Рак шейки матки. Этиология, патогенез, классификация, клинические формы, диагностика, принципы лечения, реабилитация.

 

Этиология. В основе лежит инфекционное начало(вирус папилломы человека16и18типа). Патогенез. Инфицирует и трансформирует эпителиальные клетки шейки матки. Классификация. По морфологии: плоскоклеточный с ороговением, плоскоклет без ороговения, железистый, низкодифференцир; по степенидифференцировки: высоко-(G1), умеренно (G2), низкодиф(G3); по направлению опухолевого роста: формы - экзофитный, эндофитный, смешанный; варианты - влагалищный, параметральный, влагал-параметр; поцитологии: преинвазивный(ин ситу), инвазивный. КлассификацияTMN (2006г): TX, T0, Tis (in situ), T1(рак, ограниченный маткой), T1a (инвазивн карцинома, диагностируется только микроскопич), T1a1 (диагностир макроскопич.Инвазия ≤ 3 мм в глубину и 7 по горизонтали), T1а2 (инвазия до 5 мм в глубь и до 7 мм гориз), T1b (клинически видимая опухоль, ограниченная шейкой), T1b1 (клин опред опухоль до 4 см), T1b2 (более 4см), T2 (опух шейки с распространением на матку), T2a (без инвазии параметрия), T2b (с инваз параметрия), T3 (с распростр на стенку таза или ниж трети влагалища), T3a (пораж ниж треть влагала, без стенки таза), T3b (распрост на стенку таза и приводит к гидронефрозу), T4 (распростр на слизистую мочевого пузыря или прямой кишки и далее), NX, N0, N1, MX, M0, M1. Классификация по стадиям заболеванияFIGO: 0 (соотв.

 

Tis), I (T1), IA (T1a), IA1 (T1a1),IA2 (T1a2), IB (T1b), IB1 (T1b1), IB2 (T1b2), II (T2), IIA (T2a), IIB (T2b), III (T3), IIIA (T3a), IIIB (T3b), IVA (T4), IVB (M1). Диагностика. Цитологический скрининг: проводят с 18-20

 

лет, 1 мазок в 2-3 года. Клинически выраженный - длительные бели и боли, обильные беспорядочные кров выделения, нарушение функции смежных органов. Гинекологический осмотр: с ложкобразными зеркалами (симса) и подъемником (Отта) - забор гистологического материала. Мануальное исследование шейки матки и влагалищных сводов, УЗИ, КТ, МРТ. Дополнительно: выделительная урография, цистография, рентген легких и сцинтиграфия костей, ректороманоскопия. Лечение. Основными методами терипии являются хирургический и лучевой.они могут применяться изолированно или в сочетании. Хирургическоелечение. конусовидная ампутация шейки матки (ножевая - опер Штурмдорфа, диатермоэксцизия), гистерэктомия с придатками, абдоминальная радикальная гистерэктомия, гистерэктомия без придатков. Лучевая терапия. 3 способа: внутриполосная (введение в матку радиоактивных источников), дистанционная, сочетанная.при применении комбинированного метода лечения 5-летняя выживаемость - до 70 %.

3. Оценка состояния новорожденного. Первичная обработка новорожденного.

Внешний осмотр:

 

- крик(м б эмоциональный, слабый, гнусавый, раздраженный мозговой; длительность-адекватна действию раздражителя)

 

-двигательная активность(усиление тонуса мышц сгибателей)

 

-пропорции тела(большая голова с преобладанием мозгового отдела над лицевым, короткая шея и грудь, суженная в верхнем отделе и расширенная внизу, длинный живот и короткие нижние конечности) -кожные покровы(эластичная, бархатистая, покрыта творожистой смазкой при рождении; в первые минуты жизни-акроционоз, затем ярко-розовая; пальпация кожи-температура, эластичность, тургор, подкожно жировой слой); Бледная- гипоксия, шок, родовая травма.

 

Сероватая-тяжелая асфиксия, гипогликемия, действие токсинов.

Мраморная- физиологичная у недоношенных, у доношенных –признак незрелости, переохлаждения.

особенности не относящиеся к патологии:

 

·Беловато-желтоватая сыпь-кончик и крылья носа, лоб. ·Петехиальные кровоизлияния в кожу предлежащей части, склеры.

 

·Телеангиоэктазии-красновато-синюшные пятна на спинке носа, границе волосистой части головы, задней поверхности шеи.

 

·Монгольские пятна-синюшного цвета, в обл крестца, ягодиц. ·Родимые пятна.

 

- наличие анального отверстия и отхождение мекония. Исследование систем органов:

- осмотр головы

 

Форма: брахицефалическая, долихоцефалическая, неправильная Окружность:34-37см, на 2-4см больше окр грудной клетки.

Родовая опухоль(в месте предлежания плода, тестообразной консистенции.)

 

Оценить состояние швов и родничков(большой родничок 2,5-3см и закрывается к 8-12мес, малый родничок закрыт; выбухание швов и родничков-повышено ВЧД; западение большого р-обезвоживание).

 

Лицо – симметрично.

 

Глаза- в первые сутки жизни осмотр затруднен; при перемене положения а иногда в покое возможен мелкоразмашистый горизонтальный нистагм, может возникать сходящееся косоглазие при движ глазных яблок.

 

Слизистые полости рта и губ – ярко-розовые,суховаты.

 

- грудная клетка

 

Форма: бочкообразная, нижняя апертура развернута; симметрична, нижние отделы активно участвуют в акте дыхания.

 

Верхушечный толчок: в четвертом межреберье слева на 1-2см кнаружи от среднеключ линии; границы относительной сердечной тупости.

 

Тоны сердца: ясные, звучные, чистые, ЧСС в среднем 110-140.

Перкуссия легких: верхняя граница печени-5ребро; перкуссия задних легочных полей.

 

Дыхание: пуэрильное, выслушивается вдох и ½-1/3 выдоха, проводится по всем полям; средняя ЧДД 40-50; влажные хрипы в первые сутки жизни-не патология, остатки внутриутробной легочной жидкости.

-живот

 

Мягкий, округлый, активно участвует в дыхании. М/б вздутие, западение, асимметрия живота. Печень: выступает из под края р дуги не более 2см.

 

Селезенка: пальпируется у края р дуги.

Почки: пальпируются только при глубокой пальпации.

 

Половые органы: у мальчиков- яички опущены в мошонку, головка члена скрыта под крайней плотью; у девочек-большие половые губы прикрывают малые.у всех доношенных и здоровых разведение ног в тазобедренных суставах возможно до поверхности пеленальника.

 

Неврологический осмотр:

-Определить состояние новорожденного:

 

1 глаза закрыты, дыхание равномерное, движений нет 2 глаза закрыты, дыхание неравномерное, значительных движений нет 3 глаза открыты, значительных движений нет

 

4 глаза открыты, постоянные заметные движения, крика нет 5 глаза открыты или закрыты, крик или возбужденное состояние 6 любое другое состояние Оптимально для осмотра - 4.

 

-коммуникабельность: оценивается по реакции неудовольствия при наличии дискомфорта и скорости успокоения при устранении раздражения; важна разница слуховой и зрительной реакции.

-болевая реакция: через несколько сек после раздражения(недостаточная миелинизация)

 

-мимика: богата, симметрична-сжимание глаз, нахмуривание лба, углубление носогубных складок, напряжение языка,, открывание рта.

 

-асимметрия лица: в первые сутки вследствие прохождения головы через род пути.

 

-движение глазных яблок: недостаткоординированы и толчкообразны, м/б горизонтальный нистагм в покое.

 

-зрачки: округлые, симметричны, в диаметре 2-3мм.

 

-нарушение глотания, крика и атрофия мышц языка-связано с поражением каудальной группы краниальных нервов.

 

-тремор: низкоамплитудный высокочастотный тремор при крике, возбужденном состоянии, некот стадиях сна-физиологичен.

 

-мышечный тонус: активный и пассивный. -рефлекторная деятельность:

 

Периостальные (сухожильные и глубокие)-лабильны и малоинформативны. Рефлексы новорожденных(первичные или безусловные):

 

Поисковый-при поглаживании кожи ребенка в обл угла рта-поворот головы в сторону раздражителя. Хоботковый- прикосновение пальцем к губам новорожденного-вытягивание губ.

Сосательный-при вкладывании соски в рот-сосательные движения.

 

Ладонно-ротовой Бабкина- при надавливании на облтенера-открывает рот, наклоняет голову, сгибает плечи и предплечья.

 

Верхний хватательный Робинсона- при вкладывании пальцев в руку ребенка-захват пальцев. Моро- на слуховые, тактильные и вестибулярные раздражители-отведение рук ребенка в стороны и разжимание кистей рук, после руки в исходное.

 

Галанта- при раздражении кожи спины вдоль позвоночника-изгиб туловища дугой, открытой в сторону раздражителя.

 

Бауэра- ребенок на животе, при прикладывании ладоней к его стопам-отталкивание и ползание. Бабинского- штриховое раздражение подошв- разгибание подошвы и веерообразное расхождение пальцев.

 

Симптом Арлекина – при повороте новорожденного на бок нижняя половина туловища становится гиперемичной, верхняя бледной – незрелость вегетативной регуляции у недоношенных детей и детей с задержкой внутриутробного развития, синдром вегетативной дистонии.

 

Необходимо динамическое изучение состояния НС – т к у половины детей встречается транзиторная неврологическая дисфункция.!!!

 

Первичный туалет новорожденного:

Необходимо:

 

-3 пеленки, одеяло -стерильный комплект для обработки: 2 зажима Кохера, одноразовый пуповинный зажим, 4х слойная

 

марлевая салфетка, палочки с ватой, пипетка для глазных капель, лента для измерения ребенка, 2 браслета(ФИО матери, дата и число, пол, масса и длина тела, номер истории родов), катетер и резиновая груша для отсасывания слизи из верхних дыхательных путей.

 

Ребенка после отделения от матери вытирают теплой пеленкой.

 

Первичный туалет включает: перевязка и обработка пуповины, обмывание новорожденного, профилактика гонобленореи; затем проводят антропомерию(масса, длина, окр головы и груд клетки); браслеты закрепляют на запястье; прикладывают к груди матери на 30 мин.

 

 

Билет 16