Раздел III. Неотложная хирургия — КиберПедия 

Своеобразие русской архитектуры: Основной материал – дерево – быстрота постройки, но недолговечность и необходимость деления...

Индивидуальные очистные сооружения: К классу индивидуальных очистных сооружений относят сооружения, пропускная способность которых...

Раздел III. Неотложная хирургия

2017-09-10 186
Раздел III. Неотложная хирургия 0.00 из 5.00 0 оценок
Заказать работу

При ожогах IIIб степени кожа гибнет на всю толщу, часто поражается и под­кожная жировая клетчатка.

Омертвевшие ткани формируют струп: при ожогах пламенем — сухой, плотный, темно-коричневого цвета; при ожогах горячими жидкостями и паром — бледно-серый, мягкий, тестоватой консистенции.

Ожоги IV степени сопровождаются гибелью тканей, расположенных под соб­ственной фасцией (мышцы, сухожилия, кости).

Струп толстый, плотный, иногда с признаками обугливания.

Отторжение некротизированных тканей происходит медленно.

Часто возникают гнойные осложнения (затеки, флегмоны, артриты).

При глубоких ожогах кислотой обычно формируется сухой плотный струп (коагуляционный некроз), а при поражении щелочью струп первые 2-3-е суток мягкий (колликвационный некроз), серого цвета, а в дальнейшем он подвергается гнойному расплавлению или высыхает.

Диагностика глубины (степени) ожога проводится на основании оценки местных клинических признаков.

Учитываются также природа агента, вызвавше­го ожог, и условия его получения.

Отсутствие болевой реакции при уколе иглой, выдергивании волос, прикосновении к обожженной поверхности спиртовым там­поном, исчезновение "игры капилляров" после кратковременного пальцевого прижатия свидетельствуют, что поражение не менее чем IIIа степени.

Если под сухим струпом прослеживается рисунок подкожных тромбированных вен, то ожог достоверно глубокий.

Границы поражения при химических ожогах обычно четкие, нередко в резуль­тате растекания химического вещества образуются потеки — отходящие от пери­ферии основного очага узкие полосы пораженной кожи.

Внешний вид участка ожога зависит от типа химического вещества.

При ожо­гах серной кислотой струп коричневый или черный, азотной — желто-зеленого оттенка, соляной — светло-желтый.

В ранние сроки может также ощущаться за­пах вещества, вызвавшего ожог.

Для определения площади ожога используются так называемые "правила де­вяток" и "ладони".

Согласно первому у взрослого человека в процентном отно­шении к общей поверхности тела голова составляет 9 %, одна верхняя конеч­ность — 9 %, одна нижняя конечность — 18 %, передняя и задняя поверхности тела — по 18 %, половые органы и промежность — 1 %.

Необширные участки ожогов измеряются ладонью, площадь которой составляет примерно 1 % общей поверхности тела.

Тяжесть ожоговой травмы в основном определяется площадью глубокого по­ражения (ожоги IIIb-IV степени).

Тем не менее на состояние обожженных, осо­бенно в ранние сроки, существенно влияет и наличие поверхностного поражения (ожоги II-IIIа степени).

Для интегральной оценки тяжести ожога следует ис­пользовать условный показатель, при исчислении которого принимается, что 1 % ожога эквивалентен: при ожогах I-II ст. — 1 ед., ожогах IIIа ст. — 2 ед. и ожогах IIIb-IV ст. — 3 ед.

Например, у пострадавшего с ожогом 25 % поверхности тела, из которых 5 % приходится на ожог II ст., 7 % — на ожог IIIа ст. и 13 % — на ожог IIIb-IV ст., индекс тяжести поражения (ИТП) равен 58 (1x5 + 2x7 + 13X3 = 58).

Если площадь глубокого ожога превышает 10 % поверхности тела или поверхно­стного, прежде всего IIIа ст.,— 20 % (ИТП более 30 ед.), то развивается комплекс клинических синдромов — "ожоговая болезнь".

В ее течении условно выделяют четыре периода: ожоговый шок, острая ожоговая токсемия, септикотоксемия и реконвалесценция.

Ожоговый шок возникает в результате массивного термического (химическо­го) поражения тканей.

Основные клинические признаки ожогового шока: сохра­нение на протяжении нескольких часов величины артериального давления ниже 100 мм рт. ст., стойкая олигурия (менее 30 мл/ч) или даже анурия, субнормальная температура тела, упорная рвота, макрогемоглобинурия (моча черная с запахом гари), азотемия (выше 40 ммоль/л).

В ранние сроки отмечаются двигательное возбуждение, а спустя несколько часов — бледность и сухость кожных покровов, озноб, тахикардия, снижение ЦВД, гипонатриемия и гиперкалиемия, гипо- и диспротеинемия, протеинурия, иногда развивается парез желудочно-кишечного тракта. Сознание, как правило, сохранено.

При его нарушении следует исключить отравление угарным газом, общее перегревание, черепно-мозговую травму или иную причину утраты сознания.

Степень тяжести ожогового шока зависит от площади ожога, в первую очередь глубокого.

Легкий шок (I степени) возникает при глубоком ожоге не более 20 % поверхности тела (ИТП — 30-70 ед.), тяжелый (II степени) — 20-40 % поверхно­сти тела (ИТП — 71-130 ед.), крайне тяжелый (III степени) — более 40 % поверх­ности тела (ИТП больше 130 ед.). Продолжительность периода шока — от 10-12ч до 2-3-х суток.

При легком шоке лечение обычно завершается к концу первых суток, при крайне тяжелом оно продолжается 2-3-х суток.

Острая ожоговая токсемия обусловлена воздействием на организм токсичных веществ из паранекротической зоны, бактериальных токсинов и продуктов распа­да белка.

В зависимости от площади и глубины ожога период токсемии длится от 4-х до 14-ти суток.

Период септикотоксемии (до конца 3-5-й недель после травмы) связан с раз­витием нагноения в омертвевших и отторгающихся тканях ожоговой раны, а в дальнейшем — с длительным существованием гранулирующих ран, что ведет к потере белков и электролитов, всасыванию продуктов распада тканей, бактери­альной инвазии.

Период реконвалесценции начинается после завершения оперативного вос­становления утраченного в результате ожога кожного покрова.

Общие расстройства при химических ожогах, как и при термических, опреде­ляются глубиной и площадью поражения.

Однако они могут существенно усили­ваться из-за токсического действия резорбирующихся из ожоговой раны хими­ческих веществ и соединениями, образующимися при их реакциях с тканями, а также из-за поражения органов дыхания парами агрессивных веществ.

В этих случаях развиваются мозговые и сердечно-сосудистые расстройства, токсический отек легких, метгемоглобинемия (ожоги азотной кислотой, перекисью водорода), резорбтивно-токсические проявления отмечаются и при ожогах соединениями фтора, серной и соляной кислотами.

Исход ожоговой болезни, помимо тяжести ожога, во многом определяется своевременностью и эффективностью лечения.

При неадекватности или задержке по срокам, особенно противошоковых мероприятий, у пострадавших развивается синдром полиорганной недостаточности, характеризующийся генерализацией инфекции, вторичными нарушениями кровообращения и газообмена (респираторный дистресс-синдром взрослых), анемией, инфекционно-токсическим поражением печени, почек, миокарда.

Считается, что каждый час задержки начала адекватной противошоковой терапии увеличивает на 7-10 % вероятность летального исхода.

Ожоги кожного покрова нередко сочетаются с ингаляционным поражением ор­ганов дыхания (пламенем, раскаленными газами, дымом и другими продуктами горения), отравлением окисью углерода, общим перегреванием организма.

Такие поражения называются многофакторными.

Они возникают у пострадавших получивших ожоги в ограниченных по размерам замкнутых пространствах или в очагах пожара.

Для многофакторных поражений характерно наличие тяжелых общих нару­шений, особенно в ранние сроки.

Ожоговый шок возникает чаще и тяжелее про­текает.

Наряду с обычными его проявлениями (гиповолемией, олигоанурией, гемоконцентрацией) отмечаются потеря сознания, более выраженные гипотония гипоксия, нарушения коронарного кровообращения.

Летальность при этом зна­чительно выше.

Высокая температура среды и тепловая радиация в очаге пожара могут вы­звать общее перегревание организма и тепловой коллапс.

Для этого состояния ха­рактерны гиперемия и влажность кожи, поверхностное учащенное дыхание, тахи­кардия, гипотония, рвота, судороги, понижение зрачковых и сухожильных рефлексов.

В тяжелых случаях развивается коматозное состояние, возможен ле­тальный исход в результате паралича дыхательного центра.

Существенно отягощают состояние пострадавших ингаляционные пораже­ния органов дыхания.

Различают ожоги верхних дыхательных путей (пламенем, раскаленными газами, горячим воздухом) и термохимические поражения их средних и нижних отделов дымом и нагретыми продуктами горения.

У многих пострадавших эти поражающие факторы сочетаются.

В наиболее тяжелых слу­чаях ожога дыхательных путей развивается асфиксия, а при поражении дыха­тельных путей продуктами горения — бронхоспазм.

На вторые-третьи сутки вы­сока вероятность возникновения отека легких, а в дальнейшем — пневмонии, гнойного трахеобронхита, ателектазов.

Поражения дыхательных путей обычно сочетаются с ожогами лица, шеи, грудной клетки, но могут встречаться и изоли­рованно.

Отравление окисью углерода (угарным газом) возникает у пострадавших, на­ходившихся в момент травмы в плохо вентилируемых помещениях.

Для легкой степени отравления характерны головная боль, шум в ушах, сердцебиение, тош­нота и рвота.

При тяжелом отравлении утрачивается сознание, нарушается дыха­ние, возникают судороги, в крови — высокое содержание карбоксигемоглобина.

Наиболее выражены клинические проявления многофакторного воздействия в раннем периоде, когда тяжесть состояния пострадавших определяется, помимо ожогов, поражением дыхательных путей, отравлением угарным газом и общим перегреванием.

Позднее ведущая роль принадлежит нарушениям, обусловлен­ным ожогом.

Соответственно этому и должна строиться тактика врача скорой по­мощи при многофакторных поражениях.

Диагноз ожоговой травмы.

Преемственность медицинской помощи в су­щественной мере зависит от правильного формулирования в первичных ме­дицинских документах диагноза.

Вначале указывается вид ожога (термический, химический, электроожог), затем в числителе — общая площадь ожога и дополни­тельно (в скобках) площадь глубокого (И1б-1У степени) ожога, а в знаменателе.— степень ожога.

Затем дается краткое описание локализации ожога, периода ожо­говой болезни, указывается наличие других поражений (органов дыхания, отрав­ление окисью углерода, общее перегревание).


Поделиться с друзьями:

Историки об Елизавете Петровне: Елизавета попала между двумя встречными культурными течениями, воспитывалась среди новых европейских веяний и преданий...

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим...

История развития хранилищ для нефти: Первые склады нефти появились в XVII веке. Они представляли собой землянные ямы-амбара глубиной 4…5 м...

Своеобразие русской архитектуры: Основной материал – дерево – быстрота постройки, но недолговечность и необходимость деления...



© cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!

0.018 с.