Пластическая (восстановительная) хирургия.

Область хирургии, которая занимается восстановлением формы и функции тканей и органов, называется пластической, или восстановительной, хирургией. Задача пластической хирургии – устранение различных дефектов, которые могут быть врожденными или приобретенными, возникать вследствие повреждений, заболеваний, оперативных вмешательств и вызывать функциональные или анатомические изменения. Любая хирургическая операция содержит элементы пластической хирургии, так как предусматривает восстановление тканей, органов.

В древней Индии для восстановления дефекта носа производили пластику кожным лоскутом на ножке, выкраивая его на лбу. Метод пришел в Европу и до сих пор носит название «индийский способ пластики носа». В Италии в XV веке появился другой метод пластики носа, при котором использовали кожу области плеча, получивший название итальянского. Н. И. Пирогов (1852) разработал метод остеопластической ампутации стопы, при котором обеспечивалась хорошая опорная функция конечности. В. П. Филатов (1917) предложил пересадку мигрирующего кожного стебля (филатовский стебель). Ц. Ру и П. А. Герцен (1907) разработали антеторакальную пластику пищевода петлей тонкой кишки.

В наши дни пластическая хирургия приобрела ведущую роль во всех областях хирургии, появился и новый раздел хирургии – трансплантация органов и тканей. В его задачу, помимо чисто хирургических проблем, входит изучение вопросов консервации органов и тканей, совместимости тканей.

Виды пластических операций. В зависимости от источника трансплантируемых тканей и органов существуют следующие виды трансплантации.

1. Аутогенная трансплантация – донор и реципиент являются одним и тем же лицом.

2. Изогенная трансплантация – донор и реципиент являются однояйцевыми близнецами.

3. Сингенная трансплантация – донор и реципиент – родственники первой степени.

4. Аллогенная трансплантация – донор и реципиент принадлежат к одному виду (пересадка от человека человеку).

5. Ксеногенная трансплантация – донор и реципиент принадлежат к разным видам (пересадка от животных человеку).

6. Протезирование органов и тканей, когда используют синтетические материалы, металлы или другие неорганические вещества.

Наиболее широко применяют аутопластику, а также протезирование органов и тканей. Ксенопластика (биоклапаны сердца, ксенотрансплантаты сосудов, эмбриональные ткани) используются редко из-за трудностей преодоления несовместимости тканей.

Виды тканевой пластики. Пересадка тканей возможна при полном отделении трансплантата от материнских тканей – свободная пластика или трансплантация. В зависимости от вида свободной пластики различаются следующие ее виды.

1. Трансплантация тканей и органов, когда их перемещают с одного участка тела на другой или от одного организма другому.

2. Реплантация, когда пораженные ткани и органы пересаживают обратно на прежнее место (скальп, оторванные конечности или их фрагменты).

3. Имплантация, когда ткани или клетки переносят в близлежащую область.

Несвободная, связанная, или пластика на питающей ножке, предусматривает связь выкроенного тканевого лоскута с исходным ложем до тех пор, пока перемещенная часть полностью не врастет в новое место.

Наиболее распространенным видом тканевой пластики является кожная пластика.

 

Кожная пластика.

Чаще используют аутопластику кожи, ее свободный или несвободный варианты. Свободная кожная пластика имеет столетнюю историю. В 1869 г. J. L. Reverden впервые перенес несколько маленьких кусочков кожи на незаживающую грануляционную поверхность в области локтя. Впоследствии С. Шкляровский (1870), А. С. Яценко (1871), С. М. Янович-Чайнский (1871),а также J. S. Davis (1917) подробно разработали и усовершенствовали пересадку кожи мелкими кусочками на грануляционные поверхности ран.

Способ Яценко–Ревердена. Под местным обезболиванием скальпелем или бритвой срезают мелкие трансплантаты (тонкий слой эпидермиса) диаметром 0,3-0,5 см с наружной поверхности бедра, предплечья или передней брюшной стенки и переносят черепицеобразно на рану. На рану с трансплантатами накладывают повязку с индифферентным жиром (вазелиновое масло) на 8-10 сут. Метод применяется редко в связи с быстрым разрушением эпидермиса.

Способ Яновича-Чайнского–Дейвиса: трансплантаты подготавливаются таким образом, чтобы они содержали все слои кожи в связи с тем, что полнослойные трансплантаты не подвергаются аутолизу и не смещаются. Кусочки кожи укладывают в шахматном порядке на гранулирующую поверхность на расстоянии 2,5-5 мм друг от друга.

Способ Тирша. Бритвой или острым ножом отсекают полосы эпителия до верхушек сосочкового (мальпигиева) слоя шириной 2-3 см и длиной 4-5 см. Трансплантаты лучше формировать на передней поверхности бедра. Широкими эпидермальными полосками кожи прикрывают поверхность дефекта и на 6-10 сут. накладывают асептическую повязку. С помощью этого метода можно добиться хороших результатов. Он более приемлем для лечения длительно не заживающих ран и трофических язв.

Способ Лоусона–Краузе. Трансплантат больших размеров, выкроенный во всю толщу кожи, переносят на гранулирующую поверхность и фиксируют отдельными швами по краям дефекта. Недостатки метода: трансплантат, взятый во всю толщу кожи, хуже приживается, большие размеры лоскута создают трудности закрытия донорского участка.

С внедрением в клиническую практику дерматома стало возможным брать лоскут любой площади и толщины. В настоящее время используют ручные и электродерматомы, с помощью которых одноэтапно можно покрыть обширные кожные дефекты (площадью до 2000 см²). С помощью дерматома удается получить длинные и расщепленные кожные лоскуты, которые состоят из эпидермиса и части собственно кожи. Забор трансплантата производят под общим обезболиванием. На полученный тонкий ращепленный лоскут специальным аппаратом наносят в шахматном порядке сквозные разрезы опеределенной длины. При растягивании такого трансплантата можно получить поверхность площадью, в 3-6 раз превышающей его первоначальные размеры. Сетчатые аутотрансплантаты широко применяют для закрытия обширных ожоговых ран.

Несвободная кожная пластика предусматривает формирование лоскута кожи и подкожной клетчатки, сохраняющего связь с материнской тканью через питающую ножку. Ножка лоскута должна быть достаточно широкой, чтобы обеспечить хорошее кровоснабжение его. Ножка не должна сдавливаться повязкой, а при перемещении лоскута следует избегать перекрута ножки вокруг продольной оси.

Местная (регионарная) кожная пластика производится с использованием окружающих тканей путем их перемещения.

1. В ряде случаев после мобилизации окружающих тканей дефект кожи можно ушить обычным способом.

2. Послабляющие разрезы, произведенные на расстоянии нескольких сантиметров от краев дефекта, позволяют сблизить края раны и наложить швы.

3. Z-образная пластика применяется при деформации кожи грубыми рубцами для восстановления нормальных соотношений частей тела, измененных рубцовыми сращениями. После иссечения рубцовых тканей выкраивают и перемещают кожные лоскуты.

4. Вращающийся языкообразный кожный лоскут выкраивабт на участке здоровой кожи рядом с дефектом и, перемещая его, закрывают дефект (например, пластика носа по «индийскому» методу). Донорский участок закрывают свободным или ушивают обычным способом.

Пластика перемещением лоскута с отдаленных участков тела применяется в тех случаях, когда в окружности дефекта нет тканей, подходящих для формирования лоскута.

Прямая пересадка кожного лоскута с отдаленных участков тела используется в тех случаях, когда представляется возможность близко сопоставить донорский участок и место дефекта, т. е. произвести одномоментное закрытие дефекта – «итальянский» метод.

Мостовидная пластика, рекомендованная Н. В. Склифосовским, используется для пластики кожных дефектов пальцев, кисти, предплечья. Донорским участком может быть кожный лоскут на животе, в области предплечья. В области донорского участка производят два параллельных разреза и между ними мобилизуют участок кожи – создают «мостик», под которым помещается поврежденный фрагмент конечности (палец, предплечье) так, чтобы отслоенный лоскут покрывал дефект. Лоскут пришивают к ране. Приживление, как и при «итальянском» методе, наступает на 10-15-е сутки. В эти сроки можно отсечь лоскут от питающей ножки.

Пластика мигрирующим лоскутом предусматривает формирование лоскута в отдаленных частях тела, который постепенно «транспортируется» к дефекту.

Стебельчатый лоскут формируют за счет сшивания краев кожного лоскута между собой, образуя трубчатый стебель в виде рукоятки чемодана – «филатовский стебель». На передней поверхности живота производят два параллельных разреза до мышечной фасции (длина кожных разрезов определяется величиной дефекта), края кожно-жирового лоскута сшивают, а место взятия лоскута зашивают. Соотношение длины кожного стебля к ширине не более 3:1. Через 10-14 дней в стебель прорастают кровеносные сосуды, спустя 4 нед. конец стебля отсекают, подшивают к руке и спустя 10-14 дней вшивают в место дефекта.

Круглый мигрирующий стебель используют при пластике обширных кожных дефектов, трофических язв и незаживающих ампутационных культей, при пластике лица (при создании искусственного носа, губ, закрытия «волчьей пасти»), в хирургии пищевода, глотки, трахеи, при пластике влагалища в случае его атрезии, при лечении гермафродитизма.

Если по каким-либо причинам аутотрансплантацию дсуществить нельзя, применяют аллотрансплантацию.

Аллострансплантацию кожи используют при обширных ожогах или в тех случаях, когда общее тяжелое состояние больного (интоксикация, сепсис и др.) не позволяет применить ту или иную модификацию аутопластики.

Свежие и консервированные аллотрансплантаты привеняют или в ранней стадии (на 14-21 сутки) ожоговой болезни, или после иссечения некротизированных тканей. Кратковременное (на 2-3 нед.) покрытие обширной поверхности трансплантатом улучшает общее состояние больного. Нередко аутотрансплантацию комбинируют с алло- и даже ксенотрансплантацией.

Брефопластика – пересадка кожи мертворожденных плодов не старше 6 мес. При этом виде аллотрансплантации необходимо учитывать изосерологическую совместимость донора и реципиента.

В настоящее время при больших дефектах кожи все шире применяют свободную трансплантацию сегмента кожи и подкожной жировой клетчатки с сосудистым анастомозом с использованием микрохирургической техники. При этом обязательно наличие хорошо пульсирующей артерии и как минимум одной вены с достаточной дренажной емкостью, сосуды небольшого диаметра сшивают под микроскопом.

 

Пластика мышц.

Пересадку мышц на ножке иногда используют для пломбировки костных полостей у больных с хроническим остеомиелитом, бронхиальных свищей. Регионарную мышечную плиастику применяют для устранения дефектов мускулатуры брюшной стенки, пластики паховых грыж, грых белой линии живота, для устранения несостоятельности заднего прохода.

Пересадка мышц на ножке возможна при условии сохранения кровообращения и иннервации. Тканевые лоскуты, включающие в себя артерию, позволяют произвести замещение обширных дефектов тканей.

Свободную мышечную пластику применяют в хирургической практике для остановки кровотечения из паренхиматозных органов, пломбировки поврежденных синусов твердой мозговой оболочки.