Неотложные состояния у гинекологических больных. Клинические формы, диагностика, неотложная помощь.

I. Наружные кровотечения. При нарушенной маточной беременности. Прерывание беременности раннихсроков (до 16 нед). С понтанное и индуцированное (криминальный и атрифициальный). Осложнение – инфицированный аборт и его последствия – сепсис, инфекц - токсич шок. Боли ноющие\ тянущие\ схваткообразные. Диагностика: задержка менструации, бимануальное исслед (до 12 нед), пальпация живота (при перфорации матки – симпт раздраж брюшины), УЗИ. Угрожающий самопроизвольный аборт - ноющие\тянущие боли, задержка менструации, тошнота, рвота, кровотечение незначительное (мажущее). Начавшийся аборт – схваткообраз боли внизу живота, боли в пояснице, интенсивные кровянистые выделения, сгустки. Аборт«в ходу» - боли внизу живота становятся интенсивными, схваткообразными, обильное кровотечение с симптомами анемии. Неполный аборт – выделение плодного яйца и кровотечение (различное). Полный аборт – скудная симптоматика, сгустки крови и фрагменты тканей плодного яйца, затем боли прекращаются, кровянистые выделения мажущие. Догоспитальный этап: угрожающий и начавшийся аборт 10-15мл 25% магния сульфата (токолитический эффект), «В ходу» или неполный с кровоостанавливающей целью в\в 10мл 10% р-ра кальция хлорида, 5 мл 5% р-ра аскорбновой к-ты, дицинон 250-500мг+ один тономоторный окситоцин1мл (5ЕД), метилэргометрин 1мл. Обильное кровотечение – струйно в\в кровезаменители. Срочная госпитализация. В стационаре: Угрожающий и начавшийся: прогестерон, утрожестан; ¯ сократимости: но-шпа, магния сульфат, метацин, генипрал; седация: ново-пассит, диазепам, седуксен; антибиотики. В «ходу»: - выскабливание полости матки. При сепсисе – экстирпация матки с маточными трубами и дренирование брюшной полости.

Кровотечения не связанные с беременностью. Дисфункциональные:в молодом возрасте–ювенильные,впременопаузе – климактерические. В репродуктивном возрасте: миома матки, эндометриоидная б-нь, воспалит забол, полипы эндометрия, гиперпластические процессы эндометрия. Клиника: по типу мено- и метроррагии, кровопотеря обычно незначит\ умеренная. Первая помощь: в\м окситоцин, метилэргометрин, холод на низ живота. В стационаре: массивная кровопотеря – гемостаз путем раздельного лечебно-диагностического выскабливания.

Наружные кровотечения при злокачественных заболеваниях. При экзофитном росте рака шейки,

распадающейся опухоли шейки, распространенном опухолевом поражении эндометрия. Клиника: контактный характер (кровотеч при половом акте, дефекации); при разрушении сосудов – постоянных характер (разная интенсивность). Сопутствуют обильные водянистые бели, затем гнойные или цвета «мясных помоев». Боли внизу живота иррадиир в крестец, поясницу, прямую кишку. При 4 стадии – симптомы со стороны моч пузыря (неполное опорожнение, цистит) и прямой кишки (запор, кровь в кале). Первая помощь: анальгетики, напр: 50% р-р анальгина 2мл, обильное кровотечение – тампонада влагалища бинтом с гемостатиками (аминокапрон к-та).

Рождающийся субмукозный узел –миоматозный узел под слизистой матки в1,5%случаев изгоняетсяматкой. Резкие схваткообразные боли внизу живота, кровотечение. Диагностика: осмотр с зеркалами (узел во влагалище, сглаживание и раскрытие шейки) и пальпация узла при влагалищном обследовании. Лечение: Срочная операция – удаление узла трансвагинальным доступом и выскабливание эндометрия.

Травмы половых органов. Наружных-кровотечение или гематомы.Обычно-рваные раны с повреждениемстенок и сводов влагалища, образ гематом, моч пузыря, кишки. Состояне от удовлетворит до коллаптоидного. Первая помощь:наложение давящей Т-образной повязки.В стацинаре:местно–гемостатическая губка,аминокапрон к-та. При проникающих в брюшную полость – лапаротомия, противошоковые мероприятия, противостолбнячная сыворотка.

Инородное тело матки. При применении ВМС.Осмотр в зеркалах(наличие контрольных нитей),рентгенбрюшной полости, УЗИ, гистероскопия. Леч: извлечение ВМС.

II. «Острый живот». Внематочная (эктопическая) беременность. Классиф. По локализации–трубная

(ампулярная, истмическая, интерстициальная), яичниковая, брюшная, шеечно-перешеечная. По течению: 1)Прогрессирующая – сомнительные признаки беременности, при влагалищ исслед величина матки меньше ожидаемой по сроку задержки менструации, рядом с маткой вытянутое безболезненное образование (при трубной). Диагностика. ХГЧ, УЗИ. Гибель плодного яйца →отторжение децидуально превращенного эндометрия→ постоянное длительное кровомазание. На 5-7 нед нарушается развитие эктопической беременности: 2)Трубный аборт или 3)Разрыв маточной трубы. Клиника сост из симптомокомплекса беременности+ осложнений. Болевой синдром – схваткообраз\ постоянные боли внизу живота,

перитонеальные симптомы, иррадиация болей в прямую кишку, промежность, поясницу. Внутрибрюшное кровотеч – тахикардия, ↓АД, ↓Hb, RBC, HCT; притупление перкутоз звука в отлогих отделах живота; + симпт Куленкампфа (признаки раздражения брюшины (боль при поколачивании по перед брюшной стенке) без локального напряжения мышц в нижних отделах живота); симпт «ваньки-встаньки»; френикус симпт. Наруш общего сост. Гинекологич обслед – влагалище и шейка цианотичны, величина матки меньше предполагаемого срока, болезненые придатки с одной стороны, нависание сводов влагалища, крик Дугласа (резк боль при движениях за шейку матки), +симпт Промптова (болез при движении за шейку + безболез пальцевое исслед прямой кишки). Диагностика. УЗИ – отсутствие плод яйца в полости матки, выявление эмбриона вне матки, образование неоднородной структуры в обл маточ труб, свобод жидкость в Дугласовом пр-ве. Диагностич выскабливание – в соскобе отсутствие плод яйца, есть децидуальная ткань. Пункция заднего свода влагалища – кровь. Лапароскопия – ретортобразное утолщение маточнй трубы багрово-синюшной окраски, ее разрыв, кровотечение, свободная кровь в брюшной полости и Дуглас пр-ве, в брюш полости элементы плодного яйца. Первая помощь. Удовлетворит сост – без лекарств. Коллаптоидное сост при кровотеч – инфузионная терапия кровезамещающих (NaCl,желатиноль, реополиглюкин). В стационаре – срочная лапаротомия, во время кот выбирается объем операции + трансфуз-инфузионная терапия. Апоплексия яичника –кровоизлияние в паренхиму яичника в связи с разрывом фоликула в период овуляцииили во 2 фазе цикла. Наруш целостности ткани яичника, кровотечение в полость брюшины, развитием болевого синдрома. Вследствие воспалит забол придатков, хр аппендицита.. Провоцируют - физич напряжение, травма, половой акт. Классификация. По клинич теч: болевая, анемическая, смешанная формы. По тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая. Клиника. Острые усиливающиеся боли внизу живота, нарастающая симптоматика внутрибрюшинного кровотеч (вплоть до коллаптоидного сост), при ненарушенном менструальном цикле. Первая помощь. Как выше. Стационарно: болевая форма – консервативно (холод, дицинон, аскорутин, диклофенак); Внутрибрюш кровотеч – оперативно (коагуляция или резекция).

Острые гнойные заболевания орг мал таза. При сальпингите в маточ трубах воспаление,экссудация вполость, спайки, труба растягивается с гнойным содержимым → пиосальпинкс, сращение с органами малого таза, при вовлечении яичника → тубоовариальный асбсцесс. Клиника. Боли внизу живота, в области воспалит процесса, иррадиир в ниж конечности, крестец, поясницу. Озноб, лихорадка, ↓общего сост. Симпт раздраж брюшины. Гнойные выделения из половых путей. Гинекол обслед – увеличенные, резко болезненные придатки. Диагностика: УЗИ, лейкоцитоз, лейкоцитарный индекс интоксикации до 10, СОЭ до 30мм\ч, возможна анемия.

При перфорации:в первые часы–симптомы перитонита-боли со стороны очага(нет по всему животу),ознобы, лихорадка, тахипноэ, тошнота, иногда рвота, напряжение брюшной стенки в основном над очагом, симптомы раздраж брюшины сначала локальные, затем по всему животу, но в подвздошных областях больше выражены. Особенности при гнойной перфорации: сохранение перистальтики, меньшее обезвоживание, болезненное мочеиспускание и жидкий стул, лейкоцитоз может быть слабо выражен). Редко можно перепутать с гриппом или ОРВИ (боли нет, озноб, одышка, лихорадка)! Первая помощь: Введение наркотических анальгетиков недопустимо! 2мл 5% аскорбин к-та, 1мл 3% В1, 150мг кокарбоксилазы. Инфузии (лактасол, NaCl, 5% глюкозы, реополиглюкин).

Перекрут ножки кисты яичника –при резких движениях,беременности,в послерод периоде.Внезапнаярезкая боль внизу живота, напряжение мышц брюш ст, + перитонеаль симпт, тошнота, рвота, ↑Т, парез кишечника, бледность, холодный пот, тахикардия, ↓АД. Гинек обслед – резкоболезненное и ограниченно подвижное опухолевидное образование в области придатков. УЗИ, Лапароскопия. Леч: неотлож хирургич – удаление придатков.

Разрыв капсулы кисты яичника –боль,симптомы внутрибрюшного кровотеч,признаки перитонита. Диагностика –отсутствие опухоли придатков,кот определялась ранее,нависание заднего свода влагалища.УЗИ – свобод жидкость в брюш полости и Дугласовом пр-ве. Пункция заднего свода влагалища. Лапароскопия. Леч: при отсутствии симптомов кровотечения и перитонита в теч 3-6 часов – симптоматич, десенсибилизир, противовоспалит терапия. Иначе – оперативно.

Нарушение питания узла миомы матки –боли в ниж отд живота,общая интоксикация.В анамнезе–миомаматки. УЗИ. Лапароскопия. Леч: хирургически, при гнойно-воспалит осложнениях – экстирпация матки, вне зависимости от возраста.

3.