Заполните сестринскую историю болезни

СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

Выполнил(а):

ФИО________________________

Группа_________

специальность «____________________________»

Проверила:

_____________________________

Новороссийск 2017 г.

Итоговое Задание

Заполните сестринскую историю болезни

Курируемого пациента.

Прежде чем Вы приступите к выполнению задания, еще раз повторите основные направления в работе:

1. При обследовании пациента четко разделять субъективное - на основе опроса и объективное - на основе обследования. Опрашивать пациента, членов семьи, знакомиться с медицинской документацией.

2. При выяснении проблем пациента (сестринские диагнозы) выделять: физические (боль, кашель и т.д.), психосоматические (страх смерти, обилие несуществующих жалоб и т.д.), социально-духовные (социальное окружение, общение, досуг и т.д.), эмоциональные (плаксивость, нервозность и т.д.).

3. При планировании ухода четко определять основные, сопутствующие, потенциальные проблемы и обязательно - приоритетную проблему. При определении целей - что делать первостепенно, время для решения проблем, с чьей помощью решать проблему.

4. При выполнении - четко делить на независимое самостоятельное решение проблем (общий уход, обучение родственников правилам общего ухода за больным и т.п.), зависимое (выполнение назначений врача ), взаимозависимое (привлечение других служб к уходу за пациентом).

5. При оценке результатов указывать - цель: достигнута, достигнута частично, не достигнута.

6. Предлагаемый перечень основных человеческих потребностей, исходя из которых выделяются проблемы пациента:

· Нормальное дыхание

· Адекватное питание и питье

· Физиологические отправления

· Движение

· Сон

· Одежда: способность одеваться, раздеваться, выбирать. Личная гигиена.

· Поддержание нормальной температуры тела

· Поддержание безопасности окружающей среды

· Общение

· Труд и отдых.

 

 

Наименование лечебного учреждения ______________________________

Дата и время поступления ________________________________________

Дата и время выписки ____________________________________________

Отделение __________________________ палата _____________________

Переведен в отделение____________________________________________

Проведено койко-дней____________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти(подчеркнуть)

Группа крови _____________ Резус-принадлежность __________________

Побочное действие лекарств ______________________________________

_______________________________________________________________

(название препарата, характер побочного действия)

 

 

Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________

2. Пол ____________________________________________________________

3. Возраст__________________________________________________________

(полных лет, для детей: до года – месяцев, до 1-го месяца – дней)

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) _______________

__________________________________________________________________

5. Место работы, профессия или должность ____________________________

(для учащихся место учебы для детей)

6. Кем направлен больной ___________________________________________

7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через ________ часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).

8. Врачебный (медицинский диагноз) __________________________________

9. Сестринские диагнозы

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

Субъективное обследование

Причина обращения: _______________________________________________

Мнение больного о своем состоянии __________________________________

Ожидаемый результат _______________________________________________

Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья, медицинские документы, медперсонал, другие источники ____________________________

(подчеркнуть)

Речь: нормальная, отсутствует, нарушена

Зрение: нормальное, снижено, отсутствует

Слух: нормальный, снижен, отсутствует

 

Жалобы пациента:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

Anamnesis morbi:

(история заболевания)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Anamnesis vitae:

(история жизни)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Аллергический анамнез:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Эпидемиологический анамнез:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Вредные привычки:

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Духовный статус:

_______________ _____________________________________________________________________________________________________________________

Социальный статус:

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Объективное обследование

Состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое

Сознание: ясное, спутанное, отсутствует

Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное

Рост ______________________________________________________________

Вес _______________________________________________________________

Температура _______________________________________________________

Состояние кожи и слизистых:

►тургор, влажность ________________________________________________

►цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)

►дефекты (пролежни) есть, нет (локализация) ____________________

►отеки есть, нет (локализация) ____________________

Лимфоузлы (видимое увеличение) есть, нет (локализация) _______________

__________________________________________________________________

 

Костно-мышечная система.

►деформация скелета есть, нет __________________________________

►деформация суставов есть, нет __________________________________

►атрофия мышц есть, нет __________________________________

►мышечная сила (снижена, удовлетворительна)_________________________

 

Дыхательная система.

Изменение голоса __________________________________________________

Число дыхательных движении ________________________________________

Дыхание (глубокое, поверхностное)

Дыхание ритмичное____________________ да, нет ______________________________________

Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная _____________

Грудная клетка

►Экскурсии (в полном объеме ограничены) ____________________________

►Асимметричность да, нет _________________________________________

Мокрота __________________________________________________________

Характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая

Запах (специфический, какой) есть, нет _____________________________

Аускультация легких:

►дыхание (везикулярное, жесткое)

►хрипы (наличие, отсутствие)

 

Желудочно-кишечный тракт.

Глотание: нормальное, затрудненное

Съемные зубные протезы есть, нет ________________________________

Язык обложен да, нет _________________________________

Живот:

►обычной формы да, нет ________________________________

►увеличен в объеме: метеоризм, асцит ________________________________

►ассиметричен да, нет ________________________________

Поверхностная пальпация:

►мягкий, напряжение мышц передней брюшной стенки _________________

►болезненность есть, нет ____________________________________

Симптом Щеткина – Блюмберга (отрицательный, положительный)

(подчеркнуть)

Характер рвотных масс ______________________________________________

Стул: (поносы, запоры. Норма) (подчеркнуть)

Характер каловых масс:

цвет ______________________________________________________________

консистенция ______________________________________________________

наличие крови _____________________________________________________

наличие слизи ______________________________________________________

 

Мочевыделительная система.

Симптом Пастернацкого (положительный, отрицательный)

Мочеиспускание: свободное, безболезненное, затрудненное, болезненное (подчеркнуть)

Количество мочеиспусканий в сутки __________________________________

Моча:

- цвет: соломенно-желтый, изменен (какой) _____________________________

- прозрачность: прозрачная, мутная ___________________________________

 

Эндокринная система.

Характер оволосения: мужской, женский

Тип распределения подкожно-жировой клетчатки: мужской, женский

Видимое увеличение щитовидной железы есть, нет __________________

Признаки акромегалии есть, нет ____________________

Гинекомастия есть, нет ______________________

 

Нервная система.

Тремор есть, нет _____________________________

Нарушение походки есть, нет _____________________________

Парезы, параличи есть, нет _____________________________

 

СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

Выполнил(а):

ФИО________________________

Группа_________

специальность «____________________________»

Проверила:

_____________________________

Новороссийск 2017 г.

Итоговое Задание

Заполните сестринскую историю болезни

Курируемого пациента.

Прежде чем Вы приступите к выполнению задания, еще раз повторите основные направления в работе:

1. При обследовании пациента четко разделять субъективное - на основе опроса и объективное - на основе обследования. Опрашивать пациента, членов семьи, знакомиться с медицинской документацией.

2. При выяснении проблем пациента (сестринские диагнозы) выделять: физические (боль, кашель и т.д.), психосоматические (страх смерти, обилие несуществующих жалоб и т.д.), социально-духовные (социальное окружение, общение, досуг и т.д.), эмоциональные (плаксивость, нервозность и т.д.).

3. При планировании ухода четко определять основные, сопутствующие, потенциальные проблемы и обязательно - приоритетную проблему. При определении целей - что делать первостепенно, время для решения проблем, с чьей помощью решать проблему.

4. При выполнении - четко делить на независимое самостоятельное решение проблем (общий уход, обучение родственников правилам общего ухода за больным и т.п.), зависимое (выполнение назначений врача ), взаимозависимое (привлечение других служб к уходу за пациентом).

5. При оценке результатов указывать - цель: достигнута, достигнута частично, не достигнута.

6. Предлагаемый перечень основных человеческих потребностей, исходя из которых выделяются проблемы пациента:

· Нормальное дыхание

· Адекватное питание и питье

· Физиологические отправления

· Движение

· Сон

· Одежда: способность одеваться, раздеваться, выбирать. Личная гигиена.

· Поддержание нормальной температуры тела

· Поддержание безопасности окружающей среды

· Общение

· Труд и отдых.

 

 

Наименование лечебного учреждения ______________________________

Дата и время поступления ________________________________________

Дата и время выписки ____________________________________________

Отделение __________________________ палата _____________________

Переведен в отделение____________________________________________

Проведено койко-дней____________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти(подчеркнуть)

Группа крови _____________ Резус-принадлежность __________________

Побочное действие лекарств ______________________________________

_______________________________________________________________

(название препарата, характер побочного действия)

 

 

Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________

2. Пол ____________________________________________________________

3. Возраст__________________________________________________________

(полных лет, для детей: до года – месяцев, до 1-го месяца – дней)

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) _______________

__________________________________________________________________

5. Место работы, профессия или должность ____________________________

(для учащихся место учебы для детей)

6. Кем направлен больной ___________________________________________

7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через ________ часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).

8. Врачебный (медицинский диагноз) __________________________________

9. Сестринские диагнозы

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

Субъективное обследование

Причина обращения: _______________________________________________

Мнение больного о своем состоянии __________________________________

Ожидаемый результат _______________________________________________

Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья, медицинские документы, медперсонал, другие источники ____________________________

(подчеркнуть)

Речь: нормальная, отсутствует, нарушена

Зрение: нормальное, снижено, отсутствует

Слух: нормальный, снижен, отсутствует

 

Жалобы пациента:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

Anamnesis morbi:

(история заболевания)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Anamnesis vitae:

(история жизни)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Аллергический анамнез:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Эпидемиологический анамнез:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Вредные привычки:

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Духовный статус:

_______________ _____________________________________________________________________________________________________________________

Социальный статус:

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Объективное обследование

Состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое

Сознание: ясное, спутанное, отсутствует

Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное

Рост ______________________________________________________________

Вес _______________________________________________________________

Температура _______________________________________________________

Состояние кожи и слизистых:

►тургор, влажность ________________________________________________

►цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)

►дефекты (пролежни) есть, нет (локализация) ____________________

►отеки есть, нет (локализация) ____________________

Лимфоузлы (видимое увеличение) есть, нет (локализация) _______________

__________________________________________________________________

 

Костно-мышечная система.

►деформация скелета есть, нет __________________________________

►деформация суставов есть, нет __________________________________

►атрофия мышц есть, нет __________________________________

►мышечная сила (снижена, удовлетворительна)_________________________

 

Дыхательная система.

Изменение голоса __________________________________________________

Число дыхательных движении ________________________________________

Дыхание (глубокое, поверхностное)

Дыхание ритмичное____________________ да, нет ______________________________________

Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная _____________

Грудная клетка

►Экскурсии (в полном объеме ограничены) ____________________________

►Асимметричность да, нет _________________________________________

Мокрота __________________________________________________________

Характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая

Запах (специфический, какой) есть, нет _____________________________

Аускультация легких:

►дыхание (везикулярное, жесткое)

►хрипы (наличие, отсутствие)