Сост,при кот.после 20нед.разв-ся арт.гипертензия наряду с протеинурией или отеками.

легкая тяжелая

Ранние симптомы преэклампсии тяжелой степени:

— чувство «переполнения» в голове, конечностях;

— нарушение зрения

 

Отеки	1, 2 степень	3 степень
симптомы	Степени тяжести преэкл	ампсии
АД (мм рт. ст.) *	Повыш.до 150/90	Повыш.до 170/100
АД (% от исходного)	Повыш.25-30	Повыш. до 40
протеинурия	До 1 г/л	Больше 1 г/л

 

 

— головокружение при изменении положения головы, тела;

 

— заложенность носа, затрудненное носовое дыхание, осиплость голоса

— снижение слуха, чувство заложенности в ушах.

Осложнения: полиорганная нед-ть, преждеврем.роды, понрп, кровотечения, слабость родовой деят-ти.

 

ЭКЛАМПСИЯ ( вспышка) —синдром полиорганной недостаточности,характеризующийся выраженными нарушениями мозгового кровообращения и

 

отеком головного мозга, сопров-мые судорожным синдромом и комой. Это осложнение развивается при прогрессировании позднего гестоза.

 

1)один судорожный припадок, 2)серия судорожных припадков (эклампсический статус), 3)утрата сознания после приступа (эклампсическая кома), 4)внезапная утрату сознания без приступа судорог (бессудорожная эклампсическая кома).

Судорожный припадок клинически протекает в 4 этапа:

I этап — кратковременный (20—30 с фибриллярные подергивания мимических мышц); IIэтап —тонические судороги(до30с);

III этап —клонические судороги,до2мин,дыхание нарушено,развивается цианоз,пенистая слюна с примесью крови(прикус языка);

IV (разрешающий) этап

Эклампсическая кома — это критическое состояние со стойким нарушением сознания после эклампсического приступа или без него. (летальность 50- 75%).

Выделяют эклампсию беременных, рожениц и родильниц.эклампсия родильниц-совсем херово!

органная недостаточность:

а) Нарушение функции дыхания. Респираторный дистресс-синдром (РДС) взрослых - нарушение гемодинамики на уровне артериол и капилляров легких, сосуд. стенка проницаемА--> интерстициальный отек с образованием гиалиновых мембран. Аспирационный синдром с развитием пневмонии и язвенно-некротического бронхита.

 

б) Нарушение функции почек. (снижение кровоснабжения, иммунные поражениея сосудов (эндотелиоз), клубочков и канальцев ^à почечная недостаточность.Нефротический синдром (протеинурия, гипоальбуминемия и отеки).

 

в) поражение печени :1)Острый жировой гепатоз- за ключается в диффузном жировом перерождении гепатоцитов: анорексия, слабость, тошнота, рвота «кофейной гущей», повышенная кровоточ.десен, олигоурия,затем зуд кожи, желтуха. В крови:гипопротеинемия, снижение факторов свертывания, гиперлейкоцитоз,гипербилирубинемия,тромбоцитопе ния. Но!!нормальное значение трансаминаз (ACT, АЛТ),т.к.нет некроза печеночных клеток. лета льность 70-90%. 2)НELLP-синдром - надпеченочная желтуха:триада:гемолиз эритроцитов, рост печеночных феоментрв и

Тромбоцитопения

 

Диагностика гестоза

 

Жалобы, предъявляемые беременной при гестозе, являются NB! внешними и поздними проявлениями развития синдрома полиорганной недостаточности.

Алгоритм:

1. Выделение групп риска.

 

2. Экстрагенитал. патология — консультация спец.

3. Клинико-лабораторный скрининг с 14-16 недель и с кратностью 1-2 недели. В обязательном порядке в 14-16,20,24,28,32,36,38 недель.

4. Измер. м. тела - 1 р/н.

5. Определение диуреза после 20 недель 1 р/н.

6. АД 2—4 раза в день.

7. Опр. ДД, САД, пульсового давления (N 40—50), выявление асимметрии АД.

8. Сосуды глазного дна.

9. УЗИ (фетометрия, плацентография, допплерометрия)

 

Развитие эклампсии - критерии клинико-лабораторных обследований(В. Н. Серов):

—однократное повышение ДАД 120 мм рт. ст.;

—ДАД выше 110 мм рт. ст. (более 6 часов);

—ДАД 90 + протеинурия (3 г/сутки и более) и олигоурией (менее 500 мл/сутки);

—Сим-мы преэклампсии

—Tr 60 х 10⁹/9;

—нарушение функций печени.

Прогноз:

 

Гибель плода: полиорганная недостаточность, преждевременная отслойка нормальней расположенной плаценты, маточные кровотеч. в Ш и раннем послеродовом периоде, ДВС-синдром, инсульт и кровоизлияние в головной мозг.

Последствия:ГБили хронич.нефрит, психические и неврологические нарушения.

Хроническая маточно-плацентарная недостаточность ^à к гипотроф., хронич. гипоксия, невынашива не, внутриутроб. гибельплода.

ЛЕЧЕНИЕ:

Принципы оказания помощи (В.В.Строганов (1898 г.)):

- лечебно-охранительный режима.

- планомерное насыщение организма преп. седатив. и наркотич. ряда

- своевременное, быстрое и бережное родоразрешение;

- восстановление функции жизненно важных органов.

 

Направления терапии гестоза:

1. Лечебно-охранител. режим.

2. Леч. диета.

3. Инфуз.терапия (ликвидация гиповолемии, гипопротеинемии).

4. Гипотензивная терапия.

5. Дегидратационная терапия.

 

6. Норм-ция реологических и коагуляционных свойств крови (дезагреганты — курантил, трентал).

7. Норм-ция сосудистой проницаемости.

 

8. Леч. полиорганной нед-ти.

9. Леч. плацентарной недостаточности и гипоксии плода.

 

бно-охранительный режим:

—малые транквилизаторы (седуксен,реланиум),

—антигистаминные препараты (димедрол, супрастин),

—нейролептики (дроперидол);

— наркотические аналгетики (промедол, омнопон).

 

Лечебная диета:

Калорийность не превышает 3000 ккал. Пища богата белками. Иск .острые и жареные блюда. Жидкость огранич. до 1200-1300 мл в сутки.

 

Инфуз ионная терапия:

 

Осущ. методом управляемой гипер волемической гемодилюциипутем введения коллоидных и кристаллоид- ных растворов. Низкое КОД плазмы – гиперонкотич.коллоидный раствор, затем кристаллоидный.

 

Общий объем не> 400-600 мл при легкой преэклампсии, 800-1200 мл при тяжелой и 2000—2500 мл при эклампсии(пред-и интраоперационная).Лазикс каж. час.

 

Гипо тензивная терапия:

— центрального действия ( метипдофа,допегит, клофелин)

— периферические вазодилятаторы ( прозазин,нитроглицерин );

— спазмолитики ( дибазол,папаверин,эуфиллин);

—блокаторы адренэргических рецепторов (анаприлин)

—	магния сульфат;	л
—	ганглиоблокаторы ( пентамин),

 

Магния сульфат:седативный,мочегонный,гипотензивный,противосудорожный,спазмолитиче ский эффект и снижает внутричерепное давление.Контролем АД, частоты дыхания, почасового диуреза, выраженности коленных рефлексов.

 

Блокаторы кальциевых каналов- продолжительный гипотензивный эффект (6-12 часов), коринфар и нифидипин,норваск(пролонг.)

________________________________________________

При гиперкинетическом типе-б-блокат.(ана прилин, обзидан)не влияют на ОПСС.Нельзя спазмолитики.

Эукинетич. тип-надо снизить ОПСС, не влияя на сердечный выброс-стимулятор а-адренорец- допегит. Можно спазмолити.

 

Гипокинетич.тип (выражен артериолоспазм+низкий сердечный выброс но высокий ОПСС)- клофелин с нифедипином. Обязательно спазмолитики, назначаются нейролептики и сердечные гликозиды.

 

Дегидратационная терапия:

Показания:

— генерализованные отеки

— ЦВД более 60 мм вод.ст.,

— острая левожелудочковая недостаточность,

— отек легких

— ДАД 120 и >.

 

Противопоказаны при нарушении фильтрацион ной ф-ции почек,анурии, гиповолемии! Гемоультрафильтрация- за один сеанс выводится до2-3литров жидкости.

 

Норм ализация сосу дистой проницаемости:

— антиоксиданты ( витамин Е,актовегин,мекеидол ),

—мембранстабилизаторы (липостабил, эссенциале-форте),

—фитопрепараты (хофитол).

ЛЕЧЕНИЕ ЭКЛАМПСИИ

 

—уложить беременную, повернув голову в сторону

— беспечить проходимость верхних дыхательных путей

Терапия:

1.Купирование судорог:

· дроперидол 4-6мл0 ,25% в/м

· внутривенно седуксен (4 мл 0,5% раствора), промедол(1мл 2%)

· в/в капельно магния сульфат 20 мл 25% (ударная доза — 5 г сухого вещества в 200 мл реополиглюкина — вводится в теч. 30 мин под контролем АД; затем поддерживающая терапия в дозе 1 г в час);

 

· вспомогательная вентиляция легких с использованием маски;по показаниям—перевод на ИВЛ. 2.Предупреждение последующих судорог(магнезия,седативн.и наркотич.в-ва).

 

3. Продолжение комплексной терапии гестоза 4.Немедленное родоразрешение (в течение 2 часов от начала при ступа)

 

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПРИ ГЕСТОЗЕ

 

Показания к кесареву во время бер-ти:

—эклампсия,

—тяжелая преэклампсия при отсутствии эффекта от лечения,

—осложнения гестоза(кров-я в сетч),

—сочетание гестоза и другой акушерской патологии (тазовое предлежание плода),

—полиорганная нед-ть

—ПОНРП

—выраженная плацентарная нед-ть, при возможности выхаживания недоношенного,

—отсутствие эффекта от родовозбуждения или ухудшение состояния беременной во время его проведения.

 

Роды ведутся акушером-гинекологом совместно с анестезиологом. При родоразреш.через ест. род. пути роженица нах-ся в изолированной от шума палате, в положении лежа. Ранняя амниотомия (при раскрытии ш.м.на 3-4 см).При «постоянном мониторном контроле роженицы и плода, с адекватным обезболиванием интенсивной терапией, включающей пазмолитики, антигипоксанты, средства, поддерживающие достаточ. уровень маточно-плацентарно-плодового кровотока и метаболич. процес. в фетоплацентарной системе.

О безболивание: Легк. степ.используют промедол+спазмол. +седат.преп.,при тяжелой—длительная эпидуральная анестезия.

АД выше 160/100 мм рт. ст.(в конце 1 и нач. 2 пер) - нормотония ганглиоблокаторами, при неэф фективности — перинеотомия, наложение акушерских щипцов. В 3 пер. –в/в утерото нические средства-окситоцин, метилэргометрин(профилак-ка кровотеч-я).

 

Показания к кесареву сеч.во время родов:

— эклампсия и тяжелые осложнения гестоза;

—ухудшение состояния роженицы или плода

— слабость родовой деятельности, не поддающаяся коррекции;

— преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

 

 

2. Основные объемы операций на придатках матки. Хирургические доступы, условия и показания для их выполнения.

На маточных трубах. 1) Туботомия –ампулярная трубная берем,прогрессир или прерывающейся по типутрубного аборта. Ампуляр отдел фиксир зажимом дистальнее плодного яйца- поперечно вскрывают над плодным яйцом, его удалают – промывают физ р-ром. Отдельные рассас швы, на атртавматич игле.

2) Трубэктомия –при кровотечении.Вскрытие брюш полости–источник кровотечения–матку и трубувыводят в рану – несколько зажимов на маточный конец трубы и брыжейку – отсекают трубу – участки брыжейки и угол матки прошивают и лигируют рассас швами. Подшивают круглую связку к задней поверхности матки и зад листку широкой маточ связки (для перитонезации).

На яичниках. 1)Резекция –удаление кисты,образования,эндометриоз,разрыв.Вывести яичник в рану.Прибольших р-рах образования – пункция толстой иглой, предварительно наложив кисетный шов, кот после аспирации содержимого затягивается. Полулунный \ циркулярный разрез по краю здоровой ткани – вылущивают или клиновидно иссекают. Осмотр (наличие сосочков на внутр пов-ти капсулы, экспресс биопсия. Отдельные или скорняжные (непрерывные) рассас швы, атравматич игла.

2) Аднексэктомия –удаление придатков матки.Выведение в рану–зажимы на воронко-тазовую связку–захватывают верхний отдел широкой связки вместе с маточной трубой и собственной связкой яичника – связки пересекают, прошивают и лигируют. Перитонезация круглой и широкой связками.

Доступ к органам малого таза: I. Трансабдоминальный: 1)Лапатотомия:

а) нижнесрединная – по сред линии живота от верх края лонного сочленения до пупка, можно продолжить выше, обходя пупок слева. Кожа-ЖКТ-апоневроз (перед листок фасц левой прямой м) отступя влево от сред линии 1см – раздвигание пирамидных мышц- поперечная фасция – смещают предбрюшинную клетчатку – париетальная брюшина (скальпелем аккуратно у пупка-ножницами книзу) – ревизия – отграничение петель кишки от сальника салфетками в физ р-ре. Зашивают после новой ревизии послойно – брюшина – непрерывный рассасывающийся, мышцы – рассасывающимися, апоневроз (опасность образ грыжи) – не рассасывающаяся синтетика, ПЖК – сближают отдель швами, Кожа – отдельные или непрерывный внутрикожный. Показания: неотложка или технические сложности - спаечный процесс, тубоовариальный абсцесс, онкология.

Б) поперечная надлобковая(по Пфанненштилю) – по надлобковой кожной складке на 2-3см выше лонного сочленения. Плюсы: активное ведение пациентки после операц, нет грыж, малый риск эвентрации киш-ка при воспалении, косметичный. Противопоказ: онкология, гнойно-воспалит, выраж рубцово-спаечный процесс.

В) поперечная интерилиакальная(по Черни) – поперечно на 4-6 см выше лона. Более широкий доступ чем при Пфанненштиле. Осложнение гематома при недост лигировании нижней надчревной арт.

2) Лапароскопия А) традиционная – Игла Вереша в область окруж пупочное кольно в радиусе 2 см – инсуффляция газа (углекислый газ или закись азота – быстрая резорбция, нет дискомфорта, нет эмболов) получился пневмоперитонеум. Слепое введение первого троакара (есть с защитным механизмом, с видеонаблюдением), дополнительные только под визуальным контролем.

Б) открытая – троакар через разрез брюшной стенке без предварит введения газа. В) безгазовая.

II. Трансвагинальный: 1)передняя кольпотомия. 2)задняя кольпотомия. 3)гистероскопия(можно взятьбиопсию).

 

3. СТРУКТУРА И ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ АКУШЕРСКОГО СТАЦИОНАРА.

 

Оказывается в государственных ЛУ, клиниках, родильных домах.

 

Общая врачебная помощь – участковая больница с акушерскими койками Квалифицированная врачебная помощь – районная, центральная больница, городской роддом.

 

Многопрофильная специализированная помощь - родильное отделение многопрофильной больницы, акушерское отделение областной больницы, межрайонные отделение на базе ЦРБ, перинатальный центр.