Поликистозные яичники (ПКЯ).

Различают первичные ПКЯ (болезнь поликистозных яичников – БПКЯ или синдром Штейна-Левенталя) и вторичные ПКЯ (ПКЯ на фоне надпочечниковой гиперандрогении и ПКЯ с нейрообменно-эндокринным синдромом).

В основе первичной БПКЯ лежат нарушения функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой ситемы, механизма овуляции, биосинтеза стероидных гормонов, приводящих к кистозным и дегенеративным изменениям в яичниках.

Различают два патогенетических варианта БПКЯ у женщин с ожирением и нормальной массой тела.

При ожирении имеет место резистентность к инсулину, результатом которой является гиперинсулинемия. Инсулин повышает образование Инсулиноподобного Фактора Роста – 1 (ИПФР-1), усиливающего синтез андрогенов в клетках теки и интерстициальной ткани яичников.

При БПКЯ с нормальной массой тела повышено содержание ЛГ в крови и соотношение ЛГ/ФСГ увеличено. Увеличением уровня ЛГ объясняют усиление секреции андрогенов и уменьшение процесса образования ароматаз. Кроме того, у этих больных отмечено повышение гормона роста и ИПФР-1 в клетках гранулезы, которые также приводят к повышению уровня андрогенов.

Ведущими клиническими симптомами БПКЯ являются: первичное бесплодие, олиго-аменорея, повышение массы тела, гипертрихоз, увеличение яичников.

Лечение. В основе современного подхода к патогенетическому лечению СПЯ лежат принципы восстановления нарушенной функции яичников, то есть устранение ановуляции, что в свою очередь приводит к снижению гиперандрогении и восстановлению фолликулогенеза.

Исходя из современной концепции о ведущей роли инсулинорезистентности (ИР) и гиперинсулинемии (ГИ) в патогенезе СПЯ, при их обнаружении, а также при наличии избыточной массы тела первостепенная задача – снижение веса с помощью рационального питания (1500-2000 ккал/сут).

Возможно применение препаратов, способствующих снижению массы тела (меридиа, ксеникал).

Для устранения инсулинорезистентности и гиперинсулинемии применяют препараты, относящиеся к группе сенситайзеров: метаформин (сиофор) по 500 мг х 3 раза в сутки и глитазоны (пиоглитазон) в течение 3-6 месяцев.

После предварительной терапии сенситайзерами при сохранении нарушенного соотношения ЛГ/ФСГ, а также у больных с ПКЯ без ожирения и без ИР с ГИ подавление повышенного уровня ЛГ может быть достигнуто назначением Диане-35.

При резковыраженной андроген-зависимой дермапотии возможно назначение Диане-35 с андрокуром по 50-100 мг в сутки с 1-го по 10-й день приема Диане-35.

Для лечения андроген-зависимой дермапотии (акне, себореи) используют жанин, ярину до 6-9 месяцев.

У больных с бесплодием для стимуляции овуляции при СПЯ препаратом выбора является кломифен-цитрат (клостилбегит, кломид) в дозе 50-100-150 мг в сутки с 5-го по 9-й дни цикла или со 2-го по 7-й, длительность применения не должна превышать 4-5 циклов.

В случае резистентности к терапии кломифеном при бесплодии можно проводить терапию препаратами гонадотропных гормонов: метродин, меноген, пурегон и профази, прегнил. Доза препарата с действием ФСГ колеблется от 1 до 3 ампул, продолжительность лечения 7-14 дней. Затем вводят овуляторную дозу прегнила (профази) 10000 ЕД.

В последние годы для лечения бесплодия стали использовать препараты агонистов гонадолиберина: лютрелеф 3,2 мг в течение 10 дней под кожу живота с помощью цикломата.

При неэффективности консервативного лечения проводится оперативное лечение: электрокаутеризация или вапоризация, дрилинт, клиновидная резекция яичников.

3.1.6. Гипергонадотропная аменорея (ГГА).

ГГА обусловлена недостаточностью яичников и стойким повышением уровня гонадотропинов в плазме крови. При ГГА наиболее выражено увеличение концентрации ФСГ, уровень которого может в 20 и более раз превышать базальный.

Причины ГГА весьма разнообразны, однако, среди множества этиологических факторов можно выделить несколько определяющих: аутоиммунные, генетические, ятрогенные (химиотерапия, лучевая терапия). ГГА бывает обусловлена различными нейроэндокринными синдромами: синдром истощения яичников (СИЯ); синдром резистентных яичников (СРЯ); синдром дисгенезии гонад (СДГ).

3.1.6.1. СИЯ – это комплекс патологических симптомов (аменорея, бесплодие, «приливы жара» к голове и верхней части туловища, повышенная потливость и др.), возникающий у женщин моложе 37-38 лет, у которых в прошлом были нормальные менструальная и репродуктивная функции.

СИЯ – мультиформное заболевание, в возникновении которого могут иметь значение хромосомные аномалии (малые врожденные яичники с дефицитом фолликулярного аппарата), но доминирующую роль играют средовые факторы (неблагоприятные факторы еще в период внутриутробного развития в пре и пубертатном периодах).

3.1.6.2. СРЯ – комплекс патологических симптомов, возникающих у женщин моложе 35 лет и характеризующихся аменореей (первичной или вторичной), бесплодием, нормальным развитием вторичных половых признаков, микро и макроскопически не измененными, так называемыми «немыми», нечувствительными (рефракторными) яичниками.

Причины СРЯ не установлены.

3.1.6.3. СДГ -генетически обусловленная патология яичников, связанная с нарушением эмбрионального развития гонад, генными мутациями или воздействием эмбриотоксических факторов.