон.

Предварительный диагноз

На основании наличия:

1. Инсипидарного синдрома- сухость во рту, полидипсия, полиурия, гипергликемия, глюкозурия.

2. Обменно- дистрофического синдрома- чувство онемения и боли в нижних конечностях, общая слабость.

Из анамнеза заболевания: Болеет сахарным диабетом 2 типа в течение 10 лет. Состоит на диспансерном учете у эндокринолога по месту жительства. Гликемия 25,0- 27,0 ммоль/л. Течение диабета декомпенсированное, отмечается прогрессирование поздних сосудистых осложнений в виде ангиопатии, полинейропатии нижних конечностей, ретинопатии. С 2011 года на инсулинотерапии- инс. Апидра по 8 ЕД х3 раза в день, инс. Лантус 20 ЕД в 22.00 п/к. В 2016 году терапия т. Глюконил 850мг 1т х 3раза, виктоза 1,8мг п/к, левемир 22 ЕД. Неоднократно в условиях ННМЦ проведена трансплантация фетальныx островковых клеток (09.10.15г, 31.03.2016г, 23.09.16г, 30.03.17г) с положительным эффектом в виде снижения гликемии. Госпитализирована в ННМЦ для коррекции лечения и решении вопроса о повторной трансплантации фетальных островковых клеток.

Анамнеза жизни: Туберкулёз, вирусный гепатит, венерические заболевания, болезнь Боткина- отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Гемотрансфузионный анамнез- ранее гемотрансфузии не было. Вредные привычки отрицает. Наследственность- мама болела Сахарным диабетом 2 типа.

Объективного статуса: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Рост 162см, вес 74 кг, ИМТ-28,2. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не пальпируются, периферические вены не изменены. Отеков нет. Костно- суставная система без видимой деформации.

Температура тела – 36.7 С,

АД 170/110, ЧСС- 80уд/мин, ЧДД- 18.

 

Можно выставить предварительный диагноз:

Основное заболевание: Сахарный диабет 2 тип, тяжелой степени декомпенсации. Трансплантация фетальных островковых клеток (09.10.15г, 31.03.16г., 23.09.16г., 30.03.17г.).

Осложнение: Диабетическая ангиопатия сосудов нижних конечностей. Диабетическая дистальная симметричная полинейропатия. Диабето-гипертонический ангиосклероз. Диабетическая ретинопатия пролиферативная стадия. Состояние после ЛКС. Постромботическая ретинопатия. Отечная макулопатия. Миопия высокой степени.

Сопутствующий диагноз: ИБС. Двухстороннее поражение коронарного русла. Состояние после стентирования коронарных сосудов (2011г., 2014г.). Денервация почечной артерии 17.10.2014г., КАГ 03.06.2016г- стентирование). Атеросклероз аорты и артерии н/конечностей. Стентирование артериий левой нижней конечностей (17.10.2014г., 15.06.2015г.). Стентирование артерий правой нижней конечностей (09.10.14г., 14.10.15г.).

Желудочковая экстрасистолия III класс по Лауну, Артериальная гипертензия 3ст. риск 4. Хронический гастрит, ремиссия. ХОБЛ, бронхотический вариант. ДН II. Эмфизема легких.

 

 

План обследования:

ОАК

ОАМ

Биохимический анализ крови (липиды, общ.белок, мочевина, кретинин, глюкоза, АЛТ, АСТ, триглицериды, пр. билирубин,холестерин)

Кровь на RW,ВИЧ

Коагулограмма (ПВ-МНО, фибриноген, АЧТВ, ТВ, РФМК)

ЭКГ

УЗИ ОПБ

Консультация физиотерапевта, офтальмолога.

 

Результаты лабораторно- инструментальных исследований:

 

ОАК от ( 04.09.2017г ):

Показатели	Результат	Норма	Единицы измерения
Гемоглобин		130-160	г/л
Лейкоциты	9,6	4-9	х10^9/л
Эритроциты	4,52	4.0-5.0	10^12/л
Тромбоциты		180-320	х109/л
Па Палочкоядерные Н нейтрофилы		1-6	%
Сегментоядерные нейтрофилы		47-72	%
Эозинофилы		0.5-5	%
Лимфоциты		19-37	%
Моноциты		3-11	%
СОЭ		3-10	Мм
Гематокрит		36-42	%
Цветной показатель	1,0	0,85-1,05

 

ОАМ от (04.09.2017г):

Кол-во 150,0 мл, цвет желтый, прозрачная, удельный вес 1018, реакция кислая, белок, сахар - отсутствует, плоский эпителий –2-3 в поле зрения, лейкоциты– 1-2 в поле зрения.

 

БАК от ( 12.09.2017г ): АЛТ-0,025 мккат/л (0.00-0.68), Билирубин прямой 1,82 мккат/л (0.00-5.10), Общий холестерин 7,83 ммоль/л (3.10-5.20), Общий белок 76,33 г/л (64.00-83.00), Триглицериды 2,97 ммоль/л (0.68-2.30), Кальций ионизированный 1,42 ммоль/л (1.12-1.32), Натрий 142,00 ммоль/л (135.00-145.00), Калий 5,70 ммоль/л (3.5-5.1), АСТ 0,24 мккат/л (0.00-0.67), Билирубин общий 3,04 мкмоль/л (0.00-22.20), Креатинин 94,71 мкмоль/л (62.00-106.00), Мочевина 9,35 ммоль/л (2.30-8.30).

Кал на я/гл от (04.09.2017г)- не обнаружено

 

 

ЭКГ от ( 13.09.2017г ): Ритм синусовый, правильный, ЧСС 75 уд. в мин. ЭОС расположена нормально.

 

Рентгенография органов грудной клетки от ( 29.12.2016г ): без патологических изменений

 

УЗИ ОБП от ( 13.09.2017г ):

Заключение: Диффузные изменения паренхимы печени, поджелудочной железы. Состояние после холецистэктомии.

 

Дифференциальный диагноз

Сахарный диабет 2 типа дифференцируется от диабета 1 типа и несахарного диабета:

В отличие от диабета 2 типа диабет 1 типа обусловлен снижением образования инсулина В-кл поджелудочной железы вследствие аутоиммунного процесса вирусной или генетической этиологии. Заболевание этим типом диабета происходит обычно до 30 лет. Этот тип диабета характеризуется острым началом, лабильным течением, резко выраженной клиникой, склонностью к кетоацидозу, снижению массы тела, микроангиопатиями, восприимчивостью к лечению инсулином.

Несахарный диабет обусловлен абсолютной или относительной недостаточностью вазопрессина и характеризуется полидипсией и полиурией мочой с низкой относительной плотностью. Помимо этого диагноз основывается на отсутствии повышения относительной плотности мочи при пробе с сухоядением, высокой осмолярности плазмы, положительной питуитриновой пробой и низком содержанием при центральной форме заболевания АДГ в плазме.

 

План лечения

1. Режим II

2. Диета 9

3. Инс.Апидра по 6-8 ЕД х 3 раза п/к за 30 мин до еды.

4. ИНс.Лантус 20 ЕД в 20.00 п/к.

5. Р.Пентоксифиллин 5,0+р.натрия хлорида 0,9%-500,0 в/в кап.

6. Р.Вит + р.Натрия хлорид 0,9%- 10,0 в/в стр.

7. Трансплантация фетальных островковых клеток.

 

 

Дневники

14.09.17 09.30

Жалобы на боли и жжение в области стоп с обеих сторон, повышение, головокружения, повышения уровня гликемии. Сухость кожных покровов.

Общее состояние средней степени тяжести, обусловленное инсипидарным и астеновегетативным синдромами. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледной окраски, чистые. Отеков нет. Температура тела 36,0С. Над легкими аускультативно снижение везикулярного дыхания, сухие хрипы, ЧДД 18 в минуту. При аускультации сердца: тоны приглушены, ритмичны шумов нет, ЧСС 86уд/мин. АД 170/110мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул регулярный, диурез учащён. Гликемия 7,3 моль/л. Проводится плановая терапия.

 

15.09.17 09.00

В динамике общее состояние пациентки средней степени тяжести. Жалобы на онемение и боли в нижних конечностях, головокружения.

Объективно: кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледной окраски, чистые. Отеков нет. Температура тела 36,6С. Над легкими аускультативно снижение везикулярного дыхания, сухие хрипы, ЧДД 16 в минуту. При аускультации сердца: тоны приглушены, ритмичны шумов нет, ЧСС 75уд/мин. АД 120/90мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул не нарушен. Диурез в норме.

Рекомендуется продолжать плановую терапию.

 

Паспортная часть

Ф.И.О.: Антонова О.Н

Дата рождения, возраст: 16.03.1962 (55 лет)

Адрес, место жительства: г.Семей, ул.Глинки д.65, кв.18

Место работы: не работает, инвалид II группы.

Дата поступления: 12.09.2017г.

Дата выписки: 16.09.2017г.

 

Жалобы: на сухость во рту, боли и онемение в н/конечностях, снижение зрения, головокружение.

Anamnesis morbi: Болеет сахарным диабетом 2 типа в течение 10 лет. Состоит на диспансерном учете у эндокринолога по месту жительства. Гликемия 25,0- 27,0 ммоль/л. Течение диабета декомпенсированное, отмечается прогрессирование поздних сосудистых осложнений в виде ангиопатии, полинейропатии нижних конечностей, ретинопатии. С 2011 года на инсулинотерапии- инс. Апидра по 8 ЕД х3 раза в день, инс. Лантус 20 ЕД в 22.00 п/к. В 2016 году терапия т. Глюконил 850мг 1т х 3раза, виктоза 1,8мг п/к, левемир 22 ЕД. Неоднократно в условиях ННМЦ проведена трансплантация фетальныx островковых клеток (09.10.15г, 31.03.2016г, 23.09.16г, 30.03.17г) с положительным эффектом в виде снижения гликемии. Госпитализирована в ННМЦ для коррекции лечения и решении вопроса о повторной трансплантации фетальных островковых клеток.

 

Anamnesis vitae: Росла и развивалась соответственно возрасту и полу. Материально- бытовые условия удовлетворительные. Семейное положение вдова, имеет сына. Туберкулёз, вирусный гепатит, венерические заболевания, болезнь Боткина- отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Гемотрансфузионный анамнез- ранее гемотрансфузии не было. Вредные привычки отрицает. Операции, хронические заболевания- ИБС. Двухстороннее поражение коронарного русла. СН ФК 4. Стентирование коронарной артерии (2011,2014гг). Денервация почечной артерии(17.10.2014г.). Стентирование артерии левой нижней конечности (17.10.14г, 15.06.2015г.). Стентирование артерии правой нижней конечности (09.10.2015г., 14.10.2015г.). Дважды операция лазеркоагуляции сетчатки (пр- в 2009г, лев-2012.). Холецистэктомия в 2006г. Удаление кисты яичника в 1985 году.

Объективный статус:

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Рост 162см, вес 74 кг. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не пальпируются, периферические вены не изменены. Отеков нет. Костно- суставная система без видимой деформации.

Температура тела – 36.7 С,

АД 170/110, ЧСС- 80уд/мин, ЧДД- 18.

Исследование системы органов дыхания

Осмотр. Нос: Форма носа не изменена. Дыхание через нос свободное. Деформации мягких тканей, покраснения и изъязвления у наружного края ноздрей, герпитической сыпи нет. Состояние слизистой носа удовлетворительное.

Гортань: Деформации и отечность в области гортани отсутствуют. Голос громкий, чистый.

Грудная клетка: Форма грудной клетки эмфизематозная. Умеренное увеличение поперечного и особенного переднезаднего размера грудной клетки, более горизонтальное направления ребер и увеличение межрёберных промежутков, снижение эластичности грудной клетке, плотное прилегание лопаток к грудной клетке. Грудная клетка симметричная.

Дыхание: тип дыхания смешанный. Дыхательные движения симметричны. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Дыхание ритмичное.

Пальпация. При пальпации болезненные участки не выявлены. Снижение эластичности грудной клетке. Голосовое дрожание симметричное, двустороннее ослабление.

Перкуссия легких:

Сравнительная перкуссия: На симметричных участках грудной клетки отмечается перкуторно коробочный звук.

Топографическая перкуссия:

Верхняя граница легких: справа слева

высота стояния верхушек спереди 4 см 4 см

высота стояния верхушек сзади 6 см 6 см

Ширина полей Кренига 5 см 5 см

Нижняя граница легких:

по окологрудинной линии 7 межреберье не определяется

по срединно-ключичной линии 7 ребро не определяется

по передней подмышечной линии 8 ребро 8 ребро

по средней подмышечной линии 9 ребро 9 ребро

по задней подмышечной линии 10 ребро 10 ребро

по лопаточной линии 11 ребро 11 ребро

по околопозвоночной линии остистый отросток остистый отросток

11 грудного позвонка 11 грудного позвонка

Аускультация. На симметричных участках грудной клетки выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. В лёгких выслушиваются сухие разнотональные сухие хрипы по всем легочным полям. Бронхофония над симметричными участками грудной клетки ослаблена с обеих сторон.