Неотложные состояния в офтальмологии

ГЛАВА 20.

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ

В данной главе рассматриваются вопросы этиологии, патоге­неза, клиники и лечения неотложных состояний в офтальмологии, возникающих при инородных телах конъюнктивы и роговицы, трав­ме глаза и его защитного аппарата и острых невоспалительных за­болеваниях глаз.

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА КОНЪЮНКТИВЫ И РОГОВИЦЫ

Глазные травмы часто сопровождаются внедрением инород­ных тел в морфологические структуры глаза.

Сложность извлече­ния осколка из глаза, особенно при его глубоком внедрении, и частое развитие серьезных осложнений объясняют большую акту­альность как профилактики подобных травм, так и необходимости срочного оказания квалифицированной помощи.

По характеру вещества инородного тела, выделяют магнитные (содержащие железо) и немагнитные осколки (не содержащие же­лезо).

На долю магнитных инородных тел приходится 85—90% всех осколков, а на долю амагнитных — 10—15%.

По локализации осколка различают инородные тела конъюнктивы, роговицы, внутриглазные инородные тела и инородные тела глазницы.

I. При ранении конъюнктивы и роговицы и поверхностном расположении осколка, в силах любого знающего врача оказать первую помощь и извлечь его.

В последних двух случаях (внутриглазные инородные тела и инородные тела глазницы) квалифицированную помощь должен оказывать только офтальмолог, т. к. это связано с меньшим числом возможных осложнений и трудностей, а первая помощь при данной патологии врачом общего профиля оказывает­ся, как при сквозных (проникающих) ранениях глаза (см. ниже).

Инородные тела конъюнктивы

Повреждения конъюнктивы с внедрением инородного тела обыч­но вызываются очень мелким осколком, попадающим в глаз с незначительной скоростью.

Эти повреждения встречаются довольно часто в любых отраслях промышленности, сельского хозяйства, в быту и пр.

Клиника. При попадании инородного тела в конъюнктиву у больного появляется слезотечение, частое мигание, ощущение инородного тела.

Иногда присоединяется светобоязнь и боль в глазу.

Диагностика несложна, так как инородное тело обычно обнаруживается при оттягивании нижнего века вниз или при вывороте верхнего века.

Неотложная помощь.

Инородное тело необходимо удалить чистымвлажным ватным тампоном.

Иногда требуется перед удалени­ем закапать 0,5% р-р дикаина.

После удаления инородного тела необходимо провести инстилляции 30% р-ром сульфацил-натрия, либо 0,25% р-ром левомицетина, заложить за веко альбуцидную мазь.

После оказания неотложной помощи, если имеются какие-либо сомнения в правильности диагностики и проведенных меро­приятий, больного необходимо направить к окулисту.

Инородные тела роговицы

Инородные тела роговицы наиболее часты и в прогностическом плане более опасны, чем инородные тела конъюнктивы, так как при несвоевременном удалении осколка развиваются осложнения типа травматического кератита или гнойной язвы роговицы, что в конеч­ном результате приводит к снижению зрения.

Особо опасны ране­ния роговицы жалом пчелы или остью колоска, которые на боковой поверхности имеют зазубрины, ориентированные в сторону от ост­рия, поэтому любые неквалифицированные действия перемещают их только вглубь глаза.

Клиника.

Наличие инородного тела в роговице сопровождает­ся слезотечением, блефароспазмом, светобоязнью, ощущением по­стороннего тела.

Визуально определяется инородное тело и инъек­ция конъюнктивы век и глазного яблока.

Неотложная помощь.

Поверхностные инородные тела, после предварительного двух-, трехкратного закапывания 0,5% р-ра дикаина и при отсутствии специального инструмента, нередко удает­ся удалить пинцетом, инъекционной иглой и др.

После удаления инородного тела необходимы инстилляции 30% р-ра сульфацила натрия и закладывание за веко антибактериальной глазной мази.

В последующем — консультация окулиста.

Если инородное тело внедрилось в роговицу, для снятия боле­вого синдрома — одно- или двукратная инстилляция 0,5% раство­ра дикаина.

При необходимости — наркотические анальгетики.

Про­изводится закапывание 30% раствора сульфацил-натрия.

Срочная госпитализация в офтальмологическое отделение.

20.2. ТРАВМЫ ГЛАЗА И ЕГО ЗАЩИТНОГО АППАРАТА

Непосредственной причиной, вызывающей повреждение глаз­ного яблока, является удар тупым или острым предметом, огне­стрельные ранения, а также травма, возникающая при падении.

Наиболее частые виды травм: транспортные, сельскохозяйствен­ные, бытовые, производственные и другие.

Ранения век

Ранения век встречаются в виде сквозных или несквозных по­вреждений, в результате воздействия различных предметов: тупых, режущих, колющих.

При сквозном ранении необходимо исклю­чить повреждение глазного яблока (см. ниже).

Клиника.

Пострадавшие при ранении века предъявляют жало­бы на боль, кровотечение из пораженного участка.

Объективно от­мечается наличие раны, кровотечение из нее, отек век, подкожное кровоизлияние.

Иногда может наблюдаться травматический отрыв века.

Необходимо учитывать, что внешний вид и размер раны века могут не соответствовать тяжести сопутствующего повреждения глубжележащих отделов, поэтому после оказания неотложной помощи больного необходимо срочно доставить в специализирован­ный стационар.

Неотложная помощь.

Рану необходимо очистить от инородных тел, обработать ее и прилегающие ткани 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого с последующим наложением асептиче­ской повязки.

Рану нельзя промывать, отрывать или обрезать ви­сящие обрывки века.

При условии, что эвакуация больного займет более 2-3 часов, подкожно вводят столбнячный анатоксин и внут­римышечно противостолбнячную сыворотку.

Больного доставляют в специализированный стационар для первичной хирургической обработки раны и наложения швов.

Ранения глаз

Ранения глаза могут сопровождаться повреждением роговицы или склеры, либо их взаимосочетанием.

Если рана проходит через все оболочки роговицы или склеры насквозь, ранение считается прободным. Оно гораздо опаснее, чем непрободное.

Окончатель­ный диагноз может установить только офтальмолог.

Непрободные (непроникающие) ранения роговицы и склеры возникают при поверхностном воздействии травматического агента, при ранении мелкими инородными телами.

Клиника.

Больной предъявляет жалобы на боли в глазу, све­тобоязнь, слезотечение, блефароспазм, снижение зрения.

При ранениях конъюнктивы или склеры болезненность обычно бы­вает незначительной, при повреждении же роговицы возникают очень сильные боли и ощущение инородного тела в глазу.

Объ­ективные признаки, напротив, бывают выражены больше при ранении конъюнктивы или склеры, чем при ранении роговицы.

При осмотре отмечается наличие раны роговицы, конъюнктивы глазного яблока или склеры.

Неотложная помощь.

Для снятия болевого синдрома — ин­стилляции 0,5% раствора дикаина.

Профилактика инфекцион­ных осложнений: 30% раствор сульфацил-натрия или сульфациловая мазь; 0,25% раствор левомицетина, либо левомицетиновая мазь.

После наложения асептической повязки больного

Необходимо доставить в специализированный стационар.

20.2.2.2. Прободные (проникающие) ранения глазного яблока бывают в виде сквозных повреждений роговицы и склеры глазного яблока.

Сквозные ранения глазного яблока возникают при поврежде­нии режущими и колющими инструментами, кусочками стекла и другими инородными телами и сопровождаются наличием входно­го и выходного отверстия, а также соединяющего их спадающегося канала.

При обследовании выявляется рана, которую при ее лока­лизации в области верхнего века довольно нелегко заметить, и на­личие кровоизлияний вокруг нее.

Такие повреждения очень часто сопровождаются выпадением хрусталика, стекловидного тела, ретробульбарной гематомой.

Выделяют три достоверных признака прободного ранения глаза:

1. Наличие зияющей раны роговицы или склеры, когда видно, что целостность наружной оболочки глаза нарушена по всей ее толщи­не;

2. Наличие ущемления между краями раны роговицы или склеры внутренних оболочек глаза (радужки, ресничного тела, собст­венно сосудистой оболочки, сетчатки), либо стекловидного тела;

3. Наличие внутри глаза инородного тела.

К относительным признакам прободного ранения глаза относят­ся внутриглазные кровоизлияния, снижение внутриглазного давле­ния, повреждения радужки, помутнения и смещения хрусталика и др.

Примечание.

1. Радужка, ущемленная между краями роговичной раны, выглядит в виде темно-серого, коричневого, либо черного округлого или колбасовидного комочка.

Такой же формы черный комочек, ущемленный между краями раны склеры, образуется при выпадении ресничного тела или сосудистой оболочки.

Врач, не имеющий опыта лечения больных с подобными ранениями, может принять данный комочек за инородное тело.

При попытке удалить такое «инородное тело» оказывается, что это внут­ренняя оболочка глаза, вытягивание которой пинцетом обычно приводит к гибели глаза.

Вот почему, при отсутствии должного опыта, никогда не следует пытаться удалить инородные тела со склеры.

2. Наличие инородного тела, при нахождении его в прозрачных оп­тических средах, может быть установлено при осмотре глаза с боковым освещением и при исследовании в проходящем свете.

При нахождении инородного тела в непрозрачных структурах глаза его визуализация воз­можна только при рентгенологическом или ультразвуковом исследовании.

Клиника прободного ранения аналогична непрободным ране­ниям глаза.

Неотложная помощь.

При проникающих ранениях все манипу­ляции, связанные с осмотром и лечением, нужно проводить очень осторожно, так как это может вызвать рефлекторный спазм век и выдавливание внутреннего содержимого глазного яблока через рану.

Обработка кожи век производится 1% раствором бриллиантового зе­леного, для снятия болевого синдрома — инсталляции 0,5% раствора дикаина.

Профилактика инфекционных осложнений: 30% раствор сульфацил-натрия или сульфациловая мазь; 0,25% раствор левомицетина, либо левомицетиновая мазь.

При условии, что этап транспор­тировки больного в специализированное лечебное учреждение может занять более 2—3 часов, необходимо в/м введение антибиотиков, а для предупреждения возможного развития столбняка — введение про­тивостолбнячной сыворотки и столбнячного анатоксина.

После наложения асептической повязки больного необходимо доставить в специализированный стационар на санитарном транс­порте, лежа на боку, на стороне раненого глаза.

При таком положе­нии, в случае наличия инородного тела внутри глаза, оно обычно опускается на дно глаза в месте, наиболее удобном для удаления.

20.2.2.3. Разрушение глаза вызывается воздействием физического агента значительной силы.

Наблюдается в военное время и при несчастных случаях в быту и на производстве.

Клиника.

При осмотре — обширная рана глазного яблока, час­то сопровождающаяся выпадением глубжележащих частей глаза.

Глазное яблоко спавшееся.

Ткани глаза могут быть размозжены и часто не дифференцируются.

Наблюдаются кровоизлияния в под­кожную клетчатку век и ретробульбарную клетчатку, что сопрово­ждается выпячиванием содержимого глазницы.

Следует учитывать, что при таких повреждениях часто имеют место травмы окружаю­щих органов и тканей, вплоть до перелома костей лицевого черепа.

Неотложная помощь.

Местное обезболивание р-ром дикаина и общее обезболивание.

С целью профилактики вторичной ин­фекции — обработка раны 30% р-ром сульфацил-натрия, наложе­ние стерильной повязки.

Немедленная госпитализация в специа­лизированное учреждение.

Контузии глаз

Контузии глаз отличаются от ранений тем, что при них пре­имущественно повреждаются не наружные структуры глаза, а внут­реннее содержимое и его оболочки.

Контузия глазного яблока воз­никает в результате удара по глазу тупым предметом, либо при падении и ударе глазом о подлежащий предмет.

Объем поврежде­ния зависит от массы, скорости предмета, локализации удара и консистенции подлежащего предмета.

В отличие от проникающих ранений глаза, возникающих при малой величине снаряда, но при большой скорости, контузии возникают при действии снаряда с небольшой скоростью (например, брошенный камень).

Различают контузии прямые, т. е. при непосредственном действии на глаз, и непрямые, вследствие сотрясения туловища и черепа (падение, удар­ная волна при взрывах).

Все многообразие постконтузионных со­стояний глаза слагается из взаимодействия сложного комплекса при­чин, среди которых ведущую роль играют три основных фактора (Г. А. Петропавловская, 1975):

1) нервно-рефлекторные влияния, приводящие к значительным со­судистым сдвигам;

2) изменения офтальмотонуса;

3) обратное развитие травматических повреждений тканей на фоне вторичных воспалительных и дегенеративных процессов.

Взаимодействие этих трех факторов создает сложную ситуацию, которая трудно поддается оценке и приводит к неожиданным реак­циям глаза на лечение.

При оценке клиники необходимо учитывать, что контузия глаза довольно часто сопровождается другой патологией (например, сотрясение мозга), а это приводит к многообразию кли­ники и смазанности симптомов основного заболевания (контузии).

Прямые контузии глаза.

При них происходит прямой удар по оси глаза непосредственно спереди назад.

Так как содержимым глаза являются жидкие и полужидкие среды, то удар, помимо ту­пой травмы, вызывает возникновение внутри глаза гидродинами­ческой волны.

Такое взаимосочетание повреждающих факторов может вызвать разрывы сосудов глазных оболочек с образованием кровоизлияния в переднюю камеру, в стекловидное тело, а также в ткань радужки, ресничного тела, сетчатки.

Возможны разрывы тка­ней всех упомянутых оболочек, а при особо тяжелых случаях быва­ют и разрывы наружных оболочек — роговицы, склеры или их обо­их одновременно (П. И. Лебехов, 1982).

Клиника.

При контузии век, конъюнктивы и глазницы основ­ным симптомом является тупая боль, инъекция конъюнктивы и кровоизлияния в подкожную клетчатку век.

При ушибе роговицы развивается ее отек, что клинически со­провождается ухудшением зрения на фоне диффузного помутнения роговицы.

В результате контузии могут возникнуть острые эрозии роговицы, весьма разнообразные по величине и глубине поражения.

Обычно такие эрозии не оказывают заметного влияния на остроту зрения, и процесс их эпителизации заканчивается за 3-4 дня.

При контузии радужки во время осмотра обычно отмечается изменение формы зрачка (он становится неправильной формы), либо изменение ширины зрачка, причем гораздо чаще встречается мидриаз.

Иногда встречаются надрывы зрачкового края радужки, что хорошо заметно при визуальном осмотре, отрывы радужки, у ее корня, разрывы и т. д.

Повреждение сосудистой оболочки сопровождается кровоизлия­нием под сетчатку или в стекловидное тело (гемофтальм).

Клиниче­ски проявляется внезапным и значительным ухудшением зрения.

Контузионная гифема встречается при контузии глаза от 55% до 80% случаев.

Гифема — скопление крови в передней камере глаза.

Если уровень крови в передней камере глаза не закрывает зрачок, то острота зрения может и не снижаться, однако само на­личие гифемы пугает больного и заставляет обращаться к врачу.

Контузионные поражения сетчатки наиболее часто встречают­ся в виде отека, кровоизлияния, разрыва, отслойки сетчатки.

При данной патологии у больного после травмы развивается значитель­ное ухудшение зрения, вплоть до полной его утраты.

Диагноз ста­вится на основании результатов офтальмоскопии.

Неотложная помощь.

Больному необходимо закапать в глаз 30% р-р сульфацил-натрия, наложить бинокулярную повязку.

При не­обходимости произвести местное и общее обезболивание.

При то­тальной или субтотальной гифеме голове больного придают возвы­шенное положение и в таком положении доставляют для госпита­лизации в специализированный стационар.

Непрямые контузии глаза.

При них повреждающее орудие действует на глаз не непосредственно, а через окружающие кост­ные ткани при их смещении на фоне переломов.

В отличие от прямых контузий, при которых орудие травмы действует спереди назад, при непрямых контузиях воздействие на глаз осуществляет­ся с боков или сзади, что приводит к повреждению преимущест­венно задних отделов глаза, выражающемуся в основном в крово­излияниях внутрь глаза и в разрывах внутренних оболочек.

При непрямых контузиях возможны разрывы наружных оболочек глаза.

Неотложная помощь аналогична как и при прямых контузиях глаз.

20.2. 4. Ожоги глаз

Ожоги глаз возникают в результате воздействия на глаз хими­ческих либо физических факторов.

Химические факторы включают в себя кислоты, щелочи и прочие активные вещества.

Среди физи­ческих факторов выделяют ожоги лучистой энергией и тепловой.

Термические ожоги развиваются при попадании в глаз раскален­ного металла, горячей жидкости, реже — пламени.

По локализации выделяют ожоги век, конъюнктивы, роговицы.

Клиника.

Жалобы на боли в пораженном глазу, светобоязнь, снижение зрения.

Объективно отмечается спазм век, отек кожи век и конъюнктивы.

По классификации Б. Л. Поляка, по глубине поражения выде­ляют четыре степени ожога глаз:

I степень — гиперемия конъюнктивы, кожи век. На роговице появляются легкие помутнения вследствие отека. Основным кри­терием является их бесследное исчезновение.

II степень — имеется отек и поверхностный некроз конъюнктивы. Роговица становится серовато-мутной, поверхность ее неровная. Кроме этого, поражаются поверхностные слои кожи век и стромы роговицы.

III степень — проявляется некрозом не только конъюнктивы, но и подлежащей ткани — хряща, века, склеры. Некротизированная конъюнктива имеет вид серовато-белого или желтоватого струпа, поверхность ее матовая. Роговица также некротизирована, мутная, поверхность сухая. После отторжения струпа дефекты конъюнкти­вы и роговицы заполняются рубцами.

IV степень — помимо конъюнктивы некрозу подвергается и склера. Роговая оболочка поражается на всю глубину и имеет вид непрозрачной фарфорово-белой пластинки. Эти изменения отно­сятся к группе очень тяжелых или особо тяжелых ожогов.

Следует подчеркнуть, что определение степени тяжести ожога глаз в первые часы весьма затруднено, поэтому после оказания экстренной доврачебной помощи пострадавший срочно должен быть доставлен в офтальмологическое отделение.

20.2.4.1. Термические ожоги глаз обычно бывают легкой или сред­ней степени тяжести, так как при воздействии повреждающего фак­тора происходит рефлекторное сжатие век.

При таком поражении обычно больше страдают веки.

Реже встречаются варианты тяже­лых контактных ожогов — они возникают при ожоге паром, горя­чими жидкостями, при непосредственном попадании в глаз раска­ленного металла, открытого пламени и др.

Термические ожоги мо­гут сопровождаться ранением или контузией глаза, внедрением в кожу век, конъюнктиву, роговицу частиц пороха или металла.

Неотложная помощь начинается с быстрого охлаждения глаза холодной проточной водой и устранения повреждающего фактора (при его наличии) ватным тампоном, пинцетом, инъекционной иг­лой и др.

Следует помнить, что при термических ожогах фосфором частицы данного вещества продолжают гореть в любом месте, даже под водой, поэтому их необходимо срочно удалить из конъюнктивального мешка механическим путем (например, пинцетом), или вымыть струей воды.

При необходимости проводится местное (дикаин) и общее (на­пример, промедол, омнопон) обезболивание. При наличии показа­ний - борьба с шоком (см. главу 8. ШОКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ).

Кожа век и вокруг глаза обрабатывается 1% спиртовым рас­твором бриллиантового зеленого или смазывается 1% синтомициновой эмульсией.

При ожоге конъюнктивы и роговицы в глаза за­капывают дезинфицирующий 30% р-р сульфацил-натрия или 0,5% р-р левомицетина, и закладывают одну из дезинфицирующих ма­зей: 30% сульфацил-натрия, 1% тетрациклина или хлортетрациклина, или 1% синтомициновую эмульсию.

Стерильная повязка. Вво­дится противостолбнячная сыворотка и анатоксин.

Срочная гос­питализация в специализированный стационар.

20.2.4.2. Химические ожоги глаз встречаются в сельском хозяйстве, быту и на производстве.

В сельском хозяйстве ожоги происходят преимущественно жидкими инсектицидами, гербицидами или орга­ническими удобрениями.

В бытовых условиях ожоги глаз вызываются в основном препаратами бытовой химии (краски, аэрозоли, си­ликатный клей, стиральные порошки и др.).

На производстве наи­более частыми являются ожоги кислотами (серная, соляная, уксус­ная и др.), из щелочей на первом месте находится известь, затем едкий натр (каустическая сода), аммиак, едкий калий, канцеляр­ский клей и др.

Патогенез.

При воздействии кислоты происходит денатурация белка и образуется коагуляционный некроз, препятствующий даль­нейшему распространению кислоты.

Механизм повреждающего дей­ствия щелочей заключается в том, что они, омыляя жиры и жироподобные вещества клеточных мембран, приводят к растворению (колликвации) белков и быстро проникают в клетки и межклеточ­ную ткань.

В связи с этим велико значение быстроты и активности первой помощи пострадавшим.

Клиника.

При любом химическом ожоге больной предъявляет жалобы на резкую боль в глазу, слезотечение, светобоязнь и сни­жение зрения.

При осмотре выявляется блефароспазм, гиперемия и отек окружающей глаз кожи и конъюнктивы.

Ожог глаз может сочетаться с ожогом любых частей лица и тела.

Антидотная терапия

Некоторые вещества, вызывающие химические ожоги глаз, име­ют химические антидоты.

При ожогах известью частое закапывание специального ней­трализатора — 3% раствора ЭДТА (динатриевая соль этилендиа-минтетрауксусной кислоты), вызывает образование связывающих кальций растворимых соединений, менее токсичных, чем сама из­весть, которые в последующем легко вымываются из тканей глаза.

Ожоги анилиновыми карандашами и марганцево-кислым кали­ем требуют тщательного удаления (желательно под микроскопом) их частиц из тканей, особенно из роговицы.

Специфическим анти­дотом для них являются закапывание в глаза танина (5% раствор) и аскорбиновой кислоты (5% раствор).

При ожогах йодом антидотом является 5% раствор гипосуль­фита натрия, быстро нейтрализующий йод в тканях.

Неотложная помощь.

Учитывая, что более чем в 50% случаев спазм сосудов центральной артерии сетчатки является первопри­чиной нарушения кровообращения, лечение должно носить целе­направленный характер по его купированию.

В течение первых 3-х часов показано постоянное использование производных форм нитроглицерина, разовое в/в введение 10 мл 2,4% р-ра эуфиллина, п/к — 2 мл 2% р-ра папаверина и внутрь 0,1 г никотиновой кисло­ты.

Эти препараты назначают с целью достижения спазмолитиче­ского эффекта и при спазме центральной артерии сетчатки эта те­рапия может сразу привести к клиническому эффекту.

Срочная гос­питализация в офтальмологическое отделение.

Острый приступ глаукомы

Глаукома — большая группа заболеваний глаз, характеризующаяся постоянным или периодическим повышением внутриглазного давле­ния с последующим развитием типичных дефектов поля зрения, сни­жением центрального зрения и атрофией зрительного нерва.

Приступ глаукомы развивается в результате быстрого нараста­ния внутриглазного давления, что сопровождается выраженной кли­нической симптоматикой.

Встречается чаще у пожилых людей, на одной стороне.

Провоцирующими факторами обычно являются нервные перегрузки, стрессы.

Клиника.

Предвестником острого приступа глаукомы может быть затуманивание зрения и появление радужных кругов вокруг источни­ков света.

Эти явления обусловлены внезапным и быстрым повы­шением внутриглазного давления, которое нарушает обменные про­цессы в роговой оболочке.

Вследствие этого роговица мутнеет, что проявляется затуманиванием зрения.

При взгляде на источник света больной видит вокруг него такой же радужный круг, какой видит здоровый человек вокруг источника света на улице в туманную погоду.

Больные, у которых никогда не было острого приступа, могут и не знать, что это предвестники острого приступа глауко­мы.

Иногда на протяжении многих лет глаукома проявляется толь­ко предвестниками.

Однако далеко не всегда острому приступу глау­комы предшествуют его предвестники, и он может начаться совер­шенно неожиданно как для самого больного, так и для окружаю­щих (П. И. Лебехов, 1982).

Возникновение приступа характеризуется внезапным появле­нием резкой боли в глазу, иррадиирующей в соответствующую по­ловину головы.

Резко снижается острота зрения вплоть до сохра­нения только светоощущения.

Боль может сопровождаться тошно­той, рвотой, головокружением, выраженным ознобом, общим не­домоганием.

Иногда может быть повышение температуры.

Эти сим­птомы затрудняют диагностику и приводят к неправильному лече­нию, поэтому при наличии вышеуказанных признаков, необходи­мо тщательное выяснение анамнеза (наличие глаукомы), а также следует узнать, какие препараты принимал больной до развития приступа (мидриатики, например, атропин, способствуют разви­тию приступа).

Большую информацию при данной патологии выявляет осмотр глаз.

Даже при поверхностном осмотре можно увидеть покрасне­ние глаза, широкий, расширенный зрачок овальной формы и от­сутствие его реакции на свет, а также изменение его цвета.

Вместо черного цвета при остром приступе глаукомы зрачок кажется зеле­новатым, однако самым главным признаком глаукомы является рез­кое уплотнение глаза.

При пальпации глазного яблока определяет­ся значительное повышение его тонуса и болезненность, глаз про­изводит впечатление «каменного».

Внутриглазное давление резко повышено (до 70—100 мм рт. ст.).

Глазное дно обычно или нельзя осмотреть, или виден гиперемированный диск зрительного нерва, расширенные вены, бледная сетчатка.

Дифференциальная диагностика проводится между острым при­ступом глаукомы и иридоциклитом.

При иридоциклите инъекция глаз перикорнеальная, начинается сразу от лимба, роговица про­зрачная, передняя камера средней глубины, зрачок узкий, рисунок радужки смазан, а главное — внутриглазное давление нормальное или даже пониженное (16—17 мм рт. ст.), и глаз не производит впечатления «каменного».

Боли ограничиваются глазом и орбитой.

Дифференцировать эти состояния необходимо, так как неотлож­ная помощь и лечение при них различны.

Ошибка может быть ро­ковой для больного, если при остром приступе глаукомы будут при­менены мидриатики вместо миотиков (Н. А. Юшко и соав., 1980).

Примечание.

Иридоциклит — воспалительное заболевание радужной оболочки (ирит) в сочетании с воспалением цилиарного тела (циклит).

Неотложная помощь.

Главная цель — снизить внутриглазное давление и нормализовать кровообращение в глазу для восста­новления питания сетчатки и зрительного нерва.

Для этого на­значают 1% р-р пилокарпина через каждые 15, затем 30 мин. по 2 капли, подкожно вводят промедол.

Внутрь дают 40—60 мг фуросемида.

Рекомендуется введение седативных средств.

Если при ле­чении в течение 3—4 часов нет эффекта, то рекомендуется в/м ввести «литическую смесь» (1 мл 2,5% р-ра аминазина, 1 мл 2,5% пипольфена, 1 мл 2% р-ра промедола).

Показана дача солевого слабительного, горячие ножные ванны.

Госпитализация в специа­лизированный стационар.

ЛИТЕРАТУРА

Бирич Т. В. Ожоги глаз. — Мн.: Беларусь, 1979. — 144 с. Волков В. В., Трояновский Р. Л. Новые аспекты патогенеза, ле­чения и профилактики отслойки сетчатки — в кн. «Актуальные проблемы офтальмологии». — М.: 1981. — С. 140—171. ■ Волков В. В., Шиляев В. Г. Комбинированные поражения глаз. —

Л., 1976.- 157 с.

4. Джалиашвили О. А., Горбань А. И. Первая помощь при острых заболеваниях и повреждениях глаза. — Л.: Медицина, 1985 — 256 с.

5. Лебехов П. И. Неотложная доврачебная помощь при заболева­ниях и повреждениях глаз. Изд. 2-е, перераб. и дополн. — Л.: Медицина, 1982. — 144 с: ил.

6. Неотложная помощь в офтальмологии. Учебное пособие для интернов, врачей и студентов. / Н. А. Юшко, Л. А. Каленич, Л. И. Пескова, Н. И. Кучерявый. — Краснодар. 1980. — 86 с!

7. Неотложные состояния и экстренная медицинская помощь: Справочник. / Г. Я. Авруцкий, М. И. Балаболкин, 3. С. Бар-каган и др.; Под ред. Е. И. Чазова. — М.: Медицина, 1989 — С. 241-243.

8. Нестеров А. П. Первичная глаукома. 2-е изд. — М.: Медицина 1982. - 288 с.

9. Преображенский П. В., Шостак В. И., Балашевич Л. И. Свето­вые повреждения глаз. — Л.: Медицина, 1986. — 200 с.

10. Справочник практического врача. / Ю. Е. Вельтищев, Ф. И. Ко­маров, С. М. Навашин и др.; Под ред. А. И. Воробьева; Сост.

B. И. Бородулин. 4-е изд., перераб. и доп. — М.: Баян, 1992 —

C. 549-561.

 

ГЛАВА 21.

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ АЛЛЕРГОЛОГИИ

Аллергией называется состояние повышенной чувствительно­сти организма к различным веществам в ответ на повторный с ни­ми контакт, в основе которого лежат иммунологические механиз­мы, приводящие к повреждению тканей.

Этиологическим фактором аллергических заболеваний являют­ся аллергены — вещества макромолекулярной структуры, преиму­щественно белковой природы, однако аллергическую реакцию мо­гут вызывать и вещества, не обладающие антигенными свойства­ми, но способные приобретать их при попадании в организм и соединении с белками тканей. Эти вещества называются гаптенами, к ним относят лекарственные препараты, простые химические вещества, полисахариды клеточных мембран микроорганизмов.

В настоящее время выделяют две группы аллергенов: неинфек­ционные (пыльца, пищевые, бытовые, лекарственные, инсектные, промышленные и др.) и инфекционные (аллергены бактерий, виру­сов, грибов, простейших и гельминтов).

Поступление аллергена в организм вызывает развитие сенси­билизации — иммунологически опосредованного увеличения чув­ствительности к аллергену, обусловленного выработкой антител или продукцией сенсибилизированных лимфоцитов.

В связи с этим при­нято выделять гуморальный (В-зависимый) и клеточный (Т-зависимый) типы аллергических реакций.

Аллергические реакции под­разделяются на истинные и псевдоаллергические.

В развитии истинной аллергической реакции выделяют три стадии:

1. Иммунологическая стадия, в ходе которой происходит выработ­ка и накопление антител или сенсибилизированных лимфоци­тов и соединение их с повторно поступающими или персистирующими в организме аллергенами.

2. Патохимическая стадия, характеризующаяся образованием и вы­свобождением в ходе иммунной реакции биологически актив­ных веществ.

3. Патофизиологическая стадия, являющаяся стадией клинических проявлений патогенного действия образовавшихся медиаторов на клетки, органы и ткани организма.

В зависимости от вида иммунных реакций, выделяют четыре типа повреждения тканей при аллергических реакциях.

Реагиновый тип повреждения тканей (I тип, атопический, аллер­гическая реакция немедленного типа).

В основе его развития лежит немедленный выброс в кровоток биологически активных веществ (БАВ) — гистамина, серотонина, нейтрофильного и эозинофильного хемотаксических факторов, тромбоцитактивирующего фактора и др., в ответ на повторное поступление аллергена в организм.

Часть БАВ выделяется позже в связи с их замедленной диффузией из гра­нул или образованием только после активизации клеток (гепарин, медленно действующая субстанция анафилаксии).

Эффект БАВ про­является спазмом гладкой мускулатуры, сокращением посткапил­лярного сфинктера при одновременном расширении прекапиллярного, с увеличением проницаемости сосудистой стенки и развитием интерстициального отека и воспаления.

Первыми на поступление аллергена реагируют дыхательные пути, кишечник, кожа, что кли­нически проявляется бронхоспазмом, ринитом, конъюнктивитом, диареей, отеком эпидермиса и сосочкового слоя дермы, кожным зудом.

Реагиновый тип повреждения тканей является основой разви­тия таких заболеваний как анафилактический шок, крапивница и отек Квинке, инсектная аллергия, некоторые формы лекарствен­ной и пищевой аллергии, атопическая бронхиальная астма и поллиноз.

Цитотоксический тип повреждения тканей (II тип).

Основой его развития является появление в организме клеток с измененными компонентами клеточной мембраны.

Приобретение клетками аутоаллергических свойств чаще всего связано с действием на клетки различных химических веществ, лекарственных препаратов.

Медиа­торами данного типа аллергических реакций являются компоненты комплемента, лизосомальные ферменты, супероксидный анион-ра­дикал.

Цитотоксический тип повреждения тканей наблюдается при лекарственной тромбоцитопении, агранулоцитозе, гемолитической анемии.

Иммунокомплексный тип повреждения тканей (III тип, фено­мен Артюса).

В основе его развития лежит образование патогенных иммунных комплексов, которые фиксируются на эндотелии сосу­дов микроциркуляторного русла, следствием чего является разви­тие аллергического васкулита.

Повреждение стенки сосудов вызы­вает активацию фактора Хагемана и калликреин-кининовой систе­мы, что в конечном итоге приводит к развитию иммунокомплексного васкулита и тромбоза в сосудах микроциркуляторного русла.

Особенно выраженные изменения развиваются в тех органах и тка­нях, проницаемость стенок сосудов которых исходно повышена (преимущественные пути выведения циркулирующих иммунокомплексов в норме) — клубочковый аппарат почек, альвеолы, сосуды кожи.

Классическим примером данного типа аллергической реакции являются сывороточная болезнь и аллергический васкулит.

ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ АЛЛЕРГОЛОГИИ

Синдром Лайела

Отличительной особенностью синдрома Лайела, в сравнитель­ном аспекте с синдромом Стивенса-Джонсона, является развитие тотального некроза эпидермиса и слизистых.

Образуются крупные, размером до ладони, буллы с серозно-геморрагическим или гной­ным содержимым.

В некоторых случаях, особенно у детей, воз­можно отторжение ногтей, конъюнктивы. Характерен положитель­ный симптом Никольского.

Синдром эндогенной интоксикации при данном виде ОТАР максимально выражен.

Наблюдается тяжелая и длительная лихорадка, возможно появление злокачественной ги­пертермии.

Поражение внутренних органов представлено токсиче­ской энцефалопатией, проявляющейся различной степенью нару­шения сознания, головной болью, в некоторых случаях — очаговой неврологиче