Факторы, способствующие возникновению раневой инфекции.

Развитие гнойной инфекции в огнестрельной ране обусловлено наличием значительного количества некротических и нежизнеспособных тканей, массивным микробным загрязнением обычно выше критического уровня или обсеменением раны особо патогенными штаммами, нарушением общего состояния организма (большая кровопотеря, шок, тяжелые сопутствующие заболевания).

 

Микробиологические аспекты раневой инфекции.

Бактериологическое загрязнение раны делится на первичное и вторичное.

Первичное загрязнение, наступает в момент нанесения ранения, особенно огнестрельного.

Вторичное загрязнение раны, как правило связано с нарушением транспортной иммобилизации, асептики во время перевязок, операций и часто является следствием внутригоспитальной инфекции.

Присутствие в ране микробной флоры даже патогенной, не говоря уже о группе условно-патогенных не делает развитие инфекции в ране обязательным.

Инфекционный процесс возникает при нарушении равновесия между инвазией микробов и защитными силами организма. Клинические симптомы воспаления служат основным показателем перехода микробного загрязнения в инфекцию.

 

Характеристика основных возбудителей раневой инфекции.

Как подтвердили результаты исследований различных авторов, основным возбудителем ран, полученных при военных действиях, являются грамотрицательные бактерии и золотистый стафилокок. Условно можно считать, что при гнойной инфекции мягких тканей преобладает стафилококк, при ранениях верхней половины туловища - кокковая флора, промежности и нижних конечностей-грамотрицателъная, живота и спины - смешанная. Вид гноя также в определенной мере может свидетельствовать о характере микрофлоры раны. Стафилококки образуют густой гной желтого цвета, стрептококки жидкий гной желто-зеленого цвета или типа сукровицы, кишечная палочка гной коричневого цвета. Палочка сине-зеленого гноя дает соответствующее окрашивание повязок и сладковатый запах. Сходными признаками обладает гной, образованный протеем.

 

Местная гнойная инфекция.

Местная гнойная инфекция чаще развивается в первые 3-5 суток после ранения до образования в ране грануляций - первичное нагноение. Вторичное нагноение возникает в более поздние сроки в результате повторного инфицирования, нередко внутригоспитального, или появления в ране вторичного некроза. Развитию местной гнойной инфекции всегда сопутствует общая реакция организма, выраженная обычно пропорционально масштабу и характеру местного процесса. Она заметно усиливается при возникновении затеков и флегмон. При прогрессировании гнойного процесса возможно развитие сепсиса, раневого истощения и др.

Клинически это выражается:

- в ухудшении общего самочувствия;

- появлении и усилении болей в области раны;

- стойком повышении температуры тела;

- характерных изменений крови (увеличение СОЭ, лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения).

- нередко отмечаются симптомы токсического пиелонефрита (появление в моче белка, гиалиновых цилиндров;

- повышение числа лейкоцитов до 10-15 в поле зрения).

Даже незначительные изменения свидетельствуют о неблагополучии. Наиболее ярко местная гнойная инфекция клинически проявляется местными признаками.

Для 1 фазы раневого процесса характерны:

- выраженные воспалительные изменения краев и стенок раны;

- отечность, гиперемия кожных покровов;

- прогрессирующая инфильтрация тканей;

- болезненность при пальпации.

Нередко этому сопутствует лимфаденит и лимфангоит. При нарастающем поражении подкожной клетчатки зона отечности и инфильтрации нередко столь обширна, что является неблагоприят­ным признаком. Наличие плотных болезненных инфильтратов без четких границ более характерно для развития глубоких затеков, субфасциального и межмышечного распространения гнойного процесса.

Нередко процесс быстро распространяется в подкожно-жировой клетчатке или избирательно поражает только фасции. При этом может отмечаться лишь отечность тканей, очень небольшим гноетечением, на фоне высокой лихорадки. Такой механизм осложнения характерен для неклодистриальной анаэробной инфекции. Такие варианты течения сложны для диагностики, требуют обязательного учета данных всех методов обследования, немедленной ревизии раны и вторичной хирургической обработки.

Поверхность и стенки раны часто приобретают серый оттенок, покрытый фибринозно-гнойным налетом, в ней определяются участки очевидного некроза. Нередко рана кажется сухой, однако количество отделяемого из нее прогрессивно увеличивается, принимает гнойный характер. Иногда гноетечение определяется слабо, но увеличивается при надавливании, что говорит о наличии затеков. В отдельных случаях стенки обильно пропитаны серозным экссудатом или он появляется при попытке ревизии тканей.

Вид возбудителя инфекции во многом определяет ее течение, характер грануляций и отделяемого. Стафилококковому поражению присущи в основном бурное течение местного процесса и образование густого гнойного отделяемого желтоватого цвета. Стрептококковая или анаэробная неклостридиальная инфекция ведет к диффузному распространению в виде флегмоны, которая нередко развивается исподволь, при слабо выраженных местных и общих проявлениях. Обычно наблюдается массивное пропитывание клетчатки жидким гноем желто-зеленого цвета или напоминающим сукровичную жидкость. Для палочки сине-зеленого гноя и протея характерно вялое, затяжное течение местного процесса (после относительно бурного начала), с отчетливыми явлениями общей интоксикации, нередко приводящими к раневому истощению. Вследствие пенетрации микроорганозмов в толщу грануляций, последние лизируются. Отмечается обильное количество гнойного отделяемого сине-зеленого цвета со своеобразным сладковатым запахом, напоминающим запах агар-агара или колибациллярный гной коричневого цвета с характерным запахом.

Процесс очищения гнойной раны при заживлении вторичным натяжением протекает клинически выраженно. Если обеспечен достаточный отток из раны, то в течение 4-6 суток развивается отчетливая демаркация как всей раны так и отдельных участков некроза. Длительность течения стадии очищения раны вариабельна и зависит от влияния местных и общих факторов. По мере отторжения тканей появляются новые отдельные островки грануляций, постепенно покрывающие края раны.

В некоторых случаях переход во вторую фазу не может завершится из-за расплавления налета фибрина, углубления некроза, перифокального воспаления. Это является показанием для немедленной хирургической обработки раны с последующим дренированием.

При нормальном течении рана вступает в фазу регенерации. Характерным является длительное течение в" зависимости от размеров раны, локализации, и участия микрофлоры.

При вторичном микробном загрязнении изменяется вид грануляций, они становятся стекловидными, а иногда становятся синюшными. Гнойное отделяемое приводит к лизису грануляций. Нередко грануляции обволакивают в глубине раны микроабсцессы и тканевые секвестры. В таких случаях клинически отмечается инфильтрация тканей, стойкая субфибрильная температура.

Грануляционная ткань является первоначальным барьером раны против внешней среды (грануляционный барьер). Однако развитие раневой инфекции резко изменяет функцию грануляционной ткани. Происходит увеличение потери белков и электролитов с раневой поверхности, что приводит к раневому истощению. Одновременно усиливается всасывание продуктов распада тканей и микробных токсинов. Это может привести к выраженной гнойно-резорбтивной лихорадке, даже с переходом в сепсис, распространению местного гнойного процесса.

Несомненно, что развитие гнойно-резорбтивной лихорадки или сепсиса свидетельствует о недостаточной защитной функции "грануляционного барьера". В любой фазе заживления возможно вялое или затяжное течение раневого процесса, сменяющееся периодами обострения и затихания. Причины хронического воспаления могут быть местными, региональными и общими. К местным относятся:

1. неполноценная хирургическая обработка (наличие в ней нежизнеспособных тканей);

2. высокий уровень микробной обсемененности.

 

К региональным:

1. Нарушение лимфо- и кровообращения в области раны к общим;
2. Нарушение общего состояния;
3. Истощение;
4. Тяжелые сопутствующие заболевания (сахарный диабет, заболевания сосудов нижних конечностей).

Скорость заживления раны достаточна стабильна. За сутки площадь раны уменьшается на 4%.

Замедление темпа заживления указывает на развитие осложнений.

В прогнозировании осложнений и скорости заживления инфицированной раны имеет значение бактериологический контроль видового состава и микрофлоры.

Повышение числа микробов до 10 в пятой степени на 1гр. ткани всегда свидетельствует о развитии гнойных осложнений и является абсолютным противопоказанием к закрытию раны.