г вр: 10-45 мин Осмотр лечащего врача

Т-36,6

ЧСС-78 уд в минуту

ЧД 23 в минуту

АД-120/80 мм.рт.ст

Жалобы на головные боли и головокружение уменьшились, общая слабость, кашель уменьшилась, снижение аппетита, потливость.

Кожные покровы чистые, влажные. Периферические лимфоузлы не пальпируются. При аускультации дыхание жестковатое, выслушивается сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Язык влажный, обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень у края реберной дуги. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.

Лечение продолжает по л/н. Переносит хорошо.

Леч врач: Джанысбаева Б.Б

Г вр: 10-25 мин Осмотр лечащего врача

Т-36,6

ЧСС-70 уд в минуту

ЧД 18 в минуту

АД-120/80 мм.рт.ст

Жалобы на головной боли и головокружении нет, общая слабость, кашель уменьшилась, аппетит сохранен, потливость.

Кожные покровы чистые, влажные. Периферические лимфоузлы не пальпируются. При аускультации дыхание жестковатое, выслушивается сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Язык влажный, обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень у края реберной дуги. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.

Лечение продолжает по л/н. Переносит хорошо.

Леч врач: Джанысбаева Б.Б

 

Г – Выходные дни

Г вр: 11-40 мин Осмотр лечащего врача

Т-36,6

ЧСС-72 уд в минуту

ЧД 18 в минуту

АД-120/80 мм.рт.ст

Жалобы на головной боли и головокружении нет, общая слабость, кашель уменьшилась, аппетит сохранен, потливость. Отмечает улучшение состоянии.

Кожные покровы чистые, влажные. Периферические лимфоузлы не пальпируются. При аускультации дыхание жестковатое, выслушивается сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Язык влажный, обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень у края реберной дуги. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.

 

Леч врач: Джанысбаева Б.Б

Выписной эпикриз № 503

Сергеева В.Г 1940 г/р.Получила лечение на дому с 30.05.17г по 06.06.17г.

Клинический диагноз: Острый бронхит.

Осложнение: ДН 1 ст.

Сопутствующий диагноз: Хронический холецистит, ремиссия.

 

Жалобы на головные боли, головокружение, общая слабость, кашель с трудноотделяемой мокротой в течение 5 дней, учащение дыхании, снижение аппетита, потливость.

An.morbi: Данное ухудшение состоянии связывает с переохлаждением. Лечилась амбулаторно, принимала мукалтин, бисептол, без эффекта. В связи с этим обратилась к ВОП и в плановом порядке госпитализирована в дневной стационар.

An.vitae: Социально – бытовые условия удовлетворительные. Вредные привычки –не имеет. Вирусный гепатит, вен.заболевания отрицает. Наследственность не отягощена. Гемотрансфузий не было. Аллергический анамнез: не отягощен.

Общая состояние: Состояние ближе средней степени. Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, диффузный теплый цианоз. Подкожная клетчатка не выражена. Мышцы развиты нормально. Лимфатический узлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные.

Система дыхания: Дыхание через нос сохранен. Аускультация: дыхание везикулярное, местами жесткое, единичные сухие хрипы выслушивается. ЧД 22 в мин.

Сердечно – сосудистая система: область сердца не изменена. Границы сердца расширены влево. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧС 76 в мин. Дефицит пульса нет. АД 130\80-120\80 мм.рт.ст.

Шум в около пупочной области нет.

Система пищеварения: Язык влажный, обложен белым налетом у корня. Зев спокоен. Миндалины не увеличены. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул в норме.

Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон..

Эндокринная система: Щитовиднаяжелеза не увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.

Нервно- психическая система: Сознание: ясное. Ориентирован в месте, во времени. Речь внятная. Память снижена, интеллект сохранен.

Данные лабораторных исследовании:

ОАК от 31.05.2017г: лейкоциты-4,8, эр-4,06, НВ-110 г\л, СОЭ-14 мм\ч, цпк-0,85. Гематокрит-35,2%, тромб-180, м-4%, лимф-42.

ОАМ от 31.05.2017г: кол-130.0, реакция-кислая, от.пл.-1014, белок-0,066, лейк-8-9, слизь+, бак+, соли+

БАК от 01.06.2017г: мочевина-6,7, креатинин-71,8, глюкоза-4,9, АЛТ-0,36, АСТ-0,20.

Микрореакция от 31.05.2017г: отр

Данные инструментальных обследовании:

Рентген грудной клетки от 31.05.2017г: Признаки бронхит.

УЗИ ОБП от 01.06.2017г: Холецистит

ЭКГ от 31.05.2017г: ритм правильный, синусовый ритм. ЧСС 65 ударов в минуту. Нормальное положение ЭОС.

Предварительный диагноз: Острый бронхит. ДН 1 ст.

План лечения:

 

Состояние при ввыписке - удовлетворительное. Гемодинамика стабильная, кашель редкий, одышки нет. АД на уровне-120\80 мм.рт.ст. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет.

 

Рекомендовано

Диета №15

Д-наблюдение уч.терапевта.

Ограничение физических и психоэмоциональных нагрузок

Избегать переохлажения и инфекций.

Амброксол 15 мг 3 раза в день №10

 

Зав отделении: Джакияев Н.К

Лечащий врач: Джанысбаева Б.Б

 

Выписку получила 12.06.2017г. К лечению и медперсоналу претензий не имею. О побочных действиях назначенных мне медикаментов предупрежден. Подпись пациента_________________