Санитарно-гигиеническая характеристика выполняемой работы

История болезни

Ф.И.О. пациента: Юниченко Мария Владимировна

Основной диагноз: ИБС. Прогрессивная стенокардия напряжения от 12.09. Фибрилляция предсердий, перманентная форма НIIA

Осложнения основного: Артериальная гипертензия II ст, риск 4.

Сопутствующие заболевания: нет.

 

 

Куратор: студент 5 курса 1 группы

лечебного факультета

Пушкин Игорь Игоревич

Время курации: с 13.09.17 по 15.09.17

 

Витебск, 2017 год

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Ф.И.О. пациента: Юниченко Мария Владимировна
2. Пол: Женский
3. Возраст: 10.10.1944 г.
4. Постоянное место жительства: г. Витебск, ул. Черняховского 20-4-3.
5. Место работы, профессия: пенсионерка, мастер на «Монолите».
6. Госпитализирован в стационар в плановом по скорой помощи.

7. Дата поступления: 13.09.2017 г.

8. Диагноз направившей организации: ОКС.

9. Диагноз при поступлении: ИБС. Фибрилляция предсердий, перманентная форма НIIА.

10. Диагноз заключительный клинический: Основной диагноз: ИБС. Прогрессивная стенокардия напряжения от 12.09. Фибрилляция предсердий, перманентная форма НIIA

Осложнения основного: Артериальная гипертензия II ст, риск 4.

11. Сопутствующие заболевания: нет.

 

 

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ

Стаж работы 33 года, работала мастером на предприятии «Монолит».

Вредные факторы производства: барий, стронций, изокерамика, титан.

САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВЫПОЛНЯЕМОЙ РАБОТЫ

На предприятии «Монолит» работала мастером, руковоила людьми.

Вредные факторы производства: барий, стронций, изокерамика, титан, тежолый физический труд.

Микроклимат: высокие температуры в цехах.

Высокая физическая и динамическая нагрузка.

Рабочая поза и перемещение в пространстве: стоя.

Индивидуальные меры защиты: рабочий халат, перчатки, очки, респираторы.

 

ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА

При поступлении пациентка предъявляет жалобы на одышку, сердцебиение, сжимающие постоянные боли в грудной клетке в области сердца, без иррадиации, высокие цифры артериального давления, отеки ног.

Жалобы на боль в голеностопном суставе сломанной ноги слева.
Пациентка слепа.

 

ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Пациентка считаетсебя больной когда 3 года назад у нее появились боли сжимающего характера в грудной клетке в области сердца, одышка, сердцебиение. После чего по скорой помощи доставлена во 2 Городскую больницу где ей была выставлен диагноз мерцательная аритмия. За последние 3 года пациентка чувствовала периодические боли в грудной клетке, отмечались повышенные цифры артериального давления. Со слов пациентки она принимала антиаритмические, антигипертензивные средства, конкретных названий она затрудняется вспомнить. Вечером 13.09.2017 г. почувствовала постоянно нарастающую сжимающую боль в грудной клетке в области сердца без иррадиации, лекарств не принимала.

Несколько часов пациентка терпела, после чего вызвала скорую помощь. После прибытия скорой помощи пациентке сняли ЭКГ и с диагнозом ОКС она была доставлена в ВОКБ в кардиологическое отделение.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Пациентка родилась 10.10.1944 года. Росла и развивалась согласно возрасту, от сверстников в физическом и умственном развитии не отставала. Образование средние, работала мастером на «Монолите». Была замужем, имеет двух детей.

Социально-бытовые условия удовлетворительные. В настоящее время проживает одина.

Питание регулярное, разнообразное, калорийное.

Перенесенные заболевания: 4 года назад была выставлена стенокардия, перенесла инфаркт. 11 лет назад был выставлен сахарный диабет II типа, произошла отслойка сетчатки, отказал зрительный нерв, после чего пациентка полностью ослепла. Неделю назад у пациентки произошел закрытый перелом в голеностопном суставе слева.

Контакт с инфекционными больными отрицает.

Вредных привычек нет.

Аллергический и гемотрансфузионный анамнез не отегощен.

Семейный анамнез и наследственность: имеет двух здоровых детей. Наследственные заболевания отрицает.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА

Общий осмотр

Общее состояние средней тяжести.

Сознание оглушенное. Положение пассивное.

Телосложение астеническое.

Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета. Тургор сохранен. Наличие очаговых пигментаций, высыпаний, кровоизлияний, шелушений, рубцов не выявлено.

Оволосение по женскому типу. Подкожно жировая клетчатка умеренно развита.

Отёки присутствуют на ногах.

Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Миндалины зева без видимой патологии.

Костно-мышечная система:

Мышцы развиты хорошо, тонус нормальный, болезненность при пальпации отсутствует. Судорог нет. Кости правильной формы, деформаций нет, болезненности костей при ощупывании и поколачивании не наблюдается.

Связки и сухожилия безболезненны.

Конфигурация левого голеностопного сустава изменена, наблюдается перелом сустава, активные и пассивные движения в левом суставе изменены, не в полном объеме, наблюдаются боли в суставе. Изменений в других суставах не выявлено.

 

Система органов дыхания

Нос: слизистая полости носа бледно-розового цвета, отделяемого нет. Характер дыхания носом, свобоное.

Гортань: голос приглушен, охриплости нет.

Форма грудной клетки правильная, тип – астенический. Над- и подключичные ямки отчетливо выражены, западений нет. Межреберные промежутки широкие. Надчревный угол около 90 градусов, лопатки отстают от спины. Ассиметричные выпячивания и западения грудной клетки отсутствуют.

Обе половины грудной клетки равномерно учувствуют в акте дыхания. Тип дыхания грудной. Дыхание ритмичное, глубокое с частотой 18 в минуту. Патологического типа дыхания не обнаружено.

Одышка отсутствует. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка эластична, болезненность при пальпации отсутствует. Ширина межреберных промежутков нормальная (1 см).

Шум трения плевры, шум плеска жидкости в плевральной полости, хруст не определяется.

Голосовое дрожание на симметричных участках не определяется.

Перкуссия грудной клетки: При сравнительной перкуссии определяется ясный легочной звук на симметричных участках грудной клетки.

Топографическая перкуссия:

Топографическая линия	Справа	Слева
Высота стояния верхушек легкого спереди	На 3 см над ключицей с обеих сторон
Высота стояния верхушек легкого сзади	На уровне 7-го шейного позвонка
Ширина полей Кренига	7 см	5 см
Нижняя граница легкого
По окологрудинной линии	5 межреберье
По среднеключичной линии	6 ребро
По передней подмышечной линни	7 ребро	7 ребро
По средней подмышечной линии	8 ребро	8 ребро
По задней подмышечной линии	9 ребро	9 ребро
По лопаточной линии	10 ребро	10 ребро
По околопозвоночной линии	На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка
Активная подвижность нижнего края легкого
По среднеключичной линии	5 см
По средней подмышечной линии	6 см	6 см
По лопаточной линии	5 см	5 см

Аускультация легких: на симметричных участках дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевы) не определяются.

Бронхофония: на симметричных участках легких усиление бронхофонии не выявлено.

Сердечно-сусудистая система:

Выпячивание грудной клетки в области сердца не выявлено. Сердечный толчок не пальпируется. Надчревная пульсация и пульсация сосудов шеи и других зон отсутствует.

Пальпация: верхушечный толчок локализован в 5-ом межреберье на 1.5 см к внутри от левой среднеключичной линии, площадью 2 кв.см, высокий, умеренно резистентный. Симптом кошачьего мурлыканья не определяется.

При пальпации лучевых артерий пульс одинаковый на обеих руках, синхронный, ритмичный, 100 ударов в минуту, умеренного напряжения, наполнения и величины. Стенка лучевой артерии эластична, однородная. Дефицита пульса нет.

Перкуссия сердца и сосудистого пучка:

Границы относительной тупости сердца:

правая: 4 межреберье, на 2 см кнаружи от правого края грудины.

левая: 5-е межреберье на 3 см к наружи от среднеключичной линии.

верхняя – верхний край третьего ребра по левой парастернальной линии.

Контуры сердца:

Правый контур прохоит справа от грудины и ттходит от передней срелинной линии в 1,2, 3 межреберье, и в 4 межреберье на 4 см.

Левый контур проходит слева от грудины и отстоит от передней слединной линии в 1 и 2 межреберьях на 3 см, в 3 межреберье на 4 см, в 4 межреберье на 6 см и в 5 межреберье на 8 см.

Конфигурация сердца нормальная.

Размеры поперечника относительной тупости сердца составляет: правый – 3 см, левый- 11 см. Ширина сосудистого пучка во 2-ом межреберье – 7 см.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая граница проходит по левому краю грудины в 4 межредерье.

Левая граница проходит на 1 см кнутри от относительной тупости сердца.

Верхняя граница проходит на 4 ребре.

Ширина сосудистого пучка определяется во втором межреберье и равна 5 см.

Аускультация: ритм сердца аритмичный. Тоны приглушены. Раздвоение, расщепления тонов отсутствуют. Шумы не выявлены. АД – 135/80 мм.рт.ст.

Аускультация в 1-ой и 4-ой точке: соотношение тонов правильное. Ослабление I тона. Расщепления или раздвоения I тона не обнаружено. Дополнительных тонов и шумов нет.

Аускультация во 2-ой и 3-ей точке: соотношение тонов правильное. Ослабление II тона. Расщепления или раздвоения II тона не обнаружено. Дополнительных тонов и шумов нет.

Аускультация в 5 точке: соотношение тонов правильное. Ослабление I и II тона. Дополнительных тонов и шумов нет.

Шум трения перикарда отсутствует.

 

Система органов пищеварения

Запах изо рта обычный. Слизистая оболочка ротовой полости розовая, патологических изменений нет. Десны нормальные. Зубы в хорошем состоянии. Язык розового цвета, обложен белым налетом.

Живот уплощенной конфигурации. Метеоризм, асимметрия отсутствуют. Живот в акте дыхания не участвует.

Местных выпячиваний, видимой перильстатики, расширения вен на передней поверхности брюшной стенки не выявлено.

Пальпация: при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, локальных объемных образований, грыжевых ворот нет.

Глубокая пальпация живота:

Сигмовидная кишка пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, толщиной 2 см, не урчит, безболезненна, подвижна в пределах 4 см.

Нисходящий отдел поперечно-ободочной кишки пальпируется в виде гладкого цилиндра умеренной плотности, толщиной 2 см, не урчит, безболезненна, подвижна в пределах 2 см.

Сигмовидная кишка пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, толщиной 2 см, не урчит, безболезненна, подвижна в пределах 4 см.

Восходящий отдел поперечно-ободочной кишки пальпируется в виде мягкой эластической трубки, толщиной 3 см, не урчит, безболезненна, подвижна в пределах 2 см.

Терминальный отдел подвздошной кишки пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, толщиной 2 см, не урчит, безболезненна, подвижна в пределах 4 см.

Поперечный отдел поперечно-ободочной кишки пальпируется в виде валика, толщиной 4 см, не урчит, безболезненна.

Большая кривизна желудка при пальпации расположена на 4 см выше уровня пупка. Пальпируется в виде безболезненной, эластической, тонкой, ровной складки.

Пилорический отдел желудка пальпируется в виде тонкого эластического цилиндра диаметром около 3 см, малоподвижен, безболезненный.

Перкуссия: при сравнительной перкуссии отмечается кишечный тимпанит разной степени выраженности. Вздутия живота не выявлено.

Определение верхней границы абсолютной тупости печени по:

Правой передней подмышечной линии: нижний край 7 ребра.

Правой срединно-ключичной линии: нижний край 6 ребра.

Правой окологруинной линии: верхний край 6 ребра.

Определение нижней границы абсолютной тупости печени по:

Правой передней подмышечной линии: верхний край 10 ребра.

Правой срединно-ключичной линии: нижний край реберной дуги.

Правой окологрудинной линии: на 2 см ниже реберной дуги.

Передней срединной линии: на границе верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком.

Левой окологрудинной линии: нижний край реберной дуги.

Измерение высоты печеночной тупости по:

По правой перене подмышечной линии: 10 см

Передней срединной линии: 9 см

Левой реберной дуге: 12 см

Перкуссия печени по Курлову:

правая срединноключичная линия – 9 см

передняя срединная линия – 8 см

левая реберная дуга – 7 см

Пальпация печени: край печени мягкий, слегка закругленный, ровный, безболезненный, выступает из-под правого подреберья на 1 см.

Селезенка не пальпируется.

Жидкость в брюшной полости отсутствует.

 

Мочеполовая система

Выпячивания в поясничной области отсутствуют. Симптом поколачивания отрицательный.

Мочеточниковые точки при пальпации безболезненные.

При аускультации шум в реберно-позвоночном углу отсутствует.

 

 

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТКИ

 

1) Общий анализ крови.

2) Биохимический анализ крови (глюкоза, мочевина, креатинин, белок, АЛАТ, АСАТ, ЛДГ, ЛПВП, КФКМФ, холестерин).

3) Общий анализ мочи.

4) Коагулограмма.

5) Кровь на сахар (утром и вечером).

6) ЭКГ.

7) Исследование крови на вирусные инфекции Аnti HCV, HBsAg.

8) Консультация окулиста.

9) Консультация эндокринолога.

10) Исследование кала на яйца гельминтов.

 

 

ОАК 13.09.2017

Эритроциты – 3,43*10*12/л

Гемоглобин – 106 г/л

Лейкоциты – 10,1*10*9/л

Эозинофилы – 1%

Нейтрофилы:

Палочкоядерные – 5 %

Сегментоядерные – 71 %

Лимфоциты – 21%

Моноциты – 2%

СОЭ – 50 мм/ч

Заключение: Лейкоцитоз, ускорение СОЭ, анемия.

 

ОАМ 13.09.2017

Физические свойства:

Цает – соломенно-желтый

Реакция – кислая

Относительная плотность – 1011

Химические свойства:

Белок – 0,37 г/л

Глюкоза – нет

Микроскопическое исследование:

Плоский эпителий – 2-4 впз

Лейкоциты – 1-2 впз

Цилиндры – гиалиновые 0-1 впз

Слизь -

Заключение: Увеличено содержание белка.

 

БХ 13.09.2017

Глюкоза – 12.7 ммоль/л

Мочевина – 10.2 ммоль/л

Креатинин – 0,111 ммоль/л

Белок – 75 г/л

Билирубин общий – 11.8 мкмоль/л

Билирубин прямой – 4.2 мкмоль/л

АлАТ – 9 ед.л.

АсаАТ – 26 ед.л.

Холестерин – 5.0

Холестерин ЛПВП – 1.7

Холестерин ЛПНП – 2.9

КА – 1.94

ЛДГ - 752

ККМВ - 27

 

Заключение: увеличены показатели глюкозы, креатинина, мочевины, ЛДГ, ККМВ.

 

ГЕМОСТАЗИОГРАММА 13.09.2017

АЧТВ – 28

ПТИ – 1.07

Фибриноген А – 7.1

Заключение: Повышено содержание фибриногена А.

ЭКГ ОТ 13.09.2017

Заключение: Фибрилляция предсердий, ЧСС 88 ударов в минуту. Гипертрофия левого желудочка.

 

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Пароксизмальную форму фибрилляции предсердий следует дифференцировать с трепетанием предсердий. На ЭКГ от 13.09.2017 отсутствие зубца Р и наличие беспорядочных волн f, нерегулярность желудочковых сокращений (разные интервалы R-R), комплексы QRS имеют нормальную конфигурацию, эти признаки наиболее характерны для пароксизмальной формы фибрилляции предсердий, а для трепетания предсердий более характерно наличие правильного или неправильного ритма с пилообразными предсердными комплексами, регулярный желудочковый ритм с одинаковыми-интервалами R-R.

При инфарете миокарда отмечается интенсивная острая длительная боль за грудиной,продолжающаяся больше часа (до нескольких дней), с иррадиацией в левое плечо, руку, лопатку. Боли не купируются нитроглицерином,сопровождаются холодным потом, страхом смерти.ЭКГ признаков иифаркта миокарда не обнаружено.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

Диета № Б, режим №1б

 

1) Sol. Strophantini 0,025% 1,0 в/в кап от 13.09 до 14.09

 

Строфантин - короткодействующий сердечный гликозид, блокирует транспортную Na+/К+-АТФ-азу, в результате содержание ионов натрия в кардиомиоцитах возрастает, что приводит к открыванию кальциевых-каналов и вхождению ионов кальция в кардиомиоциты.

 

2) Aricstra 2,5 мг п/к 1 раз в день от 13.09 до 13.09

 

Арикстра – лекарственный препарат антитромботического действия; синтетический селективный ингибитор активированного фактора X (Xа).

 

3) Furosemidi 40 мг в/в от 13.09 до 14.09

 

Фуросемид – петлевой диуретик, вызывающий быстро нарастающий, сильный и кратковременный диурез.

 

4) Sol. Ketorolaci 2,0 в/м утром от 13.09

 

Кеторолак – нестероидный противовоспалительный препарат с анальгезирующим, жаропонижающим и противовоспалительным действием.

 

5) Tab. Lazartani 50 мг утром от 13.09

 

Лазартан - специфический антагонист рецепторов ангиотензина II типа АТ1; антигипертензивное средство.

 

6) Tab. Rosuvastatini 20 мг вечером от 13.09

 

Розувастатин - риполипидемическое лекарственное средство ІV поколения из группы статинов.

 

7) Tab. Магнекард 75 мг утром от 13.09

 

Магнекард - ингибитор агрегации тромбоцитов. В основе механизма действия ацетилсалициловой кислоты (АСК) лежит необратимое ингибирование циклооксигеназы (ЦОГ-1), в результате чего блокируется синтез тромбоксана А2 и подавляется агрегация тромбоцитов, что расширяет область ее применения при различных сосудистых заболеваниях. АСК обладает также противовоспалительным, обезболивающим, жаропонижающим эффектом.

 

8) Tab. Clopidogreli 75 мг в обед от 13.09

 

Клопидогрель – антиагрегант; избирательно уменьшает связывание АДФ с рецепторами тромбоцитов и активацию рецепторов GPIIb/IIIa под действием АДФ, ослабляя агрегацию тромбоцитов.

 

9) Tab. Molsidomini 4 мг 3 раза в день от 13.09

 

Молсидомин - оказывает вазодилатирующее, антиагрегантное, анальгезирующее и антиангинальное действие.

 

10) Tab. Глюринорм по 1 таб 3 раза в день от 13.09

 

Глюренорм - это препарат сульфонилмочевины второго поколения, снижающий уровень сахара в крови. Обладает панкреатическим и экстрапанкреатическим действием.

 

11) Tab. Indapafoni 2,5 мг утром от 13.09

 

Индапафон - тиазидоподобный диуретик с умеренно выраженным продолжительным действием, производное сульфонамидов. Вызывает умеренный салуретический и диуретический эффект, связанный с ингибированием реабсорбции ионов натрия, хлора, водорода, и в меньшей степени, ионов калия в проксимальных канальцах и в кортикальном сегменте дистального канальца нефрона. Индапамид оказывает антигипертензивное действие

 

ДНЕВНИКИ НАБЛЮЕНИЯ

13.09.2017 ЧД =16 в мин. ЧСС = 92 АД =130/80 Т =36,6	Жалобы на сжимающие боли в грудной клетке в области сердца, без иррадиации. Боль в сломанной ноге. Состояние средней степени тяжести. Сознание оглушенное. Положение пассивное. Кожные покровы чистые. Слизистые без изменений. Язык не обложен. Лимфоузлы в норме. Пульс не симметричный. Тоны сердца приглушены. Дыхание ясное, везикулярное. Хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации болезненность отсутствует. Стул, диурез в норме. Лечение: смотри лист назначений.
14.09.2017 ЧД =18 в мин. ЧСС = 88 АД =130/70 Т =36,6	Жалобы на сжимающие периодические боли в грудной клетке в области сердца, без иррадиации при физической работе. Боль в сломанной ноге. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение пассивное. Кожные покровы чистые. Слизистые без изменений. Язык не обложен. Лимфоузлы в норме. Пульс симметричный, ритмичный. Тоны сердца приглушены. Дыхание ясное, везикулярное. Хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации болезненность отсутствует. Стул, диурез в норме. Лечение: смотри лист назначений.
15.09.2017 ЧД =16 в мин. ЧСС = 92 АД =130/80 Т =36,6	Жалобы на периодические слабые боли в грудной клетке в области сердца, без иррадиации. Боль в сломанной ноге. Состояние средней удовлетвотительное. Сознание ясное. Положение пассивное. Кожные покровы чистые. Слизистые без изменений. Язык не обложен. Лимфоузлы в норме. Пульс симметричный, ритмичный. Тоны сердца приглушены. Дыхание ясное, везикулярное. Хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации болезненность отсутствует. Стул, диурез в норме. Лечение: смотри лист назначений.

ЭПИКРИЗ

Пациентка Юниченко Мария Владимировна поступила 13.09.17 г. с жалобами (на одышку, сердцебиение, сжимающие постоянные боли в грудной клетке в области сердца, без иррадиации, высокие цифры артериального давления, отеки ног. Жалобы на боль в голеностопном суставе сломанной ноги слева. Пациентка слепа).

На основании данных истории болезни, истории жизни (пациентка считаетсебя больной когда 3 года назад у нее появились боли сжимающего характера в грудной клетке в области сердца, одышка, сердцебиение. После чего по скорой помощи доставлена во 2 Городскую больницу где ей была выставлен диагноз мерцательная аритмия. За последние 3 года пациентка чувствовала периодические боли в грудной клетке, отмечались повышенные цифры артериального давления. Со слов пациентки она принимала антиаритмические, антигипертензивные средства, конкретных названий она затрудняется вспомнить. Вечером 13.09.2017 г. почувствовала постоянно нарастающую сжимающую боль в грудной клетке в области сердца без иррадиации, лекарств не принимала. Несколько часов пациентка терпела, после чего вызвала скорую помощь. После прибытия скорой помощи пациентке сняли ЭКГ и с диагнозом ОКС она была доставлена в ВОКБ в кардиологическое отделение).

На основании обьективных данных (пульс 100 ударов в минуту,

Границы относительной тупости сердца:

правая: 4 межреберье, на 2 см кнаружи от правого края грудины.

левая: 5-е межреберье на 3 см к наружи от среднеключичной линии.

верхняя – верхний край третьего ребра по левой парастернальной линии.

Аускультация: ритм сердца аритмичный. Тоны приглушены. Раздвоение, расщепления тонов отсутствуют. Шумы не выявлены. АД – 135/80 мм.рт.ст.)

На основании данных лабораторных и инструментальных методов исследования: ОАК от 13.09.2017 г.

Э	Г	Л	Э	П	С	Л	М	СОЭ
3,43*10*12/л	106 г/л	10,1*10*9/л	1%	5 %	71 %	21%	2%	50 мм/ч

 

ОАМ от 13.09.2017 г.

Цает	Реакция	Плотность	Белок	Глюкоза	Плоский эпителий	Л	Цилиндры	Слизь
с-ж	кислая		0,37 г/л	нет	2-4 впз	8-10 впз	гиалиновые 0-1 впз	-

 

БАК от 13.09.2017 г.

Глюкоза	Мочевина	Креатинин	Белок	АлАТ	АсаАТ	ЛПНП	ЛПВП	ЛДГ	ККМВ
12.7 ммоль/л	10.2 ммоль/л	0,111 ммоль/л	75 г/л	9 ед.л.	26 ед.л.	2.9	1.7

 

Гемостазиограмма от 13.09.2017 г.

АЧТВ	ПТИ	Фибриноген А
	1.07	7.1

 

ЭКГ от 13.09.2017 г.

Фибрилляция предсердий, ЧСС 88 ударов в минуту. Гипертрофия левого желудочка.

 

На основании данных дифференциальной диагностики можно поставить диагноз:

Основной диагноз: ИБС. Прогрессивная стенокардия напряжения от 12.09. Фибрилляция предсердий, перманентная форма НIIA

Осложнения основного: Артериальная гипертензия II ст, риск 4.

Сопутствующие заболевания: нет.

Был проведен курс медикаментозного лечения:

1) Sol. Strophantini 0,025% 1,0 в/в кап от 13.09 до 14.09

2) Aricstra 2,5 мг п/к 1 раз в день от 13.09 до 13.09

3) Furosemidi 40 мг в/в от 13.09 до 14.09

4) Sol. Ketorolaci 2,0 в/м утром от 13.09

5) Tab. Lazartani 50 мг утром от 13.09

6) Tab. Posuvastatini 20 мг вечером от 13.09

7) Tab. Магнекард 75 мг утром от 13.09

8) Tab. Clopidogreli 75 мг в обед от 13.09

9) Tab. Molsidomini 4 мг 3 раза в день от 13.09

10) Tab. Глюринорм по 1 таб 3 раза в день

11) Tab. Indapafoni 2,5 мг утром от 13.09

Входе медикаментозного лечения состояние пациентки улучшелось.

 

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ О ПРИЧИНЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ

На основании данных жалоб, данных анамнеза, данных лабораторных и инструментальных методов исследования данное заболевание не является профессиональным.

Рекоменации:

1) избегать тяжелых физических нагрузок, эмоционльного напряжения, стресса;

2) лечебная физкультура;

3) диета с пониженным содержанием жиров, богатая полиненасыщенными жирными кислотами, антиатерогенными веществами, растительной клетчаткой, продуктами моря;

4) санитарно-курортное лечение;

5) периодически наблюдаться у кардиолога;

 

 

 

 

История болезни

Ф.И.О. пациента: Юниченко Мария Владимировна

Основной диагноз: ИБС. Прогрессивная стенокардия напряжения от 12.09. Фибрилляция предсердий, перманентная форма НIIA

Осложнения основного: Артериальная гипертензия II ст, риск 4.

Сопутствующие заболевания: нет.

 

 

Куратор: студент 5 курса 1 группы

лечебного факультета

Пушкин Игорь Игоревич

Время курации: с 13.09.17 по 15.09.17

 

Витебск, 2017 год

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Ф.И.О. пациента: Юниченко Мария Владимировна
2. Пол: Женский
3. Возраст: 10.10.1944 г.
4. Постоянное место жительства: г. Витебск, ул. Черняховского 20-4-3.
5. Место работы, профессия: пенсионерка, мастер на «Монолите».
6. Госпитализирован в стационар в плановом по скорой помощи.

7. Дата поступления: 13.09.2017 г.

8. Диагноз направившей организации: ОКС.

9. Диагноз при поступлении: ИБС. Фибрилляция предсердий, перманентная форма НIIА.

10. Диагноз заключительный клинический: Основной диагноз: ИБС. Прогрессивная стенокардия напряжения от 12.09. Фибрилляция предсердий, перманентная форма НIIA

Осложнения основного: Артериальная гипертензия II ст, риск 4.

11. Сопутствующие заболевания: нет.

 

 

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ

Стаж работы 33 года, работала мастером на предприятии «Монолит».

Вредные факторы производства: барий, стронций, изокерамика, титан.

САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВЫПОЛНЯЕМОЙ РАБОТЫ

На предприятии «Монолит» работала мастером, руковоила людьми.

Вредные факторы производства: барий, стронций, изокерамика, титан, тежолый физический труд.

Микроклимат: высокие температуры в цехах.

Высокая физическая и динамическая нагрузка.

Рабочая поза и перемещение в пространстве: стоя.

Индивидуальные меры защиты: рабочий халат, перчатки, очки, респираторы.

 

ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА

При поступлении пациентка предъявляет жалобы на одышку, сердцебиение, сжимающие постоянные боли в грудной клетке в области сердца, без иррадиации, высокие цифры артериального давления, отеки ног.

Жалобы на боль в голеностопном суставе сломанной ноги слева.
Пациентка слепа.

 

ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Пациентка считаетсебя больной когда 3 года назад у нее появились боли сжимающего характера в грудной клетке в области сердца, одышка, сердцебиение. После чего по скорой помощи доставлена во 2 Городскую больницу где ей была выставлен диагноз мерцательная аритмия. За последние 3 года пациентка чувствовала периодические боли в грудной клетке, отмечались повышенные цифры артериального давления. Со слов пациентки она принимала антиаритмические, антигипертензивные средства, конкретных названий она затрудняется вспомнить. Вечером 13.09.2017 г. почувствовала постоянно нарастающую сжимающую боль в грудной клетке в области сердца без иррадиации, лекарств не принимала.

Несколько часов пациентка терпела, после чего вызвала скорую помощь. После прибытия скорой помощи пациентке сняли ЭКГ и с диагнозом ОКС она была доставлена в ВОКБ в кардиологическое отделение.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Пациентка родилась 10.10.1944 года. Росла и развивалась согласно возрасту, от сверстников в физическом и умственном развитии не отставала. Образование средние, работала мастером на «Монолите». Была замужем, имеет двух детей.

Социально-бытовые условия удовлетворительные. В настоящее время проживает одина.

Питание регулярное, разнообразное, калорийное.

Перенесенные заболевания: 4 года назад была выставлена стенокардия, перенесла инфаркт. 11 лет назад был выставлен сахарный диабет II типа, произошла отслойка сетчатки, отказал зрительный нерв, после чего пациентка полностью ослепла. Неделю назад у пациентки произошел закрытый перелом в голеностопном суставе слева.

Контакт с инфекционными больными отрицает.

Вредных привычек нет.

Аллергический и гемотрансфузионный анамнез не отегощен.

Семейный анамнез и наследственность: имеет двух здоровых детей. Наследственные заболевания отрицает.