Современные методы прерывания беременности. Артифициальный аборт

В РФ. СОЦИАЛЬНЫЕ И МЕДИЦИНСКИЕ ПОКАЗАНИЯ К ПРЕРЫВАНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ

 

Артификационный аборт – искусственный аборт, вызванный медикаментозными препаратами или произведенный инструментально.

 

Методы прерывания беременности:

 

на ранних сроках:одномоментное инструментальное удаление плодного яйца, выскабливание полости матки, вакуум-аспирация, антагонисты прогестерона, на поздних сроках: простагландины, кесарево сечение

 

Медицинские показания к прерыванию беременности

 

1. Заболевания сердечно-сосудистой системы (эндокардиты, поражение клапанов сердца, мышцы сердца и перикарда, гипертоническая болезнь).

 

2.Гематологическая патология (лейкозы, тромбопеническая пурпура, прогрессирующая анемия, лимфогранулематоз).

 

3. Заболевания легких (бронхоэктатическая болезнь, бронхиальная астма, пневмосклероз).

 

4. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронические паренхиматозные поражения печени, жкб, хронический холецистит с частыми обострениями.

 

5. Заболевания почек (мочекаменная болезнь, воспалительные, дегенеративные и склеротические изменения почек, отсутствие одной почки).

 

6. Патология эндокринной системы (тиреотоксикоз, сахарный диабет).

 

7. Туберкулез (открытая форма туберкулеза легких, туберкулез верхних дыхательных путей, мочевых путей, кишечника, костей и суставов, центральной нервной системы, глаз, открытая форма туберкулеза легких в семье при невозможности изоляции матери и ребенка).

 

8. Перенесенные тяжелые полостные и другие операции

 

9. Деформирующий полиартрит и анкилозирующий спондилоартрит, анкилоз тазобедренного сустава, отсутствие одной конечности или отсутствие движения в ней.

 

10. Злокачественные опухоли

 

11. Отслойка сетчатки, глаукома, прогрессирующая близорукость, ретинит или неврит зрительного нерва, тяжелые заболевания роговицы.

 

12. Полная двусторонняя глухота, глухонемота, отосклероз, хронический прогрессирующий неврит слухового нерва.

 

13. Сифилис

 

14. Эпилепсия, травматическая энцефалопатия, тяжелые формы реактивных состояний и психопатий, психозы, слабоумие олигофреническое, органические заболевания центральной нервной системы с выраженной неврологической или психопатической симптоматикой.

 

15. Полиневрит с прогрессирующим течением, миопатия, рассеянный склероз

 

16. Несовершеннолетие беременной (возраст до 16 лет).

 

17. Перенесенные во время беременности заболевания и неблагоприятные

 

воздействия, вызывающие тератогенный и выраженный эмбриотоксический эффект 18. Патология беременности, представляющая угрозу жизни женщины (тяжелые формы раннего токсикоза

 

и гестоза, не поддающиеся терапии); пороки развития плода, не поддающиеся коррекции; неразвивающаяся беременность.

 

Социальные (немедицинские) показания

 

наличие решения суда о лишении или об ограничении родительских прав, беременность в результате изнасилования, пребывание женщины в местах лишения свободы,

 

наличие инвалидности или смерть мужа во время беременности.

 

 

Билет 25

 

Предлежание плаценты. Патогенез, классификация, клиника, диагностика, акушерская тактика во время беременности и в родах.

П.П. —аномалия локализации плаценты,при кот.она располагается в нижнем полюсе матки,перекрывая частично или полностью внутренний зев. Этиология:заб-я и пат.изменения матки(миома,изменения эндометрия и стенки матки вследствие абортов,родов,кесарева сечения,миомэктомии,воспалительных заболеваний); патология плаценты (нарушение васкуляризации);многоплодная беременность.

 

Классификация

А)Полное предлежание. Плацента полностью перекрывает внутренний маточный зев.

Б)Неполное:

-Боковое предл. -часть плаценты в пределах внутреннего зева(перекрывает более1/3зева) - Краевое предлежание.–нижний край плац.доходит до внутр.зева(менее1/3зева)В)низкое расположение-локализация вблизи от внутреннего зева (в пределах менее 5 см).

 

Клиника:

I.Немая фаза: высокое стояние предл.части плода,неуст.,пол-е плода, задержка внутриутроб.разв-я,тазовое предлеж-е—диагноз по УЗИ.

II.Выраженная фаза (Кровотечение) -: не сопровождается болью и симп-ми раздражения брюшины;

Возникает во второй половине бер-ти; часто после влагалищного исследования или с появлением родовой деят-ти; кровь алая, без сгустков; сопровождается симптомами развития гипоксии внутриутробного плода и острой кровопотери у беременной (роженицы).

 

Диагностика и дифференциальная диагностика

факторы рискаразвития: возраст; много абортов и родов; рубец на матке; предлежание плаценты в анамнезе;

 

курение; многоплодная беременность.

 

Анамнез: частые и длительные мажущие кров.выделения в теч. бер-ти (после физ. напряжения, половых сношений). Объективно: ткань плаценты определ-ся за внутренним маточным зевом при влагалищном исследовании.

УЗИ: при которых определяется место расположения плаценты.

 

 

Диф. диагноз с: самопроизвольным в ыкидыше м (поздним);преждевременными родами; ПОНРП; шеечно-перешеечной беременностью; разрывом варикозно расширенных вен вульвы и влагалища; злокачественными опухолями шейки матки; разрывом матки.

 

Ведение беременности и родов при предлежании плаценты

 

В первой половине:соблюдение режима (ограничение физ. нагр., исключение дальних поездок и половой жизни), регулярного (через 3-4 недели) УЗИ.

 

Во второй половине: в стационар ^à если нет кров-я, то пролонгируют бер-ть до 36-37нед., потом адекватно родоразрешают: при боковом/краевом предлежании и отсут. др. отягощающ. обстоятельств.- подождать спонтанного начала род. деят-ти, применив раннюю амниотомию. Если кровотеч. после амниотомии-кесарево сечение.

 

Перед транспортировкой: 20 мл 25% раствора магния сульфата, 2 мл 2% раствора папа верина.

 

В стационаре:оценка общего состояния, гемодинамики и объема кровопотери;

 

выявление предлежания и его вида; состояния плода.

 

1.Консервативное ведение (выжидательная тактика)только в стационаре и допустимо при отсутствии род.деят-ти,недоношенности плода(при его стабильномсостоянии), уд. сост. берем.

 

2.Родоразрешение: 1). плановое кесарево сечение -при полном предлежании плаценты и при частичном предлежании с акушерской или соматической патологией на 38-й неделе беременности;

 

2).экстренное кесарево сечение -при угрожающем жизни женщины кровотечении3) родоразрешение через естественные родовые пути -при низкомрасположении плаценты и краевом ее предлежании при уд.сост. роженицы, отсут. или незнач. кровотечении (проведение амниотомии, предусмотреть ручное обсле-дование полости матки, профилактику кровотечения в последовом и послеродовом периодах).

 

2. Особенности подготовки гинекологических больных к операции и ведения у них послеоперационного периода.

 

Предоперац обследование: Подготовка к экстренной операции: группа и резус,венопункция,премедикация,инфузионно-трансфузионная терапия. При необходимости промывают желудок.

 

К плановой: Анамнез. Обследование по системам и органам (пальпация, аускультация, перкуссия). Сбор лабораторных данных. Для малых и диагностических операций: КАК, ОАМ, Б\Х, Ф-ры риска, Рентген ОГК, бактериоскопия влагалищного мазка, анализ цервикального мазка на атипию. Полостные операции + ЭКГ, группа крови и Rh-фактор, ф-ры коагуляции (протромбиновый комплекс, тромбоциты, фибриноген, АЧТВ, МНО), заключение терапевта, санация полости рта,данные диагностического выскабливания (при опухолях матки). Спектр может расширяться поиндивид показаниям. Предоперационная подготовка. Санитарная обработка (душ, удаление волос), подготовку кишечника, полноценный сон. Санация влагалища (особенно привлагалищ доступе) - антисептики: фурацилин, перекись водорода, перманганат калия, боракс, бетадин и др. Хороший результат II степень чистоты влагалища. Пожилым при пластич опер на промежности и влагалище - готовить слизистые эстроген содержащими препаратами (ампулы - фолликулин, синэстрол или кремы – овестин). Хр воспаление придатков - курс антибактериального лечения и физиотерапию (электрофорез с сернокислым цинком, тиосульфатом натрия). Затяжное хир вмешательство - мочевой катетер; при атипичной локализации миомы, распростр эндометриозе, злокачественных поражениях гениталий - катетеризация мочеточников. Во всех случаях мочевой пузырь должен быть опорожнен не позднее, чем за 30 мин до операции. Наклонность к тромбообразованию - за 2ч до операции и 3 дня после – антикоагулянты короткого действия (фраксипарин), под контролем свертываемости, + тугое бинтование нижних конечностей.

 

Анестезия. В экстренном порядке -под эндотрахеальным наркозом. Плановые -под эндотрахеальнымкомбинированным, эпидуральной и субарахноидальной (спинальной) анестезией. Два последних - выбор при пластических операциях на промежности у больных с тяжелой экстрагенитальной патологией. Эндоскопические выполняются под эндотрахеальным или в\в (+ модно добавить ингаляцию закиси азота через ларингеальную маску). При малых операциях используют в\в анестетики:кетамин,пропофол.

 

Ингаляц анестетики:закись азота,фторотан,эфир. Эпидуральная и спинальнаяанестезия -лидокаин,бупивакаин.

 

Вводная анестезия при эндотрахеальном наркозе-барбитураты(тиопентал натрия,гексенал)и др гипнотиками(диприван, кетамин).

 

Поддержка анестезии -ингаляция закиси азота с кислородом в соотношении2: 1или3: 1с добавлением наркотическиханальгетиков (фентанил, альфентанил и др.) и дроперидола.

 

Для введения интубационной трубки деполяризующие релаксанты(дитилин,листенон),затем поддерживаетсянедеполяризующими (тубарин, ардуан).

 

Премедикация -перед любой анестезией с целью стабилизации гемодинамики, ↓побочных эффектов:холиноблокирующие: атропин, метацин; снотворные: фенобарбитал, тазепам, эуноктин; психотропные: феназепам, диазепам; нейролептические: аминазин, дроперидол; антигистаминные: димедрол, супрастин, тавегил; наркотические анальгетики: морфин, промедол.

 

Послеоперационный период. 4 Этапа: интенсивной терапии,стационарный,амбулаьорный,санаторно-

 

курортный. Адекватное обезболивание, поддержание или коррекция газообмена, обеспечение адекватного кровообращения, коррекция нарушений метаболизма. Визуальное, лабораторное и мониторное наблюдение. Жалобы, состояние, показатели дыхания, кровообращения, температура тела, количество отделяемого по дренажам и катетерам, учтен объем вводимой жидкости и диуреза, контроль перистальтики, отхождения газов и каловых масс; состояние жизненно-важных органов и систем, послеоперац рубца и повязки.

 

Первые 2-3 суток в реанимац отделении\ палате интенсивной терапии→ общая палата, функциональная кровать (лежа на спине со слегка согнутыми в коленях ногами и несколько приподнятой головой). Рвота→ голову на бок и приподнять соответствующее плечо. Полость рта регулярно увлажняют. Согревание - одеяла, к ногам и к области плеча грелки через одеяло. При отсутствии противопоказаний на 2й день разрешают садиться в кровати и к вечеру вставать.

 

Нарушения газообмена по генезу:вентиляционную и паренхиматозную дыхательную недостаточность.Вентиляционнаяобусловлена как центральными, так и периферическими механизмами (орофарингеальная обструкция). Перкуссионный и вибрационный массаж грудной клетки в сочетании с дыхательной гимнастикой. С целью разжижения мокроты целесообразно использование ингаляции теплых щелочных растворов, отваров ромашки, эвкалипта, шалфея, зверобоя. Для улучшения бронхиальной проходимости применяют бронхолитические (солутан, эуфиллин, фенотерол), муколитические и отхаркивающие средства (мукалтин, бромгексин). Антибактериальная терапия в течение 5—7 дней. При необходимости - оксигенация через увлажняющий аппарат Боброва. При длительной ИВЛ или долгом постельном режиме – рентген контроль ОГК. Вечером в день операции легкие активные движения, способствующие отхождению слизи из дыхательных путей и профилактике застойных явлений, правильно дышать и кашлять.

 

Предупреждения гематом в обл швов при чревосечении-пузырь со льдом и груз.При операциях на влагалище ипромежности - местное гипотермическое воздействие в течение 1,5 ч после операции. Мочевой пузырь должен опорожняться не менее 2 раз в теч дня и обязательно утром следующих суток. Во избежание развития парадоксальной ишурии, когда пациентка не может самостоятельно помочиться в течение 2—3 и более суток, мочевой пузырь переполняется и возможно подтекание мочи → промывание мочевого пузыря теплым раствором фурацилина (1/5000), борной кислоты (2 %ной) в глицерине. Питание. В день операции — голод. В первые часы после – смачивание губ и очень небольшие глотки жидкости. Сладкое питье противопоказано до появления стула и устойчивого отхождения газов (3—4е сутки). Со 2го дня после чревосечения - подслащенные жидкие каши, постные бульоны, небольшое количество хлеба. Количество потребляемой жидкости не ограничивают. Со 2го дня - общий стол. Учитывая снижение перистальтической способности кишечника, больным рекомендуют не злоупотреблять молочными продуктами и пищей, богатой клетчаткой (овощи, хлеб), во избежание метеоризма (с этой же целью со 2го дня церукал). Ингибиторы

 

холинэстеразы (прозерин, убретид) также устраняют атонию кишечника и мочевого пузыря. Борьба с атонией - клизмы с гипертоническим раствором поваренной соли на 2—3й день и очистительные клизмы с 4—5го дня. В случаях упорного метеоризма - микроклизмы (15 см3 глицерина в 15 см3 теплой воды), сифонные клизмы, физиотерапевтические методы (диадинамотерапия). Операции на тазовом дне - 5 дней полуголодная жидкая диета. Если после чревосечения быстрейшее отхождение газов и появление стула - хорошо, то при швах на промежности это может негативно сказаться на заживлении. Назначают очистительную клизму не раньше 5дня, после чего снимают швы. Швы с брюшной стенки снимают на 6-7й день. Послеоперац обезболивание. Наркотические анальгетики центрального действия – промедол (эффект от 3 до 5-8 ч, не более 4 рвд), трамадол (по сравнению с промедолом он не вызывает угнетения дыхания и СС деятельности, противокашлевое действие). Ненаркотические – баралгин, анальгин + антигистаминные (димедрол) или нейролептиками (дроперидол). Эпидуральная анестезия как вариант проводниковой - практически не влияет на функцию жизненно-важных органов, эффект от 16 до 24 ч. Исп: тримекаин, ксилокаин (лидокаин), маркаин.

 

3. ДВС В ПРАКТИКЕ АКУШЕРА-ГИНЕКОЛОГА. ЭТИОЛОГИЯ. ПАТОГЕНЕЗ.