Автор составитель: В.А. Новикова 31 СД

Автор составитель: В.А. Новикова 31 СД

Медицинская карта сестринского ухода

Больной Петров Н.П. 19 лет.

Жалобы в момент осмотра: На головную боль, преимущественно в лобно-височной области, сухой кашель, незначительный насморк, боли и чувство першения за грудиной, озноб, боли в мышцах, суставах, общую слабость.

История болезни: Заболел 3 дня назад, заболевание началось остро с высокой температуры, головной боли. На 2-й день присоединилась боль за грудиной, кашель и насморк. Не лечился. Состояние ухудшается. Нарастает лихорадка и слабость.

Эпидемический анамнез: Отмечает контакт с лихорадящим больным за сутки до заболевания.

История жизни: Без особенностей. Аллергических реакций не отмечалось.

Объективно: Пациент в сознании в контакт вступает хорошо, на вопросы отвечает адекватно. Менингеальной и очаговой неврологической симптоматики нет.Температура тела 38,0º. Лицо слегка гиперемировано. Сыпи на коже нет. Слизистая оболочка мягкого неба резко гиперемирована, выражена сеть сосудов и мелкая зернистость зева. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца глуховатые. Пульс 80 в минуту, удовлетворительных качеств. Артериальное давление 105/60 мм. рт. ст. Язык чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Мочеиспускание не нарушено. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

DS: Грипп.

Задания:

I. Определите тяжесть течения инфекционного процесса и индекс Аллговера.

II. Соберите биологический материал на специальное лабораторное исследование (мазок из зева для ДНК-диагностики).

III. Определите потребности, удовлетворение которых нарушено.

IV. Сформулируйте проблемы пациента.

V. Найдите 3 приоритетные проблемы, составить планы независимых сестринских вмешательств и реализуйте его.

VI. Проведите независимую терапию при гриппе.

VII. Составьте план противоэпидемических мероприятий в домашнем очаге.

 

Эталон ответа

 

I Вопрос.

Степень тяжести и индекс Аллговера

Инфекционный процесс имеет среднюю степень тяжести течения. Индекс Аллговера – 80/105 = 0,76.

II Вопрос.

Мазок из зева

Приготовить:

· установить с пациентом доверительное отношение, объяснить механизм проведения процедуры и получить согласие на ее проведение;

· перчатки; маску;

· стул, стерильные пробирки с вмонтированными ватными тампонами;

· стерильный шпатель;

· бланки направлений;

· ручку; стеклограф;

· обезжиренное предметное стекло;

· контейнер для отходов;

· ёмкость с дезраствором.

Выполнение:

· вымыть (гигиенический уровень), осушить руки и надеть печатки;

· усадить пациента лицом к свету;

· взять не рабочей рукой пробирку, а рабочей - тампон;

· взять шпатель не рабочей рукой и попросить пациента открыть рот;

· наложить шпатель на корень языка и ввести рабочей рукой тампон, в рот не касаясь зубов, щёк и языка;

· повернуть тампон концом в вверх и снять слизь с наиболее пораженных участков;

· извлечь тампон по шпателю; сделать отпечаток слизи на предметное стекло и обвести его стеклографом;

· немедленно доставить подметное стекло в лабораторию; провести дезинфекцию помещения и инструментов;

· снять перчатки и опустить их в контейнер;

· вымыть (гигиенический уровень) и осушить руки;

· заполнить документацию и доставить материал в лабораторию.

III Вопрос

Нарушены потребности: есть, пить, поддерживать нормальную температуру тела, быть здоровым, двигаться, общаться, учиться.

 

IV вопрос

Проблемы настоящие:

· головная боль;

· сухой кашель;

· насморк;

· боль и чувство першения за грудиной;

· лихорадка;

· боли в мышцах, суставах;

· общую слабость.

Проблемы потенциальные:

· возможность развития стенозирующего ларинготрахеита;

· возможность развития вторичного бронхита и бронхиолит;

· возможность развития воспаления придаточных пазух носа;

· возможное развитие пневмонии;

· возможное развитие сердечной недостаточности;

· возможное развитие сосудистой недостаточности.

 

V вопрос.

3 приоритетные проблемы (диагнозы), планы и независимые сестринские вмешательства

1. Гипертермия

2. Боль и чувство першения за грудиной

3. Боли в мышцах и суставах.

Решение сестринских (проблем) диагнозов

Сестринский диагноз №1: Гипертермия

План независимого решения диагноза №1

Цели

А. Краткосрочная цель

Ликвидировать признаки гипертермии в течение 4-5 часов;

Б. Долгосрочная цель

Пациент будет уметь оказывать самопомощь при повторении явлениях гипертермии

Психотерапия

А. Рациональная

Б. Суггестивная

Психотерапия

А. Рациональная

Гипертермия является защитной реакцией организма в ответ на действие вирусов гриппа и относится к саморегулирующей форме врожденного неспецифического иммунитета. При повышении температуры тела происходит уменьшение размножения возбудителей, стимуляция общего иммунитета и ускоряется формирование специфического, против вирусов гриппа, иммунитета.

Б. Суггестивная

Словами, своим видом и поступками внушить пациенту мысль, что все, в процессе лечения, состояние нормализуется.

2. Независимые сестринские вмешательства:

2А. на весь период гипертермии предложить пациенту постельный режим;

2Б. предложить пациенту охлажденный чай или морсы по 40-50 миллилитров 2 – 3 раза в час;

2В. через каждые 15 минут, прикладывать ко лбу холодный компресс;

проводить проветривания помещения;

2Г. периодически проводить обтирание пациента легкоиспаряющимися растворами (спирт, одеколон и т.д.)

2Д. постоянно контролировать состояние пациента.

Оценка сестринской деятельности:

К концу суток состояние пациента улучшилось, температура в норме, цели достигнуты.

 

Сестринский диагноз №2: Боль, чувство першение за грудиной.

План независимого решения диагноза №2

Цели

А. Краткосрочная цель

Боль, чувство першение за грудиной и сухой кашель исчезнут на 5-7 сутки.

Б. Долгосрочная цель

В дальнейшем при появлении болей пациент будет способен самостоятельно решать проблему

Психотерапия

А. Рациональная

Суггестивная

Психотерапия

А. Рациональная

Боль, чувство першения за грудиной связаны с воспалением трахеи (трахеит), которое возникло при размножении в слизистой вирусов гриппа.

Б. Суггестивная

Словами, своим видом и поступками внушить пациенту мысль, что все, в процессе лечения нормализуется быстрее, если он будет правильно выполнять все рекомендации.

План независимого решения диагноза №3

1. Цели:

А. Краткосрочная цель

Боли и слабость должны исчезнуть на 5-6 сутки от начала лечения

Б. Долгосрочная цель

В дальнейшем при появлении болей и слабости пациент будет способен самостоятельно решать проблему

Психотерапия

А. Рациональная

Б. Суггестивная

А. Рациональная

Появление боли в суставах связано с интоксикацией и накоплением в синовиальных оболочках суставов продуктов промежуточных обмена веществ (молочной и пировиноградных кислот), которые, раздражая нервные окончания, вызывают ощущение боли.

Б. Суггестивная

Словами, своим видом и поступками внушить пациенту мысль, что если он будет правильно выполнять все рекомендации, то в процессе лечения все быстро нормализуется

2. Независимые сестринские вмешательства:

А. предложить пациенту, на весь период проявления проблемы, постельный режим;

Б.предложить пациенту горячий чай или морсы по 10-150 миллилитров 2 – 3 раза в час;

В. тепло укрыть пациента и положить грелку к ногам;

Г. предложить пациенту наложить согревающие спиртовые компрессы на мышцы и суставы;

Д. предложить пациенту 3-4 раза в сутки проводить легкий массаж мышц и суставов;

Е. постоянно контролировать состояние пациента.

Оценка сестринской деятельности:

На 5-7 сутки состояние удовлетворительное, боли в мышцах и суставах прошли, цель достигнута.

 

VI. Независимая терапия при гриппе.

Для решения этой части задания необходимо решить 5 задач

1. Что необходимо предпринять для уточнения диагноза?

2. Что необходимо предпринять для эффективного лечения?

3. Что необходимо предпринять для профилактики осложнений?

4. Что необходимо предпринять для инфекционной безопасности окружающих?

5. Что необходимо предпринять для профилактики рецидива гриппа?

1. Для уточнения диагноза необходимо провести обследование

А. ОАК

В самом начале ОРВИ, особенно в тяжелых случаях гриппа, имеют место лейкоцитоз, нейтрофиллез со сдвигом влево до палочкоядерных лейкоцитов, лимфопения, токсигенная зернистость нейтрофилов, моноцитов. На 3-4 день лейкоцитоз сменяется лейкопенией, а лимфопения — лимфоцитозом, СОЭ может быть и в пределах нормы или несколько ускорятся.

Лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ, свидетельствует, о бактериальной природе ОРИ, или о наличии бактериального осложнения.

В настоящее время для специальной диагностики наиболее оптимальными считаются три группы методов лабораторной диагностики.

В. Серологические тесты.

Серологические методы исследования, более качественные, но используются чаще для ретроспективной диагностики. Исследуются парные сыворотки, взятые от больного с интервалом в 10 -14 дней. Диагностическим является нарастание титра антител в 4 раза и более, для детей допускается нарастание в 2 раза. (РТГА, РСК, РГА, РСК, РНГА)

Экспресс-диагностика

Иммунофлюоресценция (ИФ) и иммуноферментативный анализ (ИФА)

Методы экспресс-диагностики позволяют получить предварительный ответ в течение нескольких часов с момента поступления материала в лабораторию. С этой целью используют реакцию иммунофлюоресценции с диагностическими флюорохромными сыворотками или иммуноферментативный анализ, с нахождением М и А иммуноглобулинов.

Rp.: Arbidoli 200 mg

D.t.d. №20

Побочные действия.

Со стороны ЦНС: головная боль, чувство усталости.

Со стороны ЖКТ: тошнота, боль в эпигастральной области.

Со стороны эндокринной системы: гипогликемия (вплоть до развития комы).

Со стороны органов кроветворения: анемия, гемолитическая анемия (особенно для пациентов с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы); крайне редко— тромбоцитопения.

Аллергические реакции: кожная сыпь, зуд, крапивница, отек Квинке.

2Е. Для эффективного лечения, с целью повышения мочевыделения и снятия интоксикации, предложить пациенту обильное питье до 3 литров в сутки (минеральная вода, морс (клюквенный. брусничный, малиновый) – сахару нужно как можно меньше.

2Ё. Для эффективного лечения своевременно и правильно выполнять назначение врача.

2Ж. Для уменьшения вязкости мокроты и улучшения её отделения обеспечить пациента обильным щелочным питьем.

2З. Для активного участия пациента в процессе лечения, разъяснять правила приема лекарственных препаратов.

2И. Для улучшения отхождения мокроты проводить вибрационный массаж грудной клетки 2 раза в сутки по 10 минут.

2К. Для улучшения функции дыхания проводить вибрационный массаж грудной клетки 2 раза в сутки по 10 минут

2Л. Для хорошего отхождения мокроты обучить пациента приемам эффективного откашливания.

3. Для профилактики осложнений необходимо в течение первых 5 дней:

3А. Для ранней диагностики возможных осложнений, осуществлять постоянный контроль за общим состоянием пациента, его поведением и другими показателями (ЧДД, АД, пульс, суточный диурез).

3Б. Для повышения защитных сил организма, с целью профилактики осложнений, провести беседу с пациентом и родственниками о питании с высоким содержанием витаминов.

3В. Для улучшения вентиляции легких, с целью профилактики осложнений, обучить пациента дыхательной гимнастике.

3Г. Для улучшения вентиляции легких, с целью профилактики осложнений, проветривать помещение 2-3 раза в сутки в течение 30 минут.

3Д. Для компенсации потери белка, с целью профилактики осложнений, провести беседу о питании с высоким содержанием белка.

3Е. Для улучшения отхождения мокроты, с целью профилактики осложнений, научить пациента выполнять дренажное положение.

3Ё. Для профилактики застойных явлений в легких, с целью профилактики осложнений, периодически создавать пациенту дренажное положение в постели.

4. Для инфекционной безопасности окружающих необходимо:

4А. Для инфекционной безопасности окружающих необходимо рекомендовать пациенту, весь период лихорадки, носить маску-респиратор

4Б. Для инфекционной безопасности окружающих необходимо рекомендовать ухаживающим, весь период лихорадки, носить маску-респиратор

4В. Для инфекционной безопасности окружающих, обучить пациента правильному поведению при кашле

4Г. Для инфекционной безопасности и гигиенического сбора мокроты, обеспечить пациента заполненной на 1/3 3% раствором хлорамина, индивидуальной плевательницей, с притертой крышкой.

4Д. Для инфекционной безопасности окружающих, научить пациента, правильно пользоваться плевательницей

5. Для профилактики рецидива перед выпиской рекомендовать:

5А. Для предупреждения повторного заболевания провести беседу о значимости проведения профилактической вакцинации против гриппа

5Б. Для профилактики переходя болезни в хроническую форму провести беседу о значении соблюдения охранительного режима после выписки

5В. Для профилактики рецидива болезни провести беседу о значении соблюдения труда и отдыха после выписки болезни

Г. Для профилактики рецидива болезни провести беседу о значении гимнастики и спорта после выписки

5Д. Для профилактики перехода в хроническую форму провести беседу о вреде курения.

VII. Противоэпидемиологические мероприятия в очаге

 

1. Больной:

1А. изоляция больного в отдельную комнату, до момента клинического выздоровления. Больному выделяется отельная посуда и умывальные принадлежности.

1Б. в «Журнал учета инфекционных заболеваний» занести данные количественно;

1В. экстренное извещение не заполняется и не высылается:

2. Очаг:

Родственники проводить текущую дезинфекцию 2 раза в сутки препаратами бытовой химии (2% раствор соды, мыла, моющих синтетических средств)

3. Контактные:

3А. разобщение с больными;

3Б. экстренная профилактика оксалиновой мазью и ремантадином.

3В. итерфероновая и иммуноглобулиновая профилактика при возможности.

3Г. медицинский контроль не регламентирован.

 

 

Автор составитель: В.А. Новикова 31 СД