Психологические лечебные процедуры

Основные подходы к психологическому лечению широкого множества психофизиологических рас­стройств обычно подразумевает как минимум один пункт из следующего списка: самонаблюдение и самомониторинг, когнитивное переструктурирование, биологическая обратная связь, релаксация и просве­щение.

Самомониторинг. Стараясь повысить дисципли­ну лечения, психологи здоровья часто присоединя­ются к пациентам с целью втянуть их в лечебный процесс. Одним методом добиться этого являют­ся самонаблюдение и самомониторинг. Какой-то элемент самонаблюдения и самомониторинга при­сутствует в лечении практически всех психофи­зиологических расстройств. В случае с миссис Бра­ун (с. 278-279) терапевт наверняка будет заинтере­сован в более точной записи ее жалоб по мере их возникновения, не довольствуясь ретроспективой. Терапевт мог бы попросить миссис Браун в течение

7 дней вести журнал боли, фиксируя в нем свою де­ятельность, прием обезболивающих средств и поча­совую выраженность боли на протяжении всего дня. При помощи самомониторинга терапевт сумел бы заметить паттерн перенапряжения и приема ле­карств, за которыми следовали бы записи об усиле­нии болей и иммобилизации. Если дополнить днев­ник боли дневником мыслей, то выяснилось бы и то, как миссис Браун воспринимает свои болевые эпи­зоды и что она говорит себе о значении боли. Осве­домленность в ее утверждениях о себе могла бы по­мочь терапевту в работе с пациенткой над фасилитацией изменений во всех когнициях, способных утяжелить ее переживания.

Биологическая обратная связь подразумевает использование механического устройства и часто — компьютера, чтобы помочь индивиду возобладать над физиологическими процессами. Обычно человек в условиях мониторинга посредством подсоединен­ного прибора видит ответную запись изменяющих­ся процессов организма — частоты сердцебиения, температуры или мышечного напряжения. Хотя люди не могут сознательно контролировать эти про­цессы, они научаются контролю, претерпевая влия­ние (награждаясь или не награждаясь) со стороны зрительных или слуховых изменений по мере реаги­рования. Поупражнявшись под руководством опера­тора оборудования, люди могут добиваться некото­рого личного контроля над многими физиологичес­кими процессами, например, кровяным давлением.

В итоге после достаточной тренировки многие люди
самостоятельно достигают желаемых физиологиче­ских результатов без помощи аппарата биологичес­кой обратной связи.

Биологическую обратную связь можно опреде­лить с точки зрения систем и гомеостаза (термины, обсуждавшиеся в главе 2), общих для всех биологи­ческих организмов. По словам Грина (Greene, 1994, р. 164), существует контур обратной связи, «состоящий из организма (человека) в качестве конт­рольной системы, реакции организма и средства для регистрации и демонстрации реакции контрольной системе. Контрольная система либо запрограммирована инструкциями, либо претерпевает влияние на град и наказаний, благодаря чему модифицирует регистрируемые реакции». Например, человеку механизмом для измерения ручного пульса поруча­ют ускорить сердцебиение. Следя за монитором, че­ловек замыкает контур обратной связи, изменяв нервные импульсы, посылаемые к соответствующим мышцам. Исследователи показали, что биологиче­ская обратная связь способна повлиять даже на элек­троэнцефалографические изменения (Greene, 1994 (Биологическая обратная связь с ее представлениями о «высокотехнологичном» содействии в контро­ле над бессознательными процессами привлек.!.: большое внимание и приобрела популярность пос­ле того, как была впервые представлена в 1969 г и быстро распространилась по всему миру (Hatch & Riley, 1985; Moss, 1999). Первоначальные обещания были выполнены лишь частично, но она продолжа­ет оставаться важным вспомогательным средством при психологическом лечении. Биологическая об­ратная связь применялась в лечении широкого мно­жества клинических нарушений: бессонница, дефи­цит внимания, высокое кровяное давление, головные боли и тревога. Седлачек и Тауб (Sedlacek & Taub 1996) сообщают об успешном применении биологи­ческой обратной связи при лечении болезни Рейно — заболевании конечностей с нарушением кровообра­щения в кистях и стопах на холоде. Однако в некоторых обзорах (см., например: Seer, 1979, касательно гипертензии) был сделан вывод, что не менее полезным, чем биологическая обратная связь, являете; тренинг релаксации, не требующий столь сложно! аппаратуры. Кроме того, в ряде работ (Carlson et al. 1998; Silver, Books & Obenchain, 1995), касавшихся посттравматического стрессового расстройства, по лученного в боевых условиях, было найдено, чт< биологическая обратная связь менее эффективна чем специфический вид психотерапии ДПДГ (о главу 9). По данным одного метаанализа (Ерр1е\ Abrams & Shear, 1989), биологическая обратная связ эффективна при лечении тревоги, но чуть меньше чем одна из форм медитации. Еще один метаанализ касавшийся мигренозных болей и сравнивавший поведенческие и фармакологические вмешательств: продемонстрировал оптимальные результаты биологической обратной связи при ее сочетании с процедурами релаксации (Hermann, Kim & Blanchan 1995). Сторонники БОС полагают, что это жизненно важное дополнение к многим методикам лечения психофизиологических расстройств. Другие считаю что, поскольку механизм изменения остается большей частью необъясненным, эффект биологической обратной связи можно свести к эффектам, связанны с релаксацией. Как догадывается читатель, одной из проблем в исследовании клинического применен! является то, что само пребывание в терапевтической ситуации оказывает мощный эффект плацебо.

Тренинг релаксации. Большинство психологов здоровья считают тренинг релаксации важнейшей частью лечения. Релаксации можно добиться не­сколькими путями. Три популярные формы релак­сации — диафрагмальное дыхание, прогрессирую­щая мышечная релаксация и релаксация под конт­ролем сигнала — подразумевают поведенческий контроль. При диафрагмальном дыхании, или глубо­ком дыхании, индивиду предписывают делать глу­бокие контролируемые вдохи, дыша животом. Это нужно для создания таких физиологических измене­ний, как убеждение сердцебиения, снижение кровя­ного давления и повышение оксигенации крови. Индивидам говорят, что они должны чувствовать, как по мере полного заполнения легких воздухом и медленного выдоха поднимается и опускается их живот, а не грудная клетка. Диафрагмальное дыха­ние можно применять при других формах тренинга релаксации. При прогрессирующей мышечной релак­сации (ПМР) человек усваивает расписанную про­грамму, предусматривающую серию упражнений на напряжение и расслабление мышц. Проходя через стадии напряжения мышечных групп и постепенно­го снятия этого напряжения, индивиды слушают терапевта или аудиозапись. Индивидов инструкти­руют в том, чтобы они сконцентрировались на ощу­щении релаксации, чтобы лучше познакомиться с ощущением расслабленных мышц. Еще один метод, релаксация под контролем сигнала, основан на пара­дигме классического обусловливания: определенное слово («расслабьтесь» или «успокойтесь») сочетает­ся с выдохом или этапами снятия напряжения при диафрагмальном дыхании и ПМР. Благодаря спа­ренным ассоциациям реакции релаксации и сигналь­ного слова, ощущение релаксации начинает возни­кать при простом повторении этого слова. Релакса­ция иод контролем сигнала — мощное дополнение к диафрагмальному дыханию и ПМР и помогает во многих ситуациях.

Клиентам часто помогают когнитивные процеду­ры, направленные на отвлечение от досаждающих проблем. В периоды стресса от умственной жвачки можно перенаправить свое внимание, читая молит­вы, повторяя про себя список необходимых покупок или думая, что бы купить на выигрыш в лотерею. Многим людям помогают формальные когнитивные стратегии релаксации с использованием визуализа­ции. Визуализация требует наступления физиологи­ческой релаксации, часто посредством глубокого дыхания, с последующим вызовом живого образа спокойного места — пляжа или горной вершины. Некоторые люди прекрасно умеют вызывать разра­ботанные для себя образы, тогда как другие предпо­читают «готовую продукцию», прислушиваясь к ней и следуя ей. Чтобы проверить силу собственного воображения и визуализации, выполните упражне­ния из модуля 11.2.

Просвещение. Тренинг релаксации часто сопро­вождается разъяснениями по поводу стресса и путей, какими человеческие существа на него реагируют.

Так как многие люди мало что знают о своих физи­ческих проблемах и их причинах и лечении, целью клинических работников здоровья является просве­щение своих пациентов. Многим людям доставляет удовольствие даже просто поименовать проблему, узнать диагноз. Мы склонны связывать врачебные ярлыки со способностью оказать помощь, и, к счас­тью, при большинстве болезней дело обстоит имен­но так. Сегодня некоторые люди, желая узнать о рас­стройствах, пользуются Интернетом и растущим числом медицинских бюллетеней и книг. Психоло­ги и другие работники здравоохранения могут об­наружить, что им приходится общаться с людьми, которых встревожило прочитанное или которых не­правильно информировали. Кроме того, существуют дополнительные области просвещения, которые мо­гут пойти пациентам на пользу. — иногда лишь кос­венно связанные с состоянием, являющимся главной проблемой. Например, хотя пациент жалуется на боль, в ходе расспросов психолог выясняет, что этот человек плохо спит, набрал лишних 20 фунтов в ре­сторанах фаст-фуда и слишком устает, чтобы зани­маться физическими упражнениями. Здесь может быть оправдан образовательный и инструктирую­щий тренинг по вопросам питания и здорового сна. Во многих больницах и университетах бесплатно или за малую цену ведутся курсы для общественно­сти, посвященные соматическим и психологическим проблемам. Курсы не только дают новые знания, но и предоставляют возможность социальной поддерж­ки. Одним вполне доступным и рентабельным спо­собом улучшить телесное и психическое здоровье, который можно пропагандировать на курсах или в ходе индивидуального консультирования, является физкультура. Из материала модуля 11.3 видны пре­имущества физкультуры при депрессии, как это про­демонстрировано в обзорах исследований.

В своем обзоре исследований Ткачук и Мартин (Tkachuk & Martin, 1999) обнаружили убедитель­ные указания на то, что терапия физкультурой вы­годно смотрится на фоне других форм терапии депрессии и боли, и авторы утверждают, что регу­лярные упражнения заслуживают внимания при лечении тревоги и помощи людям с дефектами развития, шизофренией и другими психиатричес­кими расстройствами.

Боль и междисциплинарный характер психологии здоровья

Психофизиологические расстройства сложны, и каждый пациент уникален. Здоровьем занимаются многие профессионалы. Хорошей иллюстрацией к необходимости работать совместно являются хрони­ческие болевые состояния. Проблемы, которые час­то докучают людям, страдающим от хронических болей, помимо сугубо медицинских, касаются физ-нагрузки, питания, приема лекарств и злоупотребле­ния ими, сна, интерперсональных отношений и до­суга. Поскольку пациенты с хроническими болями нуждаются во многих видах лечения, подход к лечению обязательно должен быть междисциплинарным. Противоболевые команды нередко состоят как ми­нимум из клинического психолога здоровья, физио­терапевта, эрготерапевта, фармаколога и врача. Пси­хологи могут вести программу контроля над хрони­ческой болью и отвечают за координацию группы.

МОДУЛЬ 11.2. УПРАЖНЕНИЯ НА ВИЗУАЛИЗАЦИЮ

Введение

Визуализация может быть могущественным оруди­ем. Вспомните, когда вы в последний раз слышали, как кто-то пошел к дантисту или порезал палец ос­трым ножом? Наверное, вы поморщились или даже ощутили неприятную пустоту в животе. Когда вы ду­маете о ситуации, ваш организм реагирует исклю­чительно на припомненное переживание или ум­ственный образ. К счастью, те же самые навыки вы можете использовать и для создания приятных ощу­щений. Ниже приводятся 3 упражнения, призванные исследовать ваши навыки визуализации. Чем жи­вее картину вы сумеете создать, тем выше вероят­ность того, что визуализация пойдет вам на пользу. Вы можете заниматься этим в одиночестве, но, что­бы получить полноценное переживание, выберите партнера и поочередно проводите друг друга сквозь образы. Упражняйтесь в спокойной обстановке, где вас ничто не отвлечет. Начните с положения сидя или лежа в удобной позе и расслабленном состоя­нии. Хорошо также закрыть глаза.

Упражнение 1

Этот проверенный временем образ — один из самых могущественных, взывающих ко всем пяти чувствам (Turk, Meichenbaum S. Genest, 1983). Прежде чем следовать дальнейшим инструкциям, убедитесь, что ваш партнер полностью расслаблен. (Вы можете проверить это, попросив его поднять по готовности палец.] Медленно, делая паузы, чтобы дать образу сформироваться, расслабленным голосом произно­сите следующее:

«Представьте, что перед вами — совершенно белая тарелка, она стоит на столе, а на тарелке лежит ли­мон. Увидьте глянцевую желтизну кожуры лимона на фоне белизны китайской тарелки. Обратите вни­мание на текстуру лимона. Он выглядит чистым и свежим. На столе рядом с тарелкой лежит нож. Те­перь представьте, что вы берете этот нож. Одной рукой вы держите лимон, лежащий на тарелке, а другой — разрезаете его пополам, слыша, как нож врезается в лимон и звякает по тарелке. Когда ос­трое лезвие врезается в лимон, по вашим пальцам течет и капает на тарелку сок. В нос вам сразу же бьет цитрусовый запах — острый, свежий, едкий, влажный, бодрящий.

Теперь вы берете одну половинку лимона, а сок продолжает стекать вам на пальцы и на тарелку. Вы снова отрезаете ножом от половинки лимона доль­ку, подносите дольку ко рту и осторожно дотраги­ваетесь до нее языком. Каждая вкусовая луковица вашего языка пропитывается терпким лимонным соком, и рот непроизвольно сжимается. Может быть, по вашему хребту проходит дрожь, и вы пе­редергиваете плечами. Остановитесь на миг на ли­моне, разрезании, вкусе, запахе... (После паузы.) Теперь вы можете в любой момент избавиться от этого образа и открыть глаза».

Вы видели лимон? Не потекли ли у вас слюнки? Чувствуете ли вы еще терпкий аромат лимона? Если да — хорошо! У вас хорошая сила воображе­ния, и вам, наверно, можно пользоваться визуали­зацией для снижения стресса и релаксации. Попро­буйте выполнить упражнение 2.

Упражнение 2

Этот образ полезен для снятия стресса. Опять же до начала упражнения убедитесь, что ваш партнер полностью расслаблен. При чтении отрывка сле­дуйте тем же указаниям, что и в первом случае.

«Представьте, что вы стоите на травяном лугу — тихий, мирный луг, через который струится ма­ленький ручеек. Вы слышите, как вода приятно журчит поверх блестящих камней. Представьте, что идете и присаживаетесь, чтобы расслабиться на мягкой, теплой траве напротив одного из множе­ства тенистых деревьев близ ручья. Вы чувствуе­те, как ваше лицо овевает ласковый ветерок. Об­ратите внимание на синее небо и пушистые обла­ка. Приятное нежаркое солнце освещает ручей, отражаясь и сверкая в кристально чистой воде. Здесь красиво, мирно, тихо, не холодно и не жар­ко. Воздух чист и свеж, в нем разливается сладкий запах цветов. Вы впитываете звуки воды, ощуще­ние ласкового ветерка и мягкой травы, соприкаса­ющейся с вашей кожей; благоухание, окружающее вас. Вы ощущаете покой и умиротворение. При взгляде вверх по течению вы замечаете большой пятнистый лист, слегка изогнутый по краям, кото­рый неспешно подплывает все ближе и ближе к вам. Когда он оказывается рядом, вы открываете, что позволили всем вашим тревогам и заботам покинуть вас и перебраться на лист. Пусть свер­кающая чистая вода заберет лист вниз по течению, унося с ним все ваши невзгоды. Чувство глубокой умиротворенности и довольства переполняет вас, и все ваши чувства обостряются, вы сливаетесь с природой, ощущая себя и расслабленным, й осве­женным. Насладитесь картиной, и когда будете го­товы вернуться, мягко отпустите образ и откройте глаза».

Как вы с этим справились? Ощутили ветерок? Уви­дели воду, залитую солнцем? Если вы сумели пол­ностью развить этот образ, то, может быть, захотите сделать следующий шаг и вызвать свой собствен­ный. Для этого следуйте этапам упражнения 3.

Упражнение 3

Чтобы самостоятельно развить воображаемую сце­ну, вам нужно сначала подумать о месте, в котором вы, может быть, некогда побывали, или видели его на картине, или мечтали посетить. Затем подумайте о разных составляющих этого места. Горы или пля­жи? Светит ли солнце? Есть ли деревья и травы? Есть ли там птицы или животные? Постарайтесь вычленить яркие особенности сцены, взывающие ко всем вашим чувствам. Добившись этого, найдите время, чтобы описать их в привлекательной манере, усиливая ощущения и красоту картины. Эти приятные и расслабляющие элементы сцены затем можно объединить в повествовательной форме. Постарай­тесь не беспокоиться о достраивании предложений, просто развивайте сцену, которая вам нравится и за которой вы можете следовать.

Разработав собственную сцену, вы можете записать ее на пленку. В дальнейшем вы можете прослуши­вать ее в спокойной ситуации, чтобы еще больше развить в себе навыки релаксации. Спустя какое-то время запись вам уже не понадобится, и вы сможе­те самостоятельно расслабляться при помощи вооб­раженных сцен.

Психолог обычно занимается многими вопросами, касающимися копинга при хронических болях, на­пример релаксацией и методами контроля над обо­стрением болей. Особенно важной задачей является хорошая коммуникация в команде, равно как и ве­дение диаграмм. Психолог может проводить первич­ные интервью, чтобы определить наиболее адекват­ную форму лечения индивида. Если человек предпо­читает присоединиться к группе, то психолог может продолжить время от времени встречаться с ним индивидуально, чтобы оценить прогресс в достиже­нии целей и те или иные посторонние проблемы, о которых может сообщить пациент.

Важнейшим членом лечебной команды является и физиотерапевт. Физиотерапевт просвещает паци­ентов и проводит с ними практические занятия, обу­чая их гибкости в наращивании физических упраж­нений и постепенно увеличивая число упражнений на аэрацию. Кроме этого физиотерапевты встреча­ются с пациентами индивидуально, чтобы ознако­миться с их индивидуальными жалобами и оценить их способности и прогресс в достижении терапевти­ческих целей. Помимо физиотерапии задействован также эрготерапевт, чтобы помогать пациентам раз­рабатывать стратегии такого подхода к своей рабо­те, при котором не усиливаются боли. Вдобавок к этому некоторые пациенты нуждаются в професси­ональной переподготовке в определенных сферах, жизненно важных для их работы. Еще одним важ­ным членом противоболевой команды является фар­маколог. Этот специалист не только занимается ме­дикаментозным лечением, но и помогает тем, кто хочет сократить прием лекарств. Наконец, при том, что врачи обычно направляют членов в группу и от­слеживают прогресс в лечении, они доступны и для консультации. Врачи посещают многие группы, что­бы развеять расхожее убеждение в том, что боль рав­нозначна вреду.