Управление проектами в здравоохранении.

Системный подход к системе здравоохранения позволяет построить объективный стандарт, помогающий определить в социально-гигиенических, медико-статистических терминах установленных критериев оптимальность требуемых отношений и перспектив развития отрасли.

Совокупность выбранных критериев включает конкретные правила и принципы решений. В целом методология системного решения проблем:

• предписывает систему, которая функционально организует общий процесс решения проблемы реформирования отрасли;

• обусловливает параметры системы, которые дают структуру, необходимую для решения проблемы;

• описывает модели системы и ее возможности, позволяющие осуществлять рассмотрение альтернатив выходов процесса решения проблемы.

Процесс решения представляет собой конструирование, оценку и отбор альтернатив решения проблем по критериям стоимости, времени, эффективности и возможного риска с учетом отношений между предельными значениями приращений этих величин. Выбор границ этого процесса определяется условием, целью и возможностями его реализации. Решение проблем реформирования системы здравоохранения в новых социально-экономических условиях предполагает осуществление следующих мероприятий:

• выявление проблемы и оценка ее актуальности, определение цели и принуждающих связей, соответствующих критериев;

• анализ структуры существующей системы и определение ее сбойных элементов, ограничивающих получение заданного выхода;

• оценку веса их влияния на выходы системы;

• построение набора альтернатив и их оценку, выбор альтернатив для реализации;

• определение процесса реализации;

• согласование результата найденных решений и их реализации;

• оценивание конечных результатов.

Выбирают такие управленческие решения, которые являются лучшими по комплексу показателей для реально заданных условий: социальными, экономическими, юридическими, экологическими, политическими. Задача заключается не в том, чтобы найти решение лучше существующего, а в том, чтобы найти оптимальное решение, т.е. наилучшее из всех возможных.

Системные идеи дают руководителям здравоохранения средство, позволяющее создать структуру формального подхода к решению соответствующих проблем. Если решение этих проблем может рассматриваться как цель, то системные идеи - как принуждающие связи.

Решение устанавливает, каким образом будет заполнен промежуток между существующим и планируемым состоянием системы здравоохранения, поэтому решение - есть такое заполнение между существующим и планируемым состояниями, которое выполняет преобразование одного состояния системы в другое. Решение описывает различие, существующее между двумя состояниями, в терминах объектов, свойств и связей. Оно определяет способ, которым должно быть введено заполнение, чтобы получить планируемое состояние.

Стимул, который возбуждает функционирующую систему, есть вход. Подсистема же обратной связи содержит модель планируемого состояния. Эта модель порождает воздействие, заполняющее промежуток и тем самым сохраняющее функционирование системы здравоохранения в предписанных пределах. Управление с помощью обратной связи является средством, при применении которого существующее состояние выхода преобразуется в планируемое состояние выхода. Этот процесс (рисунок 3) есть процесс решения проблемы.

Рисунок 3 - Процесс решения проблемы

Объективный и всесторонний мониторинг процесса охраны здоровья с точки зрения безопасности страны должен проводиться на основе анализа конкретных количественных значений соответствующих индикаторов такой безопасности. Для осуществления мониторинга факторов, определяющих внутренние и внешние угрозы здоровью населения России и устойчивость национальной системы здравоохранения, первоочередной задачей является создание глобальной организационно-информационной базы безопасности страны в области здравоохранения.

Для реализации государственной стратегии развития здравоохранения должны быть разработаны критерии и параметры состояния здоровья населения России и неразрывно связанные с ними показатели эффективности функционирования национальной системы здравоохранения, выход за пределы которых создает угрозу безопасности страны.

Количественные параметры должны быть разработаны не только для страны в целом как системы, но и для каждого ее региона и каждой отдельной службы, подразделения здравоохранения, т.е. подсистем и элементов. При этом состав критериев и показателей экономической безопасности России по регионам и службам должен корреспондировать с соответствующим составом глобальных критериев и параметров в части, касающейся состояния здоровья населения и национальных интересов в целом.

На основе сформулированных в государственной стратегии развития здравоохранения критериев и параметров определяются меры и разрабатываются механизмы реализации государственной политики в области охраны здоровья населения. Эта деятельность государства осуществляется по следующим основным направлениям:

• выявление ситуаций, когда фактические или прогнозируемые параметры развития здравоохранения отклоняются от пороговых значений;

• разработка комплексных мер по выходу страны из зоны угрозы здоровью населения;

• организация работы по реализации мер по преодолению (недопущению возникновения) соответствующих угроз;

• экспертиза принимаемых стратегических решений по всем важнейшим вопросам жизнедеятельности общества с позиций охраны здоровья.

Реализация мер по обеспечению стабильности в здравоохранении требует постоянного, надежного и эффективного контроля за их исполнением со стороны государства и общественности. В соответствии с концепцией правового государства при осуществлении такого контроля должны в полной мере учитываться права и ответственность руководителей и собственников организаций здравоохранения.

Среди множества целей государственной политики в области охраны здоровья населения можно выделить как общие и стратегические цели, так и цели реформирования и развития отдельных хозяйствующих субъектов (таблица 1).

Таблица 1. Цели реформирования и развития здравоохранения

Общие цели реформирования и развития здравоохранения	Стратегические цели развития здравоохранения	Цели реформирования и развития хозяйствующих субъектов здравоохранения
Достижение реальных позитивных сдвигов в показателях индивидуального и общественного здоровья, сокращение прямых и косвенных потерь общества от заболеваемости и преждевременной смерти граждан	Создание современной высокотехнологичной базы здравоохранения, обеспечивающей всеобщую доступность качественной и эффективной медико-социальной помощи населению при одновременном расширении возможностей инвестирования в собственное здоровье	Формирование внутренних и внешних условий для эффективного функционирования и развития организаций здравоохранения в гармоничном взаимодействии с окружающей их социально-экономической и эколого-гигиенической средой

 

Цели формируют определенные задачи. Основными задачами реформирования и развития отечественного здравоохранения являются:

1. Обеспечение адекватности размеров финансирования отрасли государственным гарантиям в сфере здравоохранения;

2. Повышение эффективности использования ресурсов в здравоохранении;

3. Организация эффективного государственного санитарно-эпидемиологического надзора, гигиенической и эпидемиологической экспертизы, мониторинга здоровья людей и среды обитания человека;

4. Сокращение сроков восстановления утраченного здоровья населения путем внедрения в медицинскую практику современных методов профилактики, диагностики и лечения заболеваний, новых медико-производственных, информационных и организационно-управленческих технологий;

5. Совершенствование медико-экономического и организационно-правового регулирования деятельности хозяйствующих субъектов здравоохранения;

6. Формирование и развитие регулируемого социально-ориентированного рынка медицинских услуг и товаров медицинского назначения;

7. Развитие негосударственного сектора здравоохранения;

8. Повышение уровня квалификации и степени социальной защищенности работников здравоохранения;

9. Актуализация участия профессиональных медицинских и фармацевтических ассоциаций в реализации государственной политики в области здравоохранения;

10. Активизация участия населения в решении вопросов здравоохранения.

При формировании экономической политики в области здравоохранения следует исходить прежде всего из необходимости обеспечения преимущественного развития тех направлений охраны здоровья и видов медико-социальной помощи, которые способны в кратчайшие сроки дать наибольший эффект по показателям здоровья в пересчете на единицу потребляемых ресурсов.

Одним из важнейших направлений государственной стратегии реформирования и развития здравоохранения в России является повышение качества медицинской помощи. Прежде всего необходима интегральная оценка качества медицинского обслуживания населения, которая строиться на основе совокупности комплексных многопараметрических медико-экономических показателей, которые представлены на рисунке 4.

Рисунок 4 - Показатели интегральной оценки качества медицинской помощи населению

В масштабах Российской Федерации, а также в отдельных субъектах в качестве компонентов интегрального критерия качества медицинской помощи населению могут выступать следующие частные критерии, подлежащие количественной оценке:

• коэффициент медицинской эффективности (отношение числа случаев достигнутых медицинских результатов к общему числу случаев оказания медицинской помощи);

• коэффициент экономической эффективности (отношение получаемого обществом совокупного экономического эффекта от деятельности организаций здравоохранения к общим затратам на здравоохранение);

• коэффициент социально-экономической эффективности (отношение нормативных затрат на один случай медицинской помощи к фактически произведенным затратам и т.п.).

Крайне важно, чтобы деятельность здравоохранения удовлетворяла предъявляемым к ней населением требованиям как по совокупности соответствующих физических параметров, так и по цене, времени, месту и способу предложения. Все население в той или иной мере прямо (оплата услуг и товаров медицинского назначения) или косвенно (через систему обязательного медицинского страхования - ОМС) участвует в финансировании здравоохранения и поэтому вправе рассчитывать на получение максимально возможного удовлетворения от оказываемой медицинской помощи.

Проблемы обеспечения качества медицинской помощи и структурных преобразований в здравоохранении затрагивают следующие группы вопросов:

1. Повышение уровня преемственности всех видов служб и секторов медико-социальной помощи населению с ориентацией на преимущественное развитие амбулаторно-поликлинического звена. Предусмотрено перераспределение ресурсов (экономических, кадровых, материально-хозяйственных, информационных и др.) и объемов деятельности между структурными образованиями больничной, внебольничной и медико-социальной помощи. Особое внимание обращается на опережающее развитие системы стационаро-замещающих структур для оказания в них до 25% объемов госпитальной помощи. Среди этих структур - дневные стационары, стационары на дому, специализированные центры (подразделения) амбулаторной хирургии, способных осуществлять до 30% оперативных вмешательств, пока проводимых в стационарных условиях.

2. Активизация и развитие профилактического и эколого-гигиенического направлений деятельности учреждений здравоохранения и центров Госсанэпиднадзора, центров (подразделений) здоровья и профилактики болезней.

3. Структурные преобразования деятельности стационаров (ее интенсификация и повышение эффективности используемых ресурсов) предусматривают:

а) сокращение коечного фонда наряду с оптимизацией его мощности и структурных преобразований на всех уровнях - от федерального до отдельных учреждений и их подразделений;

б) дифференциацию коечного фонда с учетом особенностей и характера лечебно-диагностического процесса, а именно: интенсивного - до 20%, реабилитационно-оздоровительного - до 45%, лечения хронически, длительно текущих нозологий - до 20%, медико-социальной помощи - до 15%;

в) увеличение числа дней работы и оборота койки за счет сокращения времени ее простоя и продолжительности лечения, использования передовых информационно-управленческих технологий, более широкого внедрения ресурсо- и пациенто-сберегающих технологий диагностики и лечения.

4. Увеличение доли врачей первичного звена медико-санитарной помощи (ПМСП) до 45-50% от общей их численности, в том числе за счет расширения системы врачей общей практики; оптимизация численности как подготавливаемых и выпускаемых врачей, так и врачей различных специальностей путем более эффективного их распределения по различным типам и профилям служб, учреждений (подразделений).

В условиях социально ориентированной рыночной экономики государство, действуя в интересах всего общества, может весьма существенно ограничивать экономическую свободу и самостоятельность хозяйствующих субъектов в здравоохранении посредством административных и экономических средств.

Административные методы регулирования функционирования здравоохранения включают такие меры, как запрещение, разрешение, принуждение.

Запрещение - это запрет какой-либо деятельности, признание общественно вредными, ненужными, не допускаемыми к применению, использованию каких-либо услуг и товаров медицинского назначения, а также их компонентов.

Разрешение - это согласие, выданное в письменной или устной форме субъектом управления, обладающим соответствующим правом.

Согласно Гражданскому кодексу (ГК) РФ (ст. 49), отдельными видами деятельности хозяйствующие субъекты могут заниматься только на основании специального разрешения - лицензии. Отношения, возникающие между органами государственной власти и местного самоуправления, юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями в связи с осуществлением лицензирования, регулируются Федеральным законом «О лицензировании» от 26.11.98 г. № 178-ФЗ. Если организация здравоохранения осуществляет деятельность, на которую требуется лицензия, без таковой ее деятельность может быть признана незаконной.

Система государственного лицензирования в такой социально значимой сфере деятельности, как здравоохранение, особенно важна. Она позволяет оценивать не только возможности той или иной медицинской организации, но и конкретные результаты клинико-диагностического процесса, степень и эффективность использования имеющихся ресурсов (оборудования, медицинского персонала, оборотных фондов).

Принуждение является методом управления, основанным на порицании и применении мер наказания за нарушение установленных норм. Например, несвоевременная уплата налогов, уменьшение налогооблагаемой базы приводят к взиманию штрафов с налогоплательщиков.

В современном обществе государственное регулирование деятельности в здравоохранении осуществляется также посредством экономических средств. Существенные позиции среди них занимают денежно-кредитная политика, бюджетно-финансовая политика, ускоренная амортизация, текущее регулирование экономики, государственное программирование.

Среди инструментов денежно-кредитной политики можно выделить такие, как регулирование учетной ставки. Эта мера оказывает активное влияние на инвестиционную и инновационную деятельность хозяйствующих субъектов в здравоохранении.

Непосредственное воздействие на деятельность хозяйствующих субъектов в здравоохранении оказывает бюджетно-финансовая политика государства. В здравоохранении она сводится к целенаправленной деятельности государства по использованию бюджетно-финансовой и денежной систем для реализации целей охраны и укрепления здоровья.

Бюджетно-финансовая политика в здравоохранении зависит от конкретной хозяйственной и политической ситуации, от стратегии социально-экономического развития страны, места и роли здоровья в системе общественных ценностей. В зависимости от этих факторов предусматривается разная степень приоритетности бюджетного финансирования здравоохранения. Бюджетно-финансовая политика включает в себя налоговую политику, она также тесно связана с денежно-кредитной, ценовой и валютной политикой.

Ускоренная амортизация - это амортизация по повышенным по сравнению с действующими или средними ставкам. Этот метод занимает особое место среди комплекса мер государственного регулирования экономики. Смысл ускоренной амортизации состоит в установлении такого уровня ежегодных списаний в амортизационный фонд, который превышает размеры фактического морального и физического износа элементов основного капитала. Ускоренная амортизация разрешает переносить существенную часть прибыли в статьи издержек производства, не облагаемых налогами. Это позволяет в последующем направлять указанные суммы в новые капитальные вложения. Таким образом, политика ускоренной амортизации способствует росту собственных финансовых возможностей хозяйствующих субъектов для осуществления капитальных вложений, а также снижению доли заемных средств в процессе капитального строительства и модернизации основного капитала.

Используя метод ускоренной амортизации, государство имеет возможность влиять на структуру здравоохранения - может ускорить процесс развития отдельных сфер здравоохранения, введя для них особо благоприятные ставки амортизации. Дифференциация норм амортизационных отчислений применяется также для изменения региональной или территориальной структуры здравоохранения, поддержки создания новых сфер и направлений медицинской деятельности.

Рисунок 5 -Общий подход к решению проблем развития системы здравоохранения

Основные задачи СА системы здравоохранения могут быть представлены в виде трехуровневого дерева функций (рисунок 6).

Рисунок 6 - Дерево функций СА здравоохранения

На этапе декомпозиции, обеспечивающем общее представление о рассматриваемой системе, осуществляются:

• определение и декомпозиция общей цели исследования и реформирования основной функции системы охраны здоровья населения как ограничение траектории в пространстве ее состояний или в области допустимых ситуаций. Наиболее часто декомпозиция проводится путем построения дерева целей и дерева функций;

• описание воздействующих на состояние популяционного здоровья факторов окружающей среды;

• описание тенденций развития системы здравоохранения, неопределенностей разного рода;

• функциональная (по функциям), компонентная (по виду элементов, компонентов, свойств) и структурная (по виду отношений между службами, звеньями, секторами) декомпозиции системы здравоохранения.

Глубина декомпозиции ограничивается необходимостью изменения уровня абстракции - представления структурных составляющих: служб, звеньев, секторов отрасли как подсистем. Из общей теории систем известно, что большинство их могут быть декомпозированы на базовые представления подсистем. К ним относят последовательное и параллельное соединение элементов, соединение с помощью обратной связи.

Среди наиболее часто применяемых стратегий декомпозиции выделяют:

• функциональную, базирующуюся на анализе функций системы;

• декомпозицию по жизненному циклу, когда целью системы является оптимизация оздоровительно-профилактических, лечебно-диагностических, медико-экологических и других процессов и когда можно определить последовательные стадии преобразования входов в выходы соответствующих результатов;

• декомпозицию по физическому процессу, применяемую в ситуациях, когда целью модели является описание физических сторон изучаемых медико-демографических процессов.

На этапе анализа, обеспечивающем формирование детального представления системы охраны здоровья, осуществляются следующие его виды:

• функционально-структурный, позволяющий сформулировать требования к создаваемой (реформируемой) системе;

• морфологический - анализ взаимосвязи компонентов, феноменов, категорий здоровья;

• генетический - анализ организационных принципов предыстории развития отечественного здравоохранения, причин ухудшающейся ситуации, имеющихся тенденций и перспектив реформирования служб, звеньев, секторов охраны здоровья, их сценариев при построении прогнозов;

• анализ существующих аналогов системы за рубежом;

• анализ эффективности (по результативности, ресурсоемкости, управляемости). Он включает выбор шкалы измерения, формирование показателей эффективности, обоснование и формирование критериев эффективности, непосредственно оценивание и анализ полученных показателей состояния и перспектив развития изучаемой системы охраны здоровья;

• формирование требований к реформируемой системе, включая выбор критериев ее оценки и ограничений по ресурсам.

Этап синтеза системы, решающей проблему, представлен в виде упрощенной функциональной диаграммы (рисунке 7).

Рисунок 7 -Упрощенная функциональная диаграмма этапа синтеза системы охраны здоровья

На этом этапе осуществляются: разработка модели требуемой системы (выбор математического аппарата, моделирование, оценка модели по критериям адекватности, простоты, соответствия между точностью и сложностью, много-вариантности реализаций); оценивание вариантов синтезированной системы (обоснование схемы оценивания, реализация модели, проведение эксперимента по оценке, обработка результатов оценивания, анализ результатов, выбор наилучшего варианта). Оценка степени снятия проблемы проводится при завершении СА.

Методологию анализа системы здравоохранения составляют принципы, методы и средства организации и построения теоретической и практической деятельности, направленной на исследование и улучшение функционирования лечебно-диагностических и реабилитационно-оздоровительных процессов. Эта методология включает в себя следующие этапы:

• исследование и анализ ситуации, сложившейся в здравоохранении, и тенденции его развития;

• исследование принципов формирования соответствующих подсистем, служб и секторов;

• выявление наиболее значимых факторов внешней среды, оказывающих воздействие на состояние здоровья и систему его охраны, а также являющихся основой функционирования и развития здравоохранения;

• определение основных задач реформирования и развития здравоохранения и способов их решения;

• систематизация результатов исследования общественного здоровья и медико-демографических процессов;

• анализ удовлетворения потребностей в лечебно-профилактической помощи, а также взаимодействия компонентов и выявление закономерностей.

Преимущества использования СА здравоохранения можно охарактеризовать следующими положениями:

• основное внимание направлено на целеобразование;

• применяется для решения таких проблем системы, которые не могут быть поставлены и решены отдельными формальными (математическими) методами;

• используются не только формальные методы, но и методы качественного анализа, направленные на активизацию использования знаний и опыта специалистов междисциплинарных областей.

Построение системы анализа основной деятельности медицинского учреждения базируется на ее соответствии действующим медико-социальным и экономическим законам и исходит из необходимости решения основных задач здравоохранения. Анализ деятельности медицинского учреждения - необходимое звено в системе управления ПМСП, так как его результаты обосновывают выбор оптимального решения на всех этапах планирования и усовершенствования соответствующих видов деятельности.

В целях обеспечения комплексности анализа разрабатывается единая система взаимосвязанных аналитических показателей, которая учитывает все виды информации: финансово-аналитической, медико-статистической, инженерно-технической.

Основные элементы комплексного анализа можно представить схематически (рисунок 8).

Рисунок 8 -Схема составных элементов комплексного анализа деятельности медицинской организации

Основные аспекты деятельности медицинского учреждения включают следующие показатели.

1. Статистические:

• показатели профилактической работы;

• количество пролеченных больных (в стационаре, дневном стационаре при поликлинике, стационаре дневного пребывания, стационаре на дому);

• количество проведенных койко-дней в стационаре (дней пребывания в дневном стационаре);

• средняя длительность пребывания в стационаре;

• функционирование койки в стационаре, ее оборот, количество и профиль коек;

• число посещений в поликлинике и количество законченных случаев лечения в поликлинике;

• количество выполненных в параклинических подразделениях операций и отдельных терапевтических манипуляций;

• хирургическая активность и летальность;

• показатели качества медицинской помощи.

2. Финансово-экономические:

• объем бюджетных ассигнований;

• лимиты бюджетных обязательств;

• тарифы на единицу медицинской помощи и нормативы затрат по статьям расходов;

• объем доходов от предпринимательской деятельности по видам;

• себестоимость услуги и рентабельность;

• расходы по статьям экономической классификации и источникам финансирования;

• износ основных средств и амортизационные отчисления;

• прибыль (убытки), дебет/кредит;

• число штатных единиц и средняя заработная плата по категориям персонала;

• фондовооруженность труда, фондоотдача основных средств и фондоемкость производства.

3. Инженерно-технические:

• общая (полезная) площадь зданий и их объем;

• протяженность коммуникаций;

• объем потребляемых энергоресурсов;

• количество подвижной техники и единиц оборудования по видам и структурным подразделениям.

Приведенный перечень показателей деятельности медицинского учреждения не является закрытым; в зависимости от целей, задач и назначения проводимого анализа он может быть дополнен по усмотрению администрации учреждения.

С учетом используемой информации и времени проведения различают анализ оперативный (на основе ежедневно поступающей информации) и периодический (по установленным периодам времени - ежемесячный, квартальный и т.д.). В зависимости от круга изучаемых вопросов анализ подразделяется на полный и тематический.

Один из наиболее простых видов сравнительного анализа - сопоставление фактически достигнутых результатов с плановыми показателями. Эта разновидность анализа практически важна для принятия управленческих решений.

Из общеметодологических подходов к познанию и принятию управленческих решений выделяется прежде всего комплексный подход. Это способ исследования, рассмотрения проблем, задач, объектов здравоохранения с различных взаимосвязанных сторон.

Применение комплексного подхода к процессу управления в здравоохранении можно изобразить схематично в виде «колеса обозрения» различных аспектов проблем общественного здоровья (рисунок 9).

 

Рисунок 9 -Схема взаимосвязи факторов и условий управления решением проблем общественного здоровья

Во всех стадиях и процессах оздоровления населения принимают участие различные структуры системы здравоохранения. Само участие в этих процессах требует определенных (по составу) и необходимых (по количеству) средств. Кроме того, ограниченность последних вызывает, особенно в условиях рынка, необходимость оптимизации использования данных средств. Все это требует ориентации здравоохранения в целом и его подразделений в частности в сторону их общественной значимости и экономической эффективности. Поэтому подготовка и принятие управленческих решений в структурах здравоохранения должны осуществляться согласно схеме, представленной на рисунок 10 с упором на следующие элементы:

Рисунок 10. Направленность управленческих решений в деятельности по охране здоровья

1. Охрана или восстановление здоровья (миссия, цель или общественный эффект).

2. Средства, необходимые для осуществления мероприятий по охране здоровья и его восстановлению (ресурсы или общественно необходимые затраты).

3. Оптимизация использования имеющихся ресурсов для осуществления мероприятий по охране здоровья (медицинская, социальная, экономическая эффективность).

В условиях рынка существуют и усиливаются определенные противоречия между мероприятиями, осуществляемыми по охране здоровья и по его восстановлению: чем лучше охраняется здоровье (профилактические, эколого-гигиенические и другие мероприятия), тем меньше спрос на медицинские услуги (лечебные, оздоровительно-восстановительные процедуры). Снижение спроса должно привести при прочих равных условиях к сокращению предложения или уменьшению цен на данные услуги. Выйти из данной ситуации в какой-то мере позволяет применение квалиметрического подхода в принятии решений.

Данный подход основан на соизмерении различных свойств медицинской услуги. Главная цель квалиметрического подхода в здравоохранении заключается в непрерывном поиске повышения эффективности и качества работы медицинских организаций. В каждом конкретном случае главная (глобальная) цель квалиметрического анализа реализуется через совокупность частных (локальных) целей, относящихся к различным аспектам деятельности организаций здравоохранения.

Любой процесс управления начинается прежде всего с постановки цели и целеполагания. Данный этап процесса управления был подробно рассмотрен выше. Здесь же рассмотрим составляющую этого этапа - управление проектами (УП).

Современное состояние культуры проектирования нельзя считать удовлетворительным. В современной медицинской, социальной и деловой практике общеприняты редуцированные проекты, лишенные одной или даже двух указанных в приведенном выше определении составляющих. Например, как только проект перестает приносить прибыль или государственное финансирование его прекращается, прекращается и его сопровождение, он оставляется на произвол судьбы, и его отдаленные последствия оказываются неприятными сюрпризами или даже техногенными, а то и социальными катастрофами.

Цель проектирования - положить начало изменениям в окружающей человека искусственной среде. Наряду с традиционными, появились совершенно различные по своему содержанию виды проектирования:

1) проектирование как процесс разработки не отдельных предметов, а целых систем (аэропорты, транспорт, супермаркеты, радиопрограммы, программы обучения, банковские системы, компьютеры);

2) проектирование как соучастие, как включение общества в процесс принятия решения;

3) проектирование как творчество, потенциально присущее каждому;

4) проектирование как учебная дисциплина, синтезирующая искусство и науку и, возможно, идущая дальше, чем то и другое порознь;

5) проектирование без объекта как процесс или образ самой жизни.

В зависимости от сферы деятельности, в которой осуществляется проект, различают: технический проект, организационный, экономический, социальный, а также все их возможные комбинации (смешанные проекты). Таким образом, объем понятия проектирования растет.

В наиболее общем значении проектирование есть создание продукта мышления, перенос его из действительности мышления в окружающую реальность и сопровождение до стадии завершения включительно (рисунок 11).

Рисунок 11 -Основные компоненты процесса проектирования

Проект есть система, включающая процесс (или их совокупность), а также обеспечивающие его структуры и совокупность функциональных связей между элементами этих структур.

На 1-м этапе жизни проекта ведущими оказываются креативные и когнитивные процессы.

На 2-м этапе роль креативности снижается. Ведущим процессом проекта становится перенесение продукта или совокупности продуктов мышления из мыслительной действительности в реальность.

На 3-м этапе жизни проекта ведущими становятся мониторинг группового взаимодействия по поводу проекта, а также реакции заказчика и потребителя.

В развитых странах применяются также текущее регулирование и государственное программирование здравоохранения.

Текущее регулирование здравоохранения осуществляется в основном посредством бюджетно-финансовой политики. Существенная роль в таком регулировании отводится государственным расходам: заказы и закупки услуг и товаров медицинского назначения; прямые затраты на содержание здравоохранения, различные субсидии и другие расходы.

Текущее регулирование здравоохранения нацелено прежде всего на поддержание определенного уровня охраны и укрепления здоровья.

Государственное программирование здравоохранения - это долговременное, целевое регулирование здравоохранения.

Государственное программирование здравоохранения включает разработку и реализацию соответствующих программ; оно может охватывать здравоохранение в целом или его отдельные сферы и отрасли. Государственные программы могут распространяться на территорию всей страны, на отдельные регионы, конкретные группы населения и др. Можно выделить ряд видов государственных программ в здравоохранении (таблица 2).

Таблица 2 -Классификация государственных программ в здравоохранении

Краткосрочные программы разрабатываются обычно на срок от 1 года до 3 лет, среднесрочные охватывают период в 3-5 лет, долгосрочные составляют на срок от 5 лет и более.

Общегосударственная программа фиксирует основные и желательные для общества в целом ориентиры развития здравоохранения. В России к общегосударственной программе развития индустрии здоровья можно отнести Концепцию развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации (1997-2007 гг.).

Региональные программы охватывают развитие здравоохранения в отдельных регионах страны.

Целевые программы предусматривают развитие конкретных направлений (разработка методики лечения той или иной болезни, создание конкретных лекарственных средств, медицинской техники и др.), охрану и поддержание здоровья отдельных групп населения (пенсионеров, детей, матерей и т.д.), оказание высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи и т.д.

Отраслевые программы составляются и реализуются с учетом специфики отдельных подсистем здравоохранения (медицинская промышленность, санаторно-курортное дело и др.).

Чрезвычайная программа разрабатывается для ликвидации кризисного состояния, возникшего в сфере охраны и укрепления здоровья (после