Установки и ожидания, связанные с проведением вмешательств

В любую ситуацию клинического вмешательства вовлечены по крайней мере два человека: клиент и терапевт. Во многих случаях процесс вмешательства может включать нескольких клиентов, нескольких терапевтов и/или других людей, чья роль в этом про­цессе нередко оказывается весьма существенной. При этом все они привносят в ситуацию собствен­ные установки и ожидания. В этом разделе мы пого­ворим о том, какое значение могут иметь установки и ожидания клиентов и проводящих вмешательство терапевтов.

Люди, нуждающиеся в оказании психотерапевти­ческой помощи, различаются по степени их желания приступить к лечению. Клиенты могут приходить на прием добровольно или по принуждению. В число первых входит большинство пациентов амбулатор­ных клиник и кабинетов врачей, ведущих частную практику. Ко второй категории относится множество пациентов, содержащихся в закрытых палатах част­ных и государственных психиатрических больниц, в тюрьмах, а также в некоторых специальных учреж­дениях для детей и подростков. Люди, помещенные в психиатрические больницы против их воли, как и заключенные, не являются добровольными пациен­тами. Между полюсами исключительно доброволь­ных и исключительно недобровольных категорий клиентов находится множество клиентов и пациен­тов, которые приходят к терапевту под давлением, оказываемым на них извне в той или иной форме. Человек может быть вынужден посещать групповые занятия или проходить курс индивидуальной тера­пии по приговору суда, вынесенному за вождение транспортного средства в состоянии алкогольного или наркотического опьянения. Детей нередко при­водят к терапевту против их воли родители. Многие из бывших пациентов больниц, состоящих на учете, неоднозначно относятся к требуемым от них регу­лярным контрольным посещениям. Возможно, боль­шинство людей, которые обращаются за психологи­ческой помощью, испытывают двойственные чув­ства, размышляя о том, хотят ли они, чтобы их личная жизнь явилась объектом осуществляемого извне обследования или изменения, и могут ли они доверять работникам лечебных учреждений. Это означает, что такие клиенты будут проходить обсле­дование и лечение по крайней мере отчасти не по своей воле.

Отдельные подгруппы людей, получающих кли­ническую помощь, могут различаться по степени распространенности и серьезности возникающих у них проблем. Многочисленные исследования показывают, что бедные или малообразованные люди, представители «отвергаемых» меньшинств, а также жители перенаселенных и полуразрушенных старых городских районов или отдаленных и труднодоступ­ных сельских уголков часто испытывают больше поведенческих проблем, чем другие категории насе­ления (Dohrenwend et al., 1992; Lorion, 1978). Мно­гие из этих людей нуждаются в комплексном обслу­живании и поддержке — зачастую им необходимо лечение от соматических заболеваний, нужна по­мощь в поиске жилья, в обеспечении нормального питания, места работы, а также помощь в решении психических и поведенческих проблем. Это так на­зываемые многопроблемные семьи и индивиды. Они составляют больший, чем соответствует их пропор­циональной общей численности, процент от числа тех, кто попадает в тюрьмы и пополняет списки кан­дидатов на получение пособий по бедности, однако многие из них ничего не знают о психологических службах или не понимают, чем эти службы могли бы

им помочь. Эта часть населения зачастую нуждает­ся в психологической помощи такого рода, какую обычные клиники и частные практикующие специ­алисты не могут предоставить. Психологи, врачи и социальные работники должны не только оказывать профессиональные услуги, но и думать о том, как организовать дополнительную помощь, в которой нуждаются многие отдельные индивиды и группы населения.

Важную роль, определяющую, насколько каче­ственными окажутся предоставляемые клинические услуги, могут играть также и некоторые другие ус­тановки и ожидания клиентов. Бейтлер (Beutler, 1991) перечисляет 176 различных характеристик клиентов, которые, по мнению исследователей, спо­собны оказать влияние на успех психологического лечения. Очень важно, чтобы клиницисты принима­ли во внимание и с уважением относились к рели­гиозным, этническим и общечеловеческим жизнен­ным ценностям клиента. Согласно некоторым ис­следованиям, результаты терапии являются более позитивными в том случае, если клиенты чувствуют, что клиницисты с уважением относятся к их жизненным ценностям (Alladin, 1993; Peteet, 1994). Кро­ме того, на основании обзоров научной литературы можно заключить, что клиенты, которые выжидают до того момента, пока их борьба со стрессом и пси­хологическими проблемами не дойдет до крайней степени напряжения, получают в результате терапии значительно меньше пользы, чем те, кто обращается за помощью, не дожидаясь, пока проблемы достиг­нут стадии «неразрешимых» (Garfield, 1994). Эти и другие связанные с ними факторы подробно рас­сматриваются в работе Вайнбаргера и Постона (Wi-nebarger & Poston, 2000).

Установки и ожидания клиентов значительно раз­личаются между собой вне зависимости от того, об­ращаются ли эти люди за профессиональной помо­щью добровольно или их принудительно доставляют в учреждения, агентства или на прием к специали­стам, которые предоставляют соответствующие кли­нические услуги. Заинтересованность клиента, его готовность к сотрудничеству и позитивные ожида­ния способствуют достижению благоприятных ре­зультатов лечения. Поэтому общее отношение кли­ента к терапии, его установки и ожидания должны быть небезразличны клиницисту.

Основные ориентации, использующиеся при планировании и проведении вмешательств

При оказании психологической помощи большин­ство клиницистов могут придерживаться одной из пяти основных ориентации, перечисленных в табл. 3.1. Мы уже познакомили вас с ними в главе 2; напом­ним, что в их число входит ориентация на оказание естественной помощи, лечебная ориентация, науча­ющая ориентация, ориентация на личностный рост и экологическая ориентация. При ориентации на оказание естественной помощи проблемы часто решаются неформально, клиницисты принимают в расчет культурные нормы и традиции, связанные с поддержкой местным сообществом людей, испытывающих психологические проблемы. Лечебная ори­ентация, которая носит также название медицинской модели, соотносится с концепцией, согласно которой любые психологические, эмоциональные и/или по­веденческие трудности вызваны заболеваниями или патологическими состояниями, аналогичными сома­тическим; при этом проведение терапии после поста­новки формального диагноза позволяет облегчить симптомы, хотя полное излечение может оказаться недостижимым. Научающая ориентация основана на предположении о том, что индивидуальные стили поведения и мышления усваиваются в результате обусловливания или посредством механизмов воспри­ятия-внимания и что эти стили можно изменить, ис­пользуя основные принципы научения. Ориентация на личностный рост является отражением концеп­ции, согласно которой внутри личности действуют прогрессивные силы, позволяющие индивиду до­стичь самоактуализации и реализовать свои способ­ности; формы вмешательства, ориентированные на личностный рост, направлены на устранение блоков, препятствующих этим естественным процессам. И наконец, сторонники экологической ориентации утверждают, что поведение и мышление являются функциями особенностей взаимодействия человека со средой, и что любую систему можно понять, рас­сматривая процессы коммуникации, взаимосвязи и взаимообмена с ее физическим и социальным окру­жением. Очевидно, что выбор ориентации в каждом отдельном случае оказывает значительное влияние на принятие принципиальных решений, касающих­ся проведения вмешательства.

Как и большинство обобщающих организацион­ных схем, данное описание общих ориентации, ис­пользующихся при планировании вмешательств, является чрезмерно упрощенным. Мы не ставили перед собой задачу создать новую классификацию теоретических подходов; наша цель — всего лишь охватить беглым взглядом наиболее общие терапев­тические методы, применяющиеся при диагностике и лечении психических расстройств. Эта схема, включающая пять основных клинических ориента­ции, может быть полезна с точки зрения¹ понимания того, как терапевты используют свои теоретические знания с целью концептуального описания психоло­гических проблем, а также при планировании и про­ведении вмешательств.