Вынужденное нарушение инструкций

Условия работы в неотложной медицине вынуждают иногда нарушать инструк­ции и приказы, утвержденные администрацией лечебного учреждения, органом здравоохранения и др., не всегда соблюдаются и существующие стандарты, алго­ритмы и т. п.

Вынужденно нарушив инструкцию, приказ, стандарт и пр., врач обя­зан известить своего руководителя об обстоятельствах, не позволивших соблюсти предписанные правила.

Если руководство сочтет объяснения врача неубедитель­ными, он может быть привлечен к ответственности, степень которой зависит от вреда, нанесенного больному. Если мотивировка вынужденного нарушения инструкций убедительна, врач не несет ответственности.

Инструкции могут устаревать, взгляды и методы меняться, поэтому благора­зумный и заинтересованный в результатах своей работы врач должен своевремен­но, в плановом порядке, поднимать вопрос об отмене устаревших или бессмыс­ленных правил.

Следует иметь в виду, что при возникновении несчастья, дошедшего до судебного разбирательства, нарушение даже устаревшей, но не от­мененной инструкции, выступает чаще всего против врача, а не за него.

До тех пор, пока нормативный акт не изменен или не отменен, он приоритетен, как при­оритетен закон над индивидуальной моралью и взглядами.

Неоказание помощи больному

Специалисты, работающие в неотложной медицине, должны хорошо знать ст. 124 УК РФ, приведенную ниже.

Статья 124. Неоказание помощи больному

1. Неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности причинение средней тяжести вреда здо­ровью больного,— наказывается штрафом в размере от пятидесяти до ста ми­нимальных размеров оплаты труда или в размере заработной платы или иного, дохода осужденного за период до одного месяца, либо исправительными рабо­тами на срок до одного года, либо арестом на срок от двух до четырех месяцев.

2. То же деяние, если оно повлекло по неосторожности смерть больного либо причинение тяжкого вреда его здоровью,— наказывается лишением свобо­ды на срок до трех лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового.

Разделение ответственности

Существует принцип: каждый отвечает за свои действия и бездействие.

Этот принцип важен для всех сфер человеческой деятельности, но особое значение он имеет в неотложной медицине, когда успех зависит не только от сиюминутных действий врача, но и от плановых долговременных мероприятий, а также от орга­низации преемственности в ведении больных.

Квалификация кадров, рациональная организация труда медицинских бригад, медицинское и техническое оснащение, включающее в себя и обеспечение транспортом и связью,— все эти и многие другие проблемы должны решаться в плано­вом порядке, своевременно и эффективно, а не формально.

Следовательно, в целом ряде несчастных случаев и неблагоприятных исхо­дов, происходящих при оказании неотложной медицинской помощи, юридиче­ская ответственность должна быть справедливо распределена между бригадой скорой помощи, смежниками и должностными лицами, призванными обеспе­чить нормальные условия для работы бригад.

Упомянутый выше принцип осо­бенно актуален в экстремальных ситуациях, когда, как правило, действует кол­лектив.

Тезис "искусство — это Я, наука — это Мы" справедливо подчеркивает значение коллективных действий, но ответственность может быть только инди­видуальной.

 

Этические и юридические проблемы сердечно-легочной реанимации (СЛР)

Главные морально-правовые проблемы СЛР, встречающиеся в неотложной меди­цине, таковы:

• Кому можно не начинать СЛР.

• Когда можно прекратить проведение СЛР.

Кому можно не начинать СЛР

СЛР, как любое медицинское действие, имеет свои показания.

Если время наступления клинической смерти неизвестно, то СЛР начинают немедленно, а затем по ходу реанимации выясняют, показана ли она была, и если реанимация не была показана, ее прекращают.

СЛР не показана и ее можно не начинать у следующих категорий людей:

- если смерть наступила не внезапно, а на фоне применения полного комплек­са интенсивной терапии, показанной данному больному, и была связана с не­совершенством медицины при такой патологии;

- у больных с хроническими заболеваниями в терминальной стадии; безна­дежность и бесперспективность СЛР у таких больных должна быть заранее определена консилиумом врачей и зафиксирована в истории болезни; обыч­но к таким патологическим состояниям относят последние стадии злокаче­ственных новообразований, нарушений мозгового кровообращения, сепсиса, несовместимые с жизнью травмы и т. п.;

- если установлено, что с момента остановки сердца (при нормальной темпе­ратуре окружающей среды) прошло свыше 25 мин;

- у больных, заранее зафиксировавших свой обоснованный отказ от СЛР в ме­дицинских документах; отказ от СЛР с 1991 г. является нормой в медицинс­ких законах многих стран. В соответствии со ст. 33 "Основ законодательства по здравоохранению РФ" больной, находящийся в здравом уме, вправе оформить отказ от СЛР, даже если такой отказ не совпадает с мнением кон­силиума о состоянии здоровья больного.

Ни возраст больного, ни его социальное положение не могут быть поводом для отказа начать СЛР.

Прекращение СЛР

При проведении СЛР непрофессионалами отсутствие признаков эффективности (сужения зрачков, появления самостоятельного дыхания, улучшения цвета кожи) в течение 30 мин является основанием для прекращения СЛР.

Другими поводами к прекращению СЛР может служить рекомендация меди­цинского работника или истощение сил реаниматора-непрофессионала.

При проведении СЛР медицинскими работниками поводом для ее прекраще­ния являются следующие ситуации:

- если по ходу СЛР выяснилось, что она больному не показана;

- если при использовании всех доступных методов СЛР не отмечено призна­ков эффективности в течение 30 мин;

- если наблюдаются многократные остановки сердца, не поддающиеся ника­ким медицинским воздействиям.

В этой главе рассмотрены только те этические и юридические проблемы медици­ны, специфика которых связана с условиями работы в неотложной медицине.

Об­щемедицинские и тем более общечеловеческая этика и юриспруденция значи­тельно шире и требуют отдельных рассуждений и книг, часть которых приведены в списке литературы.

Это следует особо подчеркнуть, чтобы врачи неотложной медицины не восприняли отмеченное в главе соблюдение некоторых прав боль­ных и избегание преступной неосторожности в своей повседневной практике как начало и конец медицинской этики и медицинского права.

Общая культура врачей, их интеллигентность, непрерывное образование и са­мообразование — как медицинское, так и гуманитарное — вот основа, на которой профессиональная деятельность врача любой специальности становится гармо­ничной, принципиально отличающейся от мучительного вспоминания правил де­онтологии и вынужденного следования этим правилам.

 

Глава 3