Неотложные состояния в урологии

Тиктинский О. Л.

Неотложные состояния в урологии включают несколько синдромов, присущих ряду заболеваний и травм мочеполовых органов.

Среди них почечная колика, ге­матурия, острая задержка мочи и анурия, повреждения почек, мочеточников, мо­чевого пузыря, мочеиспускательного канала и наружных половых органов.

По данным службы скорой помощи, вызовы к урологическим больным состав­ляют 4-5 %.

При этом в 70 % случаев неотложная урологическая помощь оказыва­ется на дому и только в 30 % — в специализированных стационарах.

По данным литературы, 10-20 % больных доставляются бригадами скорой помощи в уроло­гические отделения не по профилю.

На догоспитальном этапе городскому и сель­скому населению неотложную урологическую помощь часто оказывают не уроло­ги, а терапевты, хирурги, гинекологи, врачи скорой помощи, которые испытывают определенные трудности в оказании квалифицированного медицинского пособия таким больным.

А между тем от своевременности их госпитализации в стационар и оказания необходимой медицинской помощи зависит эффективность лечения при острых урологических заболеваниях.

Запоздалая диагностика, позднее обра­щение за помощью, задержка в транспортировке утяжеляют состояние больного с острой урологической патологией и приводят к тяжелым осложнениям, ухуд­шающим результаты лечения.

Почечная колика

Почечная колика — это наиболее частый синдром в урологии.

Примерно 70-75 % пациентов, доставляемых в урологические стационары в порядке неотложной по­мощи, имеют почечную колику.

Как правило, коликой проявляется определенное урологическое заболевание.

Она возникает при поражениях почек и верхних мо­чевых путей (мочекаменная болезнь, мочекаменные диатезы, нефроптоз, гидро­нефроз, туберкулез, воспалительные заболевания и новообразования почек и мо­чевых путей и др.).

Почечная колика — это сложный симптомокомплекс, включающий реакци всех систем организма и проявляющийся болевым синдромом, причины которого могут быть различны.

Обычно она возникает при остром нарушении оттока моя» вследствие обтурации верхних мочевых путей конкрементом, сгустком крови, слизи или гноя, конгломератом мочевых солей, казеозными массами, отторгнув­шимися некротизированными сосочками, в результате перегиба мочеточника или спазма почечной лоханки, мочеточника.

Почечная колика может наблюдаться при функциональных расстройствах верхних мочевых путей, нарушении крово­обращения в почках и мочеточниках, при лечении глюкокортикоидами, при ал­лергических и других заболеваниях.

Возникновение приступов почечной колики отмечено у больных, которым проводилась электростимулирующая терапия при нарушениях сердечного ритма.

Причиной почечной колики может быть и рассла­ивающая аневризма аорты.

Однако наиболее частыми причинами почечной коли­ки являются уролитиаз и мочекаменные диатезы.

При камнях почек почечная ко­лика наблюдается у 50 % больных, при камнях мочеточников — у 95-98 %.

С внедрением в клиническую практику дистанционной ударно-волновой ли-тотрипсии стало доступным неинвазивное разрушение конкремента в почке и мо­четочнике, которое можно выполнять как в условиях стационара, так и амбулаторно.

Большая масса разрушенных фрагментов иногда вызывает окклюзию мочеточника, что рентгенологически проявляется симптомом "каменной" дорож­ки, а клинически — почечной коликой.

Последнюю рассматривают не как ослож­нение процедуры, а как признак разрушения камня и отхождения его фрагментов.

Примерно у 40 % пациентов после проведения ударно-волновой литотрипсии возникает почечная колика.

Существует один механизм развития почечной колики, несмотря на многооб­разие причин, приводящих к ней.

Любое острое нарушение оттока мочи из верх­них мочевых путей приводит к переполнению мочой чашечно-лоханочной систе­мы выше окклюзии, к повышению внутрилоханочного давления и расстройству кровообращения в почке.

Это обстоятельство, а также резкое повышение внутри-лоханочного и внутрипочечного давления вызывают увеличение размеров почки, ее напряжение и перерастяжение фиброзной капсулы, ишемию органа, раздраже­ние ноцицептивных рецепторов и возникновение болевых импульсов.

Основной патогенетический фактор в механизме развития почечной колики — это спазм гладких мышечных волокон чашечек, лоханки или мочеточников.

Колика нарушает функции почки (уродинамику, гемодинамику, фильтрацию мочи и т. д.).

Повышение внутрилоханочного давления может привести к разрыву свода чашек и появлению лоханочно-почечных рефлюксов.

Вследствие этого про­исходит поступление (экстравазация) мочи в жировую клетчатку синуса, в околочашечковую, околопочечную и забрюшинную клетчатку, в которых происходят фиброзно-склеротические изменения и, соответственно, нарушается сократи­тельная функция чашечно-лоханочной системы.

Таким образом, почечная колика — это не просто болевой синдром, а серьезная дисфункция почек, чреватая тяжелыми осложнениями, представляющими опас­ность для жизни (острый гнойный пиелонефрит, бактериемический шок, около­почечная флегмона).

Почечная колика возникает внезапно, подчас без видимых причин, днем или ючью, в покое или при движении.

Боли имеют приступообразный характер с периодами обострения и затишья.

Продолжительность приступа — от нескольких минут до суток и более.

Боли могут быть настолько сильными и резкими, что па­тент мечется, не находит себе места, принимает разнообразные позы для их ус­покоения.

Обычно он старается согнуться, кладя руку на поясничную область, где ощущает нестерпимые боли.

Для почечной колики характерна локализация болей по ходу мочеточника с иррадиацией в подвздошную, паховую и надлобковую области, внутренние поверхности бедер и наружные половые органы.

Иррадиация болей зависит от лока­лизации конкремента в мочевых путях.

При его расположении в лоханочно-мочеточниковом сегменте, в верхней трети мочеточника боли иррадиируют в подре­берье, поясничную область и вниз по мочеточнику.

Нередко колика сопровождается учащением мочеиспускания или болями в мочеиспускательном канале, что может свидетельствовать о наличии конкремента в дистальной трети мочеточника.

Дизурия выражена тем сильнее, чем ниже расположено препятствие оттоку мочи.

После прекращения приступа сохраняются тупые боли в поясничной области, но самочувствие человека улучшается и он возвращается к привычному образу жизни.

При пальпации поясничной области или при ее сотрясении у перенесших почечную колику на стороне поражения возникает боль.

Отсутствие симптомов раздражения брюшины, напряжения мышц передней брюшной стенки является важным признаком почечной колики.

Наличие в симптомокомплексе почечной колики ложных перитонеальных симптомов создает определенные трудности при дифференциальной диагностике заболеваний почки, мочеточника или органов брюшной полости.

Почечной коли­ке обычно сопутствуют тошнота, рвота, парез кишечника, метеоризм, позывы на дефекацию.

Эти признаки обусловлены проникновением мочи в клетчатку по­чечного синуса, в околопочечную и забрюшинную клетчатку.

Перитонеальная инфильтрация мочой рефлекторно вызывает раздражение брюшины; рвота при этом бывает многократной, повторяется при каждом приступе болей.

Остро воз­никшая экстравазация мочи в околопочечную и забрюшинную клетчатку часто протекает как "острый живот", что ведет к ошибочной диагностике заболеваний органов брюшной полости (аппендицит, холецистит, перитонит, кишечная непро­ходимость и т. д.).

Дифференцированию этих состояний могут способствовать следующие при­знаки.

Тошнота, рвота и боли при почечной колике возникают почти одновремен­но.

При остром аппендиците рвота появляется спустя длительное время после возникновения болей.

При почечной колике справа усиливается перистальтика конечного отдела тонкой кишки и начального отдела толстой кишки, что сопро­вождается их спастическим сокращением, а в дальнейшем — развитием рефлек­торного пареза кишечника.

Это часто приводит к неправильному диагнозу остро­го аппендицита и выполнению ненужной операции аппендэктомии.

По нашим данным, необоснованная аппендэктомия в связи с правосторонней почечной ко­ликой производилась у 20 % больных уретеролитиазом.

При почечной колике живот даже при парезе кишечника участвует в акте ды­хания.

Возможна тахикардия.

На высоте приступа может иметь место умеренная артериальная гипертензия.

Изменения крови проявляются в виде лейкоцитоз; (9,8-16,4 X Ю⁹/л), увеличенной СОЭ (20-50 мм/ч), повышения АМК.

У некото­рых больных повышается температура тела, бывает озноб.

Температура тела 38- 39°С удерживается одни-двое суток с последующим литическим падением.

Изменения температуры тела, пульса, артериального давления, крови не являются постоянными и также могут симулировать острые заболевания органов брюшной полости.

Более постоянны изменения в моче.

Однако на высоте почечной колики патологические изменения в моче могут отсутствовать, так как в этот мо­мент нет ее поступления в мочевой пузырь со стороны пораженной почки или мо­четочника.

После купирования почечной колики в моче обнаруживается большое количество свежих эритроцитов, лейкоцитов, белка, соли и слизь.

Двигательное беспокойство, непрерывная смена положения тела при почеч­ной колике отличают таких больных от страдающих острым аппендицитом, холе­циститом, прободной язвой желудка, двенадцатиперстной кишки и другими ост­рыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

Диагностика почечной колики в типичных случаях не представляет особых трудностей.

Диагноз ставится на основании клинической картины, анализа лабо­раторных, инструментальных и рентгенологических данных.

Учитывая, что по­чечная колика — это проявление определенного урологического заболевания, только урологическое обследование позволяет установить ее причину и по­ставить правильный диагноз.

С этой целью в стационаре применяют ультра­звуковой, рентгенологический (обзорная рентгенография мочевых путей, экс­креторная урография) и, реже, эндоскопический (хромоцистоскопия) методы исследования.

При почечной колике необходимы экстренная помощь и срочная госпитализа­ция больного в урологическое отделение.

Лечение в домашних условиях противо­показано.

Наличие острого болевого приступа требует от врача быстрого распо­знавания почечной колики и принятия срочных мер.

Исключение острого хирургического заболевания брюшной полости проводится специалистом в ста­ционаре.

Если диагноз почечной колики вызывает сомнение, больных необходи­мо госпитализировать в хирургическое отделение.

Проведение лечебных мероприятий при почечной колике на догоспитальном этапе допустимо лишь тогда, когда диагноз не вызывает сомнений.

Начинается лечение со снятия болевого синдрома.

Это достигается применением спазмолити­ческих, обезболивающих средств и тепловых процедур.

На догоспитальном этапе можно применять тепло в виде грелок, нагретого песка, горячих ванн (температу­ра 40-50 °С).

В большинстве случаев эти простые мероприятия уменьшают или полностью снимают боли, но при неэффективности их применения используют медикаментозные препараты.

Начинают обычно с внутримышечного введения одного из спазмолитических (атропин 0,1 % раствор 1 мл, платифиллин 0,2 % ра­створ 1 мл, папаверин 2 % раствор 2 мл, но-шпа 2 % раствор 2 мл, магния сульфат 25 % раствор 10 мл) или обезболивающих средств (анальгин 50 % раствор 1 мл, промедол 1 % раствор 1 мл, омнопон 2 % раствор 1 мл).

Применение наркотиче­ских анальгетиков при почечной колике допустимо только при исключении забо­леваний органов брюшной полости в том случае, когда боли не купируются дру­гими лекарственными средствами.

Чаще удается обойтись и без них.

Широко используются препараты, относящиеся к группе спазмоанальгетиков (баралгин, спазган, триган, максиган).

Одним из лучших препаратов для купиро­вания боли следует признать баралгин (5 мл), наиболее эффективно действуют при внутривенном введении.

Препарат противопоказан больным с аллерги­ческой реакцией на анальгетики.

Для купирования почечной колики в стационаре целесообразно применять внутривенно следующие средства:

1. Платифиллин (0,2 % 1 мл) + промедол (1 % 1 мл) + димедрол (1 % 1 мл).

2. Папаверин (2 % 2 мл) + промедол (1 % 1 мл) + анальгин (50 % 1 мл) + пента-мин(5%0,5-1мл).

3. Галидор (2,5 % 2мл) + папаверин (2 % 2 мл) + димедрол (1 % 1 мл) + амина­зин (2,5 % 1 мл).

4. Но-шпа (2 % 2 мл) + пипольфен (2,5 % 2 мл).

С целью ликвидации острого болевого приступа используют и внутривенное вве­дение фентанила (0,005 % раствор 2 мл) в сочетании с дроперидолом (0,25 % ра­створ 2 мл) и но-шпой (2 % раствор 2 мл).

Обычно после введения боль исчезает через несколько минут.

Эффективным средством купирования почечной колики является внутривен­ное введение блокаторов простагландинов (индометацин, вольтарен, диклофенак натрия в дозе 50 мг), которые уменьшают диурез на 50 %, что приводит к исчезно­вению болей.

С лечебной, а также дифференциально-диагностической целью можно провес­ти блокаду семенного канатика у мужчин или круглой связки матки у женщин (10-30 мл 1 % раствора новокаина).

После новокаиновой блокады почечная коли­ка через 15-20 мин затихает; при острых заболеваниях брюшной полости боли не уменьшаются.

Иногда для снятия приступа почечной колики применяют паравертебральную блокаду хлорэтилом.

Для этого производят орошение хлорэтилом кожи паравертебральной области от TXI до LIII на стороне поражения до ее побеления.

Паравертебральная блокада хлорэтилом справа позволяет производить диф­ференциальную диагностику между почечной коликой и острым аппендицитом.

При почечной колике боли исчезают полностью или уменьшаются, при остром аппендиците — сохраняются, их интенсивность не уменьшается.

С целью профилактики повторных приступов почечной колики и в качестве дополнительных средств ликвидации острого болевого синдрома применяются патентованные комбинированные препараты: цистенал, уролесан, пинабин, энатин, олиметин.

Оказание своевременной неотложной помощи больному с почечной коликой способствует быстрому восстановлению нарушенных функций органа и предот­вращает возникновение тяжелых осложнений.

Каждый больной после устранения почечной колики нуждается в детальном урологическом обследовании.

Гематурия

Врачи многих специальностей в своей работе встречаются с заболеваниями, кото­рые сопровождаются макро- или микрогематурией.

Гематурия — это один из ве­дущих симптомов урологических заболеваний, и часто она не только ранний, но и первый симптом патологии в мочевом тракте.

Обычно под симптомом гема­турии подразумевается визуально определяемая кровь в моче.

Ее появление свя­зано с повреждением кровеносных сосудов, сообщающихся с мочевыми путями, которое может произойти в любом органе мочевой системы, а также наблюдается при ряде заболеваний.

Гематурию необходимо отличать от уретроррагии — выделения крови из урет­ры (кровотечение из нее) вне акта мочеиспускания.

Это наблюдается при заболе­ваниях мочеиспускательного канала (травма, опухоли, колликулит).

Различают гематурию микроскопическую (видимую под микроскопом) и мак­роскопическую (видимую невооруженным глазом).

В моче у здорового человек; при микроскопическом исследовании в поле зрения обнаруживается 1-2 эритроцита, что принято считать нормой.

Если же в двух общих анализах мочи в поле зре­ния обнаруживается более 3-х эритроцитов, то это должно расцениваться как зна­чимая микрогематурия.

Такие пациенты нуждаются в дальнейшем обследовании.

Макрогематурия может быть инициальной (начальной), терминальной (ко­нечной) и тотальной.

Вид макрогематурии и источник кровотечения можно определить с помощью трехстаканной пробы.

При инициальной гематурии кровью окрашивается первая порция мочи, что свидетельствует о патологиче­ских процессах в мочеиспускательном канале.

При терминальной гематурии примесь крови наблюдается в последней порции мочи, что указывает на пато­логический процесс в задней части уретры или в мочевом пузыре.

При тоталь­ной гематурии окрашены все порции мочи.

Это может быть обусловлено ло­кализацией патологического процесса в почках, мочеточнике или мочевом пузыре.

Есть данные, согласно которым причиной тотальной гематурии в 45-52 % слу­чаев являются заболевания почек, в 50-35 % — мочевого пузыря, в 10—12 % -предстательной железы.

Реже источником макрогематурии становятся патоло­гические процессы, локализованные в мочеточнике.

Наиболее часто макрогематурия возникает при опухолях, специфических и неспецифических воспалительных заболеваниях мочевых путей, мочекаменной болезни, нефроптозе и травме.

Почечная гематурия может также наблюдаться при гломерулонефрите, сердечно-сосудистой недостаточности III степени, при системных заболеваниях, протекающих с выраженным геморрагическим синдро­мом, при применении лекарственных препаратов (антикоагулянты, метициллин, ампициллин, уротропин).

Гематурия возникает почти у всех пациентов, перенес­ших ударно-волновую литотрипсию.

Как правило, эта макрогематурия обычно самостоятельно исчезает после первого-третьего акта мочеиспускания, реже к концу первых-вторых суток.

Начальная и терминальная гематурия четко соот­ветствуют уровню кровотечения и относятся целиком к компетенции уролога. Когда источник кровотечения не выяснен, то говорят об эссенциальной (невыяс­ненной этиологии) гематурии. Тотальная гематурия может быть односторонней или двусторонней. Двусторонняя почечная гематурия — это, как правило, прояв­ление гломерулярных поражений. Она сочетается с цилиндрурией, протеинури-ей, характеризуется отсутствием кровяных сгустков.

Характерными особенностями гематурии при опухолях почек являются вне­запное возникновение, профузность, наличие сгустков (бесформенные или черве­образные), интермиттирующий характер, нередко безболевое течение.

Червеобразная форма сгустков крови указывает на кровотечение из верхних мочевых путей и их формирование в мочеточнике.

Однако при сильном почечном кровотечении такие сгустки могут не образовываться, так как кровь не успевает свернуться в мочеточнике, и это происходит в мочевом пузыре, где чаще образу­ются бесформенные сгустки.

Они занимают значительный объем полости мочевого пузыря, обусловливают частичную или полную задержку мочи.

Наступает так называемая тампонада мочевого пузыря сгустками крови.

Оценить степень кровопотери по интенсивности окраски мочи нельзя, так как уже содержание 1 мл крови в 1 л мочи придает ей красный цвет. Ю. А. Пытель И. Золотарев (1985) считают, что интенсивность кровотечения определяется по наличию кровяных сгустков, степень кровопотери — показателями гемоглобина и гематокрита.

Ярко-красный цвет мочи свидетельствует о продолжающемся кровотечении.

Наличие кровяных сгустков указывает на значительное и свежее кровотечение.

Когда моча приобретает темную окраску, можно считать, что кро­вотечение прекратилось.

При приеме некоторых лекарственных препаратов (амидопирин, 5-НОК, ре­вень, фенолфталеин, марена красильная) и пищевых продуктов (свекла, цветной зефир и др.) цвет мочи может также меняться.

Красноватый цвет иногда наблюда­ется при гиперурикурии и уратурии.

При гемоглобинурии моча имеет кровавую окраску (рубиново-красный цвет), но в ней нет эритроцитов.

Это происходит из-за гемолиза и выделения с мочой гемоглобина в виде цилиндров. Гемоглобулинурия наблюдается при обширных ожогах, гемолитической желтухе, септическом аборте, отравлении некоторыми ядами, резком переохлаждении, маршевой на­грузке, после переливания несовместимой крови.

При сдавлении и размозжении тканей (синдром позиционного сдавления) моча приобретает красно-бурую ок­раску, что обусловлено наличием в ней миоглобина.

Интенсивность гематурии клинически проявляется анемизацией — блед­ностью кожных покровов, холодным потом, общей слабостью, головокружением, тахикардией, снижением артериального давления.

Если макрогематурия непро­должительная, незначительная или умеренная, не вызывающая анемизации, то для жизни она не опасна.

Значительная профузная гематурия, с большим количе­ством червеобразных или бесформенных сгустков, может в короткий срок приве­сти к тяжелой анемии, что представляет непосредственную угрозу для жизни больного.

Следует помнить, что, прежде чем приступить к кровоостанавливаю­щим мероприятиям, необходимо установить причины и источник кровотечения.

На догоспитальном этапе гемостатические препараты (хлорид кальция, дицинон, адроксон, викасол и др.) и плазмозамещающие средства вводят при выраженной гематурии, когда имеются признаки внутреннего кровотечения.

При макрогематурии больной подлежит срочной госпитализации.

При любом виде гематурии необходимо проведение тщательного урологического обследова­ния для выявления или исключения опухоли почки.

При микрогематурии обсле­дование выполняется в плановом порядке.

Тампонада мочевого пузыря устраня­ется в стационаре (отмывание его от сгустков крови или проводится операция).

Задержка мочи и анурия

Задержка мочи (ЗМ) — это невозможность опорожнения переполненного моче­вого пузыря. ЗМ необходимо отличать от анурии, при которой мочеиспускание не происходит из-за нарушенного мочеотделения или обструкции почек.

При за­держке мочи у больного имеются сильные позывы к мочеиспусканию, а при ану­рии они отсутствуют.

Задержка мочи — одна из наиболее частых причин экстренной госпитализации урологических больных.

У 7-8 % от всех больных, нуждающихся в неотложной урологической помощи, отмечается ЗМ.

В основном данной патологией страдают мужчины (около 99 % случаев).

ЗМ возникает как осложнение многих заболеваний.

Нарушение мочеиспуска­ния наблюдается при патологических изменениях как самих мочеполовых орга­нов, так и других систем. ЗМ может быть:

1) обусловленная поражением мочеполовых органов (заболевания почек, предстательной железы, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала);

2) не зависящая от состояния органов мочеполовой системы (заболевания ЦНС, рефлекторные функциональные расстройства, медикаментозная ин­токсикация).

В основе первого варианта ЗМ лежит механический фактор — закупорка уретры, мочевых путей изнутри или сдавление извне при таких заболеваниях, как камни почек и мочеточников, аденома или рак предстательной железы, травма уретры, камень мочевого пузыря, склероз шейки мочевого пузыря, опухоль уретры или шейки мочевого пузыря, острый простатит, фимоз, рак прямой кишки, опухоль шейки матки.

Второй вариант возникновения ЗМ связан с опухолями и травмами спинного и головного мозга, спинной сухоткой, психическими заболеваниями, неврозами, истерией, хирургическими вмешательствами, родами, послеоперационным перио­дом, медикаментозными интоксикациями, геморрагическим или ишемическим инсультом, вынужденным длительным пребыванием в постели.

ЗМ второго вида возникает вследствие снижения тонуса детрузора.

Различают частичную (неполную) и полную ЗМ.

Под частичной ЗМ понима­ют такое состояние, когда больной мочится самостоятельно, но мочевой пузырь полностью не опорожняется.

Неудаленная из него моча называется остаточной.

Если объем оставшейся мочи превышает 100 мл, то ее можно определить перкуторно над лобком, а в стационаре — путем катетеризации, а также с помощью экс­креторной уретроцистографии, ультразвукового исследования или радионуклидной цистографии.

ЗМ может быть острой (ОЗМ) и хронической.

При полной ЗМ больной самосто­ятельно не мочится.

Острая ЗМ иногда наступает внезапно, как бы среди полного благополучия, или развивается на фоне частичной хронической ЗМ.

В ряде случаев это происходит после физического или психического напряжения, приема алко­гольных напитков.

Приступ острой ЗМ сопровождается сильными болями над лоб­ком, иррадиирующими в половой член.

Больные жалуются на мучительные, бес­плодные позывы к мочеиспусканию, чувство переполнения мочевого пузыря.

Хроническая ЗМ формируется как продолжение острой ЗМ или развивается постепенно, без предшествующего острого периода.

Если при полной задержке не производится катетеризация мочевого пузыря, то наступает парез детрузора и сфинктера мочевого пузыря из-за перерастяжения его стенок.

В этом случае моча начинает выделяться небольшими порциями или по каплям из мочеиспускатель­ного канала. Такое непроизвольное мочеиспускание при переполненном мочевом пузыре носит название парадоксальной ишурии.

Хроническая задержка мочи со­провождается учащенными позывами к мочеиспусканию, никтурией, истонче­нием струи мочи и появлением чувства неполного опорожнения мочевого пузыря.

У некоторых больных наблюдается медикаментозная острая ЗМ, связанная с приемом лекарственных препаратов.

Так, холинолитики (атропин, белладонна) вызывают паралич детрузора.

Эфедрин и другие α-адреномиметики повышают уретральное сопротивление.

Наркотические анальгетики (морфий, омнопон) по­вышают тонус сфинктера мочевого пузыря.

У пожилых мужчин ОЗМ часто явля­ется следствием нераспознанной аденомы предстательной железы.

Провоцирую­щими факторами являются длительный постельный режим в связи с инфарктом миокарда или инсультом, прием спазмолитиков, диуретиков и других препаратов.

Наблюдается и послеоперационная задержка мочеиспускания.

Она имеет Рефлекторный характер и может возникать после операций на органах малого таза или других органах.

Она обусловлена отсутствием привычки к мочеиспуска­нию в положении лежа, болью в ране при напряжении мышц передней брюшной стенки, снижением тонуса детрузора после наркоза, спинномозговой анестезией.

Объективным признаком ЗМ является тупость при перкуссии над лобком при растянутом, переполненном мочевом пузыре верхняя граница тупости может доходить до мечевидного отростка грудины.

В таких случаях при осмотре отмеча­ется выпячивание в нижней части живота.

При пальпации здесь же определяется болезненное образование округлой формы, эластической или плотноэластической консистенции; при надавливании на него больной мочится.

ОЗМ требует неотложной помощи в виде опорожнения мочевого пузыря и восстановления нарушенного оттока мочи.

Для опорожнения мочевого пузыря на догоспитальном этапе проводится его катетеризация или надлобковая пунк­ция, а при рефлекторной ЗМ — лечение медикаментозными средствами.

Катете­ризацию мочевого пузыря выполняют резиновым нелатоновским катетером.

Ее не­обходимо проводить, строго придерживаясь правил.

Прежде всего нужно обратить внимание на состояние катетера: многократно кипяченный катетер утрачивает эластичность и упругость, поэтому его введение в мочевой пузырь затруднено.

В таких случаях катетер надо сменить на более упругий и эластичный.

Необходи­мо обработать наружное отверстие мочеиспускательного канала дезинфицирую­щим раствором (фурациллин 1: 5000, или 2 % раствор борной кислоты, или 3 % раствор перекиси водорода).

Это делается 1-2-кратным легким прижатием мар­левого шарика, без втирания содержимого препуциального мешка в наружное отверстие уретры.

Катетер должен быть хорошо смазан глицерином или вазелино­вым маслом.

Поступательное движение катетера производят пинцетом коротки­ми "шажками", в среднем по 1-2,5 см.

По мере продвижения катетера к прокси­мальному отделу уретры скорость его введения должна возрастать.

Этим удается преодолеть присасывающий эффект мочеиспускательного канала.

Металличе­ский катетер врач скорой помощи может использовать только в тех случаях, когда не удается провести резиновый.

Грубое проведение металлического катетера мо­жет привести к образованию ложных ходов, кровотечению из уретры (уретроррагия), уретральной лихорадке, а иногда — перфорации мочевого пузыря.

Если острая ЗМ обусловлена травмой уретры, то катетеризация мочевого пу­зыря противопоказана.

В таких случаях производят надлобковую пункцию мочевого пузыря.

После обработки кожи 5 % спиртовым раствором йода инъек­ционной иглой в 15-20 см прокалывают переднюю брюшную стенку строго по средней линии на 2 см выше лобкового симфиза.

О попадании иглы в моче­вой пузырь свидетельствует выделение мочи; на иглу надевается резиновая трубка.

Больных с повреждением мочеиспускательного канала вследствие пере­лома костей таза транспортируют только на щите (не на носилках!) с разведен­ными и слегка согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, с вали­ком под коленями.

Анурия — это одно из наиболее опасных для жизни больного осложнений.

Для нее характерно отсутствие акта мочеиспускания и позывов к нему.

Анурия свидетельствует о тяжелом нарушении функции почек, первичном или возник­шем вследствие обструкции мочевых путей.

Диагноз анурии ставят только в том случае, если моча не выделяется больше суток и это подтверждено при катетери­зации мочевого пузыря.

В клинической практике различают три основных фор­мы анурии: преренальную, ренальную и постренальную (см. гл. 11 "Острая по­чечная недостаточность").

К компетенции уролога относится постренальная анурия, наиболее частыми причинами которой являются двухсторонние камни почек, сдавление мочеточников опухолью извне, случайное наложение лигатур на мочеточник при гинеколо­гических операциях, обтурация просвета мочеточника при мочекислом кризе или солями сульфаниламидных соединений.

При постренальной анурии больной нуждается в экстренной госпитализации в урологическое отделение.