Выбор гипотензивных средств.

При оказании неотложной помощи важен пра­вильный выбор основных и вспомогательных препаратов для гипотензивной те­рапии.

Артериальное давление в основном определяется сердечным выбросом (со­кратительной способностью сердца и ОЦК), а также ОПС. Определяющим фактором острого повышения артериального давления в большинстве случаев является увеличение ОПС. ОПС, сократительная способность сердца и ОЦК вза­имосвязаны.

Изолированное воздействие на любой из этих факторов вызывает компенсаторную реакцию со стороны остальных, поэтому неотложная гипотен­зивная терапия должна проводиться комплексно, но с акцентом на ведущий меха­низм повышения артериального давления.

При выборе препаратов важно учитывать основное и сопутствующие заболе­вания, предшествующее лечение, реакцию на применение гипотензивных средств в прошлом.

В подавляющем большинстве случаев острой артериальной гипертензии арте­риальное давление следует снижать постепенно, основные гипотензивные препа­раты достаточно назначать внутрь или под язык и только по специальным показа­ниям — парентерально.

Поводом для парентерального введения гипотензивных средств может быть предшествующий положительный опыт их применения у данного больного или наличие сопутствующих заболеваний.

Чаще паренте­рально назначают вспомогательные лекарственные средства — спазмолитики (дибазол), транквилизаторы (диазепам) и др.

При артериальной гипертензии, непосредственно угрожающей жизни, арте­риальное давление приходится снижать достаточно быстро (в течение 30 мин).

Для проведения интенсивной терапии необходимо применять внутривенное капельное введение препаратов, гипотензивным эффектом которых легко уп­равлять (натрия нитропруссид, нитроглицерин).

В менее острых случаях до­статочно управляемый гипотензивный эффект удается получить с помощью внутривенного введения клонидина или приема клонидина либо нифедипина повторно под язык.

Гипотензивный эффект пентамина контролировать очень трудно.

Препараты, применяемые для неотложной гипотензивной терапии, представ­лены в табл. 37.1.

Во всех случаях после экстренного снижения артериального давления необхо­димо соблюдать постельный режим по крайней мере в течение 2-3 ч.

Рассмотрим методы оказания неотложной помощи при острой артериальной гипертензии в зависимости от тяжести и остроты клинической ситуации.

Ухудшение течения гипертонической болезни проявляется головной болью, развивающейся вследствие изменения системного и регионарного (мозгового) кровотока.

Декомпенсация течения гипертонической болезни может развиваться относи­тельно быстро (при эмоциональном, физическом напряжении, изменении погод­ных условий, внезапном прекращении гипотензивной терапии) или относительно постепенно (например, после употребления соленой пищи и значительного количества жидкости).

Вероятность повышения артериального давления резко возра­стает при нерациональном лечении гипертонической болезни.

В отличие от гипертензивных кризов, ухудшение течения гипертонической болезни не сопровождается очаговой или развернутой общемозговой неврологи­ческой симптоматикой и нередко проходит спонтанно.

Для оказания неотложной помощи при нейровегетативном варианте течения гипертонической болезни назначают 10 мг нифедипина под язык или дают 0,075-0,15 мг клонидина (внутрь или под язык).

При недостаточном эффекте препараты назначают повторно через 30-40 мин.

При сохраняющемся эмоциональном на­пряжении важным вспомогательным средством является диазепам.

У больных с признаками задержки жидкости показано назначение быстродей­ствующего диуретика внутрь (20-40 мг фуросемида) и повторное с интервалом в 30-40 мин назначение по 10 мг нифедипина либо по 25 мг каптоприла (после пробной первой дозы 6,25 мг) под язык или внутрь.

Лечебные мероприятия при декомпенсации злокачественного варианта гипер­тонической болезни включают повторное назначение нифедипина (по 10 мг) и каптоприла (первая доза 6,25 мг, затем по 25 мг).

При недостаточном эффекте дополнительно назначают фуросемид (40 мг) или гипотиазид (50 мг).

При изолированной систолической гипертензии больные плохо переносят ин­тенсивную гипотензивную терапию, а нормализация артериального давления мо­жет вызвать у них нарушение мозгового или коронарного кровотока.

Поэтому ги­потензивную терапию следует проводить с особой осторожностью.

Показан прием внутрь антагонистов кальция (верапамил, нифедипин), а у пациентов с сердечной недостаточностью — ингибиторов АПФ (каптоприл).

При признаках, свидетельствующих о задержке жидкости, назначают малые дозы диуретиков.

Для уменьшения регионарных сосудистых расстройств могут быть полезны препараты со спазмолитическим действием (дибазол, эуфиллин).

Артериальное давление во всех случаях следует снижать до привычного для больного уровня и обязательно постепенно (в течение 2-3 ч).

Острые компенсаторные артериальные гипертензии развиваются в ответ на ухудшение мозгового, коронарного, почечного кровотока или гипоксию.

В молодом возрасте такие ситуации обычно возникают при преходящей вер-тебробазилярной недостаточности.

У пожилых — в ответ на преходящие рас­стройства мозгового кровообращения, при нарастающей коронарной или сердеч­ной недостаточности.

Необходимость выделения этих форм острой артериальной гипертензии объясняется тем, что неотложные мероприятия в указанных клинических ситуа­циях в первую очередь должны быть направлены на лечение основного заболева­ния, по мере ликвидации обострения которого стабилизируется и артериальное давление.

Напротив, интенсивное снижение артериального давления может усу­губить имеющиеся нарушения регионарного кровообращения и привести к тяже­лым осложнениям, вплоть до инсульта или инфаркта миокарда.

Определить первопричину острой артериальной гипертензии удается далеко не всегда.

Равно как ухудшение регионарного кровообращения или сердечная астма могут привести к компенсаторному повышению артериального давления, так и острая артериальная гипертензия может осложниться расстройством це­ребральной циркуляции, коронарной или левожелудочковой недостаточностью.

В типичных случаях при компенсаторной артериальной гипертензии преобладает симптоматика нарушения регионарного кровообращения на фоне относитель­но умеренного повышения артериального давления.

При осложненном течении гипертензивного криза преобладает повышение артериального давления.

В любом случае при оказании неотложной помощи следует руководствоваться тем, что снижение артериального давления должно быть постепенным, управляе­мым и проводиться с помощью гипотензивных средств, положительно действую­щих на уязвимое звено, т. е. улучшающих сердечный выброс или регионарный кровоток в пораженной зоне.

При артериальной гипертензии, возникшей вследствие ухудшения коронарно­го кровообращения, средством выбора является нитроглицерин, который назнача­ют повторно под язык или внутривенно капельно (10 мг нитроглицерина в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида).

Дополнительно внутрь назначают 20-40 мг пропранолола.

С острым повышением артериального давления, развившимся на фоне сердеч­ной астмы, можно справиться с помощью повторного сублингвального примене­ния нитроглицерина и внутривенного введения 40-80 мг лазикса.

Может быть полезно назначение каптоприла (первая доза 6,25 мг, следующая — 25 мг).

При отеке легких нитроглицерин вводят внутривенно дробно струйно (по 1 мг) или капельно (см. гл. 36).

При очень тяжелой гипертензии прибегают к внутри­венному капельному введению натрия нитропруссида (30 мг натрия нитропруссида в 300 мл 5 % раствора глюкозы, скорость введения регулируют в зависимости от изменений артериального давления и клинических проявлений отека легких).

При отсутствии натрия нитропруссида используют пентамин, однако при острой сердечной недостаточности контролировать его гипотензивную активность чрез­вычайно трудно.

Если артериальная гипертензия развивается в ответ на ухудшение мозгового кровообращения, то используют нифедипин (по 10 мг нифедипина под язык по­вторно). В качестве дополнительного средства может быть показан эуфиллин внутривенно.

Гипертензивные кризы

Понятие "гипертензивный криз" не вполне определено и по-разному трактуется отечественными и зарубежными клиницистами.

По нашему мнению, к гипертензивным кризам следует относить повышение артериального давления, которое приводит к острому нарушению регионарного (прежде всего церебрального или коронарного) кровообращения.

Выраженность нарушения кровообращения в перечисленных органах-мише­нях определяет вариант течения криза (церебральный, кардиальный).

Кризы могут иметь тяжелое или легкое течение, при этом зависимость между степенью повышения артериального давления и тяжестью криза наблюдается не всегда.

Все гипертензивные кризы сопровождаются мозговой симптоматикой в виде головной боли, "мушек" или пелены перед глазами, онемения языка, губ, кожи лица и рук, ощущения "ползания мурашек"; возможно кратковременное появле­ние слабости в конечностях, гемипарезов, афазии, двоения в глазах.

М. С. Кушаковский (1977,1982,1995) выделяет три формы кризов: нейровеге-тативную, водно-солевую и судорожную.

Клиническая картина, напоминающая таковую при нейровегетативной форме гипертензивного криза, развивается при кризе у больных с диэнцефальным синдромом (синдромом Пейджа).

Для нейровегетативной формы криза характерны внезапное начало, возбужде­ние, гиперемия и влажность кожи, тахикардия, учащенное обильное мочеиспус­кание, преимущественное повышение систолического давления с увеличением пульсовой амплитуды.

Такие кризы иначе называют адреналовыми, или кризами I типа.

Кризы I типа обычно протекают относительно благоприятно, хотя могут приводить к возникновению пароксизмальных расстройств сердечного ритма или стенокардии, а в тяжелых случаях — к развитию инфаркта миокарда.

При водно-солевой форме криза ухудшение состояния нарастает постепенно, отмечаются сонливость, адинамия, вялость, дезориентированность, бледность и одутловатость лица, отечность.

Систолическое и диастолическое давление по­вышаются равномерно или с преобладанием последнего и уменьшением пульсо­вого.

Такие кризы называют кризами II типа, а иногда не совсем точно — норадре-наловыми.

Кризы II типа, как правило, протекают тяжело и могут осложняться инфарктом миокарда, инсультом, острой левожелудочковой недостаточностью.

Следует также выделять гипертензивные кризы, которые развиваются вслед­ствие резкого прекращения постоянной гипотензивной терапии, в частности при­ема β-адреноблокаторов, нифедипинаи, особенно, клонидина.

Неотложная помощь при нейровегетативном или водно-солевом кризе должна осуществляться более энергично, чем при аналогичных вариантах ухудшения те­чения гипертонической болезни, однако и в этих случаях артериальное давление необходимо снижать постепенно (в течение 1 ч).

При нейровегетативной форме криза обычно используют внутривенное струй­ное медленное введение 0,1 мг клонидина.

Гипотензивный эффект клонидина можно усилить, назначив под язык 10 мг нифедипина [Кушаковский М. С., 1995].

В исключительно тяжелых случаях вводят внутривенно капельно натрия нитро-пруссид, а при его отсутствии — внутривенно капельно или очень медленно дроб­но до 50 мг пентамина.

При сохраняющемся эмоциональном напряжении важным вспомогательным препаратом является диазепам.

При возникновении ангинозной боли назначают нитроглицерин под язык и обезболивающие средства внутривенно.

В нетяжелых случаях применяют клонидин внутрь или под язык вначале в дозе 0,15 мг, затем по 0,075 мг через 1 ч.

Если гиперсимпатикотония не выраже­на, то используют нифедипин (по 10 мг через 30-60 мин), лучше в каплях; можно назначить сочетание этих препаратов.

При сохраняющемся эмоциональном на­пряжении показан диазепам.

При тяжелом течении водно-солевого криза вводят внутривенно струйно быст­родействующий диуретик (лазикс 40-80 мг), внутривенно капельно натрия нитропруссид, а при его отсутствии — очень медленно внутривенно дробно или ка­пельно до 50 мг пентамина.

При легком течении водно-солевого криза неотложная помощь обычно вклю­чает назначение фуросемида (40 мг) внутрь и повторное (через 30-60 мин) при­менение внутрь или под язык нифедипина (по 10 мг) либо по 25 мг каптоприла (после обязательной пробной первой дозы 6,25 мг).

Неотложная помощь при кризах, связанных с отменой гипотензивных средств, заключается в назначении этих препаратов внутривенно или под язык,

Глава 37. Неотложные состояния при артериальной гипертензии

а при очень тяжелом течении криза — во внутривенном введении натрия нитро-пруссида.

Острые артериальные гипертензии, угрожающие жизни, являются поводом для незамедлительного проведения интенсивной гипотензивной терапии.

Эти случаи острого повышения артериального давления объединены в отдельную группу, в которую входят:

1) судорожная форма гипертензивного криза (острая тяжелая гипертониче­ская энцефалопатия);

2) криз при феохромоцитоме;

3) острое повышение артериального давления при заболеваниях или осложне­ниях заболеваний, опасных для жизни (нестабильной стенокардии, остром инфаркте миокарда, расслаивающей аневризме аорты, внутреннем кровоте­чении, отеке легких, геморрагическом инсульте).

Судорожная форма гипертензивного криза (острая тяжелая гипертоническая эн­цефалопатия) развивается при злокачественной форме гипертонической болезни или вторичной артериальной гипертензии, например при позднем токсикозе бе­ременных или остром гломерулонефрите.

Кризы начинаются с сильной пульси­рующей, распирающей головной боли, психомоторного возбуждения, многократ­ной рвоты, не приносящей облегчения, расстройства зрения; быстро наступает потеря сознания и появляются клонико-тонические судороги.

У больных с недав­но возникшей артериальной гипертензией (например, при остром гломерулонеф­рите) судорожный гипертензивный криз может развиваться при относительно небольшом повышении артериального давления.

Криз при феохромоцитоме проявляется внезапным и очень быстрым и резким повышением артериального давления, преимущественно систолического, и уве­личением пульсового давления, сопровождается бледностью кожи, холодным по­том, сердцебиением, болями в сердце и надчревной области, тошнотой, рвотой, пульсирующей головной болью, головокружением.

Во время криза возможны по­вышение температуры тела, расстройства зрения, слуха. Характерно снижение артериального давления после перехода в вертикальное положение.

При острой артериальной гипертензии, угрожающей жизни, во избежание необратимого повреждения головного мозга, сердца, почек и развития других тя­желых осложнений показано экстренное, в течение 30 мин, снижение артериаль­ного давления.

При судорожной форме криза неотложная помощь направлена на устранение судорожного синдрома и снижение артериального давления.

Судорожный синдром устраняют путем внутривенного введения диазепама.

Дополнительно внутривенно капельно или медленно струйно можно назначить О мл 25 % раствора магния сульфата.

Для быстрого контролируемого снижения артериального давления использу­ют натрия нитропруссид.

Для борьбы с отеком головного мозга показано внутривенное струйное введе­ние лазикса.

Неотложную помощь в случаях криза при феохромоцитоме начинают с подъема оловного конца кровати на 45°, что способствует снижению артериального давле­ния.

Для гипотензивной терапии препаратом выбора является фентоламин, который вводят внутривенно струйно по 5 мг через 5 мин [Кушаковский М. С., 1983, 1995].

При отсутствии фентоламина можно назначить празозин под язык по 1 мг повторно.

С этой же целью можно использовать капельное вливание 30 мг натрия нитропруссида в 300 мл 5 % раствора глюкозы.

Как дополнительный препарат может быть по­лезен дроперидол (5-10 мг внутривенно).

Для подавления тахикардии, но только после введения α-адреноблокаторов внутрь назначают пропранолол в дозе 20-40 мг.

При нестабильной стенокардии или инфаркте миокарда артериальное давле­ние следует осторожно понижать с помощью назначения под язык или внутри­венно нитроглицерина, изосорбида динитрата, клонидина, блокаторов β-адренорецепторов (пропранолол, метопролол).

Использовать нифедипин нежелательно из-за опасности ухудшения коронарного кровообращения.

При расслаивающей аневризме аорты систолическое давление целесообразно снижать до 90-100 мм рт. ст.

Обычно используют натрия нитропруссид, перед введением которого назначают пропранолол (по 1 мг повторно внутривенно мед­ленно до 6-7 мг либо 40 мг внутрь).

Может быть эффективен сублингвальный прием нифедипина.

При отеке легких для экстренного снижения артериального давления внутри­венно назначают нитроглицерин либо натрия нитропруссид или пентамин, а так­же лазикс.

При геморрагическом инсульте или субарахноидальном кровоизлиянии артери­альное давление необходимо снижать особенно осторожно, с помощью препара­тов, гипотензивным эффектом которых можно легко управлять (натрия нитро­пруссид), и до уровня, превышающего обычный, "рабочий".

Любое снижение артериального давления, сопровождающееся ухудшением неврологического стату­са, следует рассматривать как чрезмерное!

Госпитализация в экстренном порядке показана при тяжелом, рецидивирую­щем течении гипертензивного криза, остром нарушении мозгового или коронарного кровообращения, при острой левожелудочковой недостаточности и во всех дру­гих случаях острой артериальной гипертензии, угрожающей жизни.

Госпитализа­цию осуществляют на носилках через приемное отделение стационара, в зависи­мости от вида осложнений — в кардиологическое или неврологическое отделение.

Лечение в стационаре зависит от вида и тяжести осложнений гипертензивно­го криза.

Рекомендации по оказанию неотложной помощи при гипертензивных кризах

Диагностика.

Повышение артериального давления (чаще острое и значительное) с неврологической симптоматикой: головная боль, "мушки" или пелена перед гла­зами, парестезия, ощущение "ползания мурашек", тошнота, рвота, слабость в ко­нечностях, преходящие гемипарезы, афазия, диплопия.

При нейровегетативном кризе (кризе I типа, адреналовом): внезапное начало, возбуждение, гиперемия и влажность кожи, тахикардия, учащенное и обильное мочеиспускание, преимущественное повышение систолического давления с уве­личением пульсового.

При водно-солевой форме криза (кризе II типа, норадреналовом): постепенное начало, сонливость, адинамия, дезориентированность, бледность и одутловатость лица, отечность, преимущественное повышение диастолического давления с умень­шением пульсового.

При судорожной форме криза: пульсирующая, распирающая головная боль, психомоторное возбуждение, многократная рвота без облегчения, расстройства зрения, потеря сознания, клонико-тонические судороги.