Кровоснабжение, венозный и лимфатический отток, иннервация стенок живота, органов брюшной полости и забрюшинного пространства

Основным сосудом, обеспечивающим кровоснабжение стенок живота, органов брюшной полости и забрюшинного пространства является брюшная аорта (aorta abdominalis), которая расположена в забрюшинном пространстве. Непарные висцеральные ветви брюшной аорты кровоснабжают органы брюшой полости, а ее парные висцеральные ветви несут кровь к органам забрюшинного пространства и половым железам. Основные венозные коллекторы представлены v. cava inferior (для забрюшинного пространства и печени) и v. porta (для непарных органов брюшной полости). Имеются многочисленные анастомозы между тремя основными системами вен (верхней и нижней полыми и воротной венами). Основными источниками соматической иннервации стенок живота, органов брюшной полости и забрюшинного пространства являются нижние 5-6 межреберных нервов и поясничное сплетение. Центры симпатической иннервации представлены nucl. intrmediolateralis Th₆-Th₁₂, L₁-L₂ сегментов спинного мозга, откуда преганглионарные волокна достигают грудных узлов симпатического ствола и, не переключаясь, формируют n. splanchnicus major et minor, которые проходят через диафрагму и становятся постганглионарными в вегетативных узлах второго порядка брюшной полости. Преганглионарные волокна от поясничных сегментов достигают поясничных ганглиев симпатического ствола и формируют nn. splanchnici lumbales, которые следуют к вегетативным сплетениям брюшной полости. Центрами парасимпатической иннервации являются вегетативные ядра X пары черепных нервов и nucl. parasympathicus sacralis S₂-S₄₍₅₎ сегментов спинного мозга. Преганглионарные волокна переключаются в терминальных узлах околоорганных и интрамуральных сплетений. Основными коллекторами лимфы от данных областей являются поясничные стволы (trunci lumbales), а также кишечный ствол (truncus intestinalis), которые собирают лимфу от париетальных и висеральных лимфатических узлов и впадают в ductus thoracicus.

Брюшная стенка

Кровоснабжение стенки живота осуществляется поверхностными и глубокими артериями. Поверхностные артерии лежат в подкожной клетчатке. В нижнем отделе живота располагаются поверхностная надчревная артерия (a. epigastrica superficialis), направляющаяся к пупку, поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость (a. circumflexa ilium superficialis), идущая к подвздошному гребню, наружные половые артерии (аа. pudendae externae), направляющиеся к наружным половым органам, паховые ветви (rr. inguinales), располагающиеся в области паховой складки. Перечисленные артерии являются ветвями бедренной артерии (a. femoralis).

В верхних отделах живота поверхностные артерии малы по калибру и являются передними ветвями межреберных и поясничных артерий. Глубокими артериями являются верхняя и нижняя надчревные артерии и глубокая артерия, огибающая подвздошную кость. Верхняя надчревная артерия (a. epigastrica superior) возникает от внутренней грудной (a. thoracica interna). Направляясь вниз, она проникает во влагалище прямой мышцы живота, проходит позади мышцы и в области пупка соединяется с одноименной нижней артерией. Нижняя надчревная артерия является ветвью наружной подвздошной артерии. Она направляется вверх между fascia transversalis спереди и париетальной брюшиной сзади, образуя латеральную пупочную складку, и входит во влагалище прямой мышцы живота. По задней поверхности мышцы артерия направляется вверх и в области пупка соединяется с верхней надчревной артерией. Нижняя надчревная артерия отдает артерию мышце, поднимающей яичко (a. cremasterica). Глубокая артерия, огибающая подвздошную кость (a. circumflexa ilium profunda), чаще всего является ветвью а. iliaса externa и параллельно паховой связке в клетчатке между брюшиной и поперечной фасцией направляется к подвздошному гребню.

Пять нижних межреберных артерий (аа. intercostales posteriores), возникая из грудной части аорты, идут косо сверху вниз и медиально между внутренней косой и поперечной мышцами живота и соединяются с ветвями верхней надчревной артерии.

Передние ветви четырех поясничных артерий (аа. lumbales), из брюшной аорты, также расположены между указанными мышцами и идут в поперечном направлении, параллельно одна другой, принимая участие в кровоснабжении поясничной области. Соединяются они с ветвями нижней надчревной артерии.

Вены стенки живота также делятся на поверхностные и глубокие. Поверхностные вены развиты лучше артерий и глубоких вен, образуя в жировом слое стенки живота, особенно в области пупка, густую сеть. Они соединяются между собой и с глубокими венами. Через грудонадчревные вены (vv. thoracoepigastricae), впадающие в подмышечную вену, и поверхностную надчревную вену (v. epigastrica superficialis), открывающуюся в бедренную вену, осуществляется соединение систем верхней и нижней полых вен (кавакавальные анастомозы). Вены передней брюшной стенки посредством vv. paraumbilicales, располагающиеся в количестве 4-5 в круглой связке печени и впадающие в воротную вену, соединяют систему v. portae с системой v. cavae (портокавальные анастомозы).

Глубокие вены стенки живота (vv. epigastricae superiores et inferiores, vv. intercostales и vv. lumbales) сопровождают (иногда по две) одноименные артерии. Поясничные вены являются источниками формирования восходящих поясничных вен, которые продолжаются в непарную и полунепарную вены.

Лимфоотток осуществляется по лимфатическим сосудам, расположенным в поверхностных слоях передне-боковой стенки живота и впадающим из верхних отделов в подмышечные (lnn. axillares), из нижних – в поверхностные паховые лимфатические узлы (lnn. inguinales superficiales). Глубокие лимфатические сосуды из верхних отделов стенки живота впадают в межреберные (lnn. intercostales), надчревные (lnn. epigastrici) и средостенные (lnn. mediastinales) лимфатические узлы, из нижних – в подвздошные (lnn. iliaci), поясничные (lnn. lumbales) и глубокие паховые (lnn. inguinales profundi) лимфатические узлы. Поверхностные и глубокие отводящие лимфатические сосуды соединяются между собой. Из перчисленных групп лимфатических узлов лимфа собирается в поясничные стволы (trunci lumbales) и попадает в ductus thoracicus.

Иннервация переднебоковой стенки живота осуществляется ветвями шести (или пяти) нижних межреберных (подреберного), подвздошно-подчревного (n. iliohypogastricus) и подвздошно-пахового (n. ilioinguinalis) нервов. Передние ветви межреберных нервов вместе с одноименными сосудами идут параллельно косо сверху вниз и кпереди, располагаясь между m. obliquus internus abdominis и m. transversus и иннервируя их. Далее они прободают влагалище прямой мышцы, достигают задней поверхности и разветвляются в ней.

Подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы являются ветвями поясничного сплетения (plexus lumbalis). Подвздошно-подчревный нерв появляется в толще переднебоковой стенки живота на 2 см выше передней верхней подвздошной ости. Далее он идет косо вниз между внутренней косой и поперечной мышцами, снабжая их ветвями, и разветвляется в паховой и лобковой области. N. ilioinguinalis лежит в паховом канале параллельно предыдущему нерву над паховой связкой и выходит под кожу через поверхностное паховое кольцо, разветвляясь в области мошонки или больших половых губ.

В частности, важны анастомозы стенки живота vv. thoracoepigastricae, начинающихся около пупка и впадающих в подмышечную вену или в v. thoracica lateralis, то есть в систему верхней полой вены, и vv. epigasncae supenlciales, впадающих в бедренную вену, то есть в систему нижней полой вены. Это каво-кавальные анастомозы стенки живота, начинающие работать при нарушении кровотока (окклюзии) по верхней или нижней полой вене. Не менее важны анастомозы поверхностных вен передней брюшной стенки с vv. paraumbilicales [Sappey], идущими от пупка в круглой связке печени и впадающими в воротную вену, v. portae. Эти вены образуют портокавальные анастомозы. Имеют значение также связи поверхностных вен с глубокими, vv. epigastricae superior et inferior. Результатом нарушения оттока крови по полым или воротной венам является расширение сети подкожных вен передней брюшной стенки. В таких случаях они выбухают через кожу в виде змеевидных сплетений в пупочной области (такие змеевидные сплетения называются «голова Медузы»).

Брюшинный покров печени. Печень с ее фиброзной капсулой брюшина покрывает со всех сторон, за исключением ворот и дорсальной поверхности, прилежащей к диафрагме (area nuda). При переходе с диафрагмы на печень и с печени на окружающие органы листки брюшины образуют связочный аппарат печени. Венечная связка печени, fig. coronariumhepatis, образована париетальной брюшиной, переходящей с диафрагмы к задней поверхности печени. Связка состоит из двух листков, верхнего и нижнего. В верхний листок, который обычно и называют венечной связкой печени, упирается рука при ее проведении по диафрагмальной поверхности печени спереди назад. Нижний листок располагается на несколько сантиметров ниже, в результате чего между обоими листками образуется внебрюшинное поле печени, area nuda, на дорсальной (задней) поверхности печени. Такой же участок, лишенный брюшинного покрова, имеется на задней стенке полости живота.

Нижний листок для пальцевого обследования недоступен. Оба листка сходятся вместе, образуя обычные брюшинные связки в виде дупликатуры лишь у правого и левого краев печени, и здесь называются треугольными связками, ligg. triangularia dextrum et sinistrum. Круглая связка печени, lig. teres hepatis, идет от пупка до одноименной борозды и далее до ворот печени. В ней располагаются частично облитерированная v. umbilicalis и w. paraumbilicales. Последние впадают в воротную вену и связывают ее с поверхностными венами передней брюшной стенки. С круглой связкой сливается передняя часть серповидной связки печени. Серповидная связка печени, lig. falciforme hepatis, имеет сагиттальное направление. Она связывает диафрагму и верхнюю выпуклую поверхность печени, а сзади вправо и влево переходит в венечную связку. Серповидная связка проходит по границе между правой и левой долями печени. Связки верхней поверхности печени участвуют в фиксации такого крупного и тяжелого органа, как печень. Однако главную роль в этом играет сращение печени с диафрагмой в том месте, где орган не покрыт брюшиной, а также сращение с нижней полой веной, в которую впадают vv. hepaticae. Кроме того, удержанию печени на месте способствует давление брюшного пресса. С нижней поверхности печени брюшина переходит на малую кривизну желудка и верхнюю часть двенадцатиперстной кишки в виде непрерывной дупликатуры, правый край которой называют печеночно-дуоденальной связкой, lig. hepatoduodenale, а левый — печеночно-желудочной связкой, lig. hepatogastricum.