Кровотечения в гинекологической практике

Репина М. А.

Причинами кровотечений у гинекологических больных могут быть травмы на­ружных половых органов, прерывание беременности ранних сроков, шеечная бе­ременность, нарушения менструального цикла, рак шейки матки и тела матки.

Кровотечения составляют более половины всех вызовов скорой помощи к гинеко­логическим больным.

Прерывание беременности ранних сроков — это наиболее частая причина кровотечений.

Оно может быть спонтанным (самопроизвольный аборт) и инду­цированным (криминальный, артифициальный аборт).

Этиология самопроиз­вольного аборта разнообразна.

В ранние сроки он, как правило, обусловлен гене­тическими и гормональными причинами, тяжелым инфекционным поражением плода (вирусная, микоплазменная, хламидийная и другая инфекция), реже — со­матическими заболеваниями, отравлениями и др.

Выделяют следующие клинические стадии внебольничного аборта:

1) угрожающий аборт;

2) начавшийся аборт;

3) аборт "входу";

4) неполный аборт;

5) полный аборт.

Нередко внебольничный аборт осложняется воспалительным процессом (инфи­цированный аборт), причем в него вовлекаются только плодное яйцо (хориоам-нионит) или еще миометрий (метроэндометрит), миометрий с придатками (метроэндометрит, сальпингоофорит) или развивается генерализованная инфекция (сепсис, инфекционно-токсический шок).

При артифициальном аборте (т. е. выполненном в условиях гинекологическо­го стационара) причиной кровотечения после выписки могут быть остатки плод­ного яйца, скопление в полости матки крови (гематометра), нераспознанная пер­форация матки, воспаление матки (метроэндометрит, метротромбофлебит).

Клиническая картина аборта прежде всего проявляется кровоотделением разной интенсивности из половых путей — от небольших сукровичных пятен до обильного, приводящего к анемизации больной.

Кровоотделение сопровождается болями ноющего, тянущего или схваткообразного характера.

При значитель­ном кровотечении больные жалуются на слабость, головокружение.

При ослож­нении аборта воспалительным процессом наблюдаются ознобы, лихорадка особенно высокая при инфицировании грамотрицательными бактериями.

Отмечаются гиперемия или, напротив, сероватый оттенок кожи лица.

При тяжелом течении воспалительного процесса наблюдаются акроцианоз, снижение объема мочи, артериальная гипотензия (предвестники и симптомы инфекционно-токси-ческого шока), поносы, метеоризм, вздутие живота, отделяемое из матки от значи­тельного до обильного, с запахом.

Диагноз маточного кровотечения в связи с абортом устанавливается на ос­новании анамнеза (задержка менструации), а также при бимануальном иссле­довании (при сроках до 12 недель беременности) или при пальпации матки через переднюю брюшную стенку: при сроке 11-12 недель беременности дно матки оп­ределяется на уровне верхнего края лобковой кости, при сроках 13-14 недель -выше лобковой кости.

Матка обычно безболезненна при неосложненном аборте и болезненна при сопутствующем воспалительном процессе, на пальпацию отве­чает изменением консистенции — становится более плотной.

Диагностировав беременность, следует дифференцировать стадию аборта и его характер.

Угрожающий самопроизвольный аборт характеризуется тянущими и ноющи­ми болями внизу живота на фоне задержки менструации.

В этой связи важно вы­яснить дату последней менструации, наличие сомнительных признаков беремен­ности (тошнота, рвота, другие диспепсические явления, непереносимость запахов и пр.), случаи самопроизвольных абортов в прошлом, отклонения в течении мен­струального цикла, характерные для гормональных нарушений в репродуктив­ной системе и др.

Кровоотделение в этой стадии аборта может отсутствовать, чаще оно незначительное, в виде скудных мажущих выделений, реже — более ин­тенсивное.

Его выраженность зависит от срока беременности, локализации плод­ного яйца, перехода в следующую стадию аборта и других причин.

Начавшийся аборт сопровождается усилением схваткообразных болей внизу живота, болями в пояснице, более интенсивными кровянистыми выделениями, иногда с мелкими сгустками. Дифференцировать угрожающий и начавшийся аборт без специального гинекологического исследования не всегда возможно.

Аборт "в ходу" характеризуется довольно четкой клинической картиной: боли внизу живота становятся очень интенсивными, носят схваткообразный характер.

Кровотечение может быть обильным и сопровождаться симптомами нарастаю­щей анемии (слабость, бледность кожи, тахикардия, артериальная гипотензия).

Неполный аборт характеризуется выделением из половых путей (рождением) частей плодного яйца и кровотечением различной интенсивности, но чаще — зна­чительным.

Полный аборт сопровождается скудной симптоматикой.

Больная отмечает произошедший аборт.

После полного отторжения плодного яйца боли прекраща­йся, кровянистые выделения скудные, мажущие.

Диагноз криминального внебольничного аборта устанавливается на основании указаний на имевшее место вмешательство с целью прерывания беременности, которые не всегда удается получить).

Клиническая картина в этих случаях нередко сопровождается отмеченными выше признаками воспаления.

Диагноз осложненного артифициального аборта устанавливается на основании анамнестических указаний об имевшемся аборте, кровоотделения из половых путей, болей внизу живота разной интенсивности и характера.

При нераспознанной перфорации обычно имеются признаки раздражения брюшины вплоть до клинической картины перитонита, лихорадка.