Препараты с механизмом тромбоцитарной антиагрегации

Наиболее хорошо изученным антиагрегантом является аспирин - ацетилсалициловая кислота (АСК), влияющий на каскад арахидоновой кислоты путем ингибирования циклооксигеназы, хотя и обладает поливалентными механизмами действия, в том числе нейропротективными. Наиболее оптимальными считаются малые дозы аспирина, причем первый в мировой клинической практике опыт использования малых доз аспирина (1мг/кг веса в сутки) у больных с цереброваскулярной патологией на фоне артериальной гипертонии, осуществленный в НЦН РАМН, показал быстрое и стойкое устранение гиперагрегабельности тромбоцитов.

Для устранения неблагоприятных гастроинтестинальных осложнений АСК предложены её лекарственные формы с кишечно-растворимой оболочкой (кардиомагнил, аспирин-кардио и др.), однако и они не решают полностью эту проблему. Новый комплексный препарат кардиомагнил, представляющий собой сочетание АСК (75 или 150 мг) и антацида гидроксида магния (соответственно 10.5 и 21.0 мг) может иметь определенные преимущества. Одним из путей альтернативного введения АСК является разработанная в России форма для аппликации на десну – асколонг, представляющая собой биорастворимую пленку белого цвета, обладающую адгезивными свойствами и содержащую всего 12.5 мг АСК. Продолжается разработка улучшенных форм аспирина, обладающих более узконаправленным антитромбоксановым действием – ридогрель (комбинированный ингибитор синтазы тромбоксана А₂ и антагонист эндопероксидного рецептора тромбоксана А₂/простагландина), тербогрель (ингибитор синтазы тромбоксана А₂ и антагонист рецептора тромбоксана А₂, производное аспирина с высвобождением оксида азота).

Однако в ряде случаев терапия аспирином может оказаться неэффективной в связи с развивающейся резистентностью к его воздействию, что обусловливает возникновение до 75% повторных сосудистых событий на фоне аспиринотерапии. Некоторые даже полагают, что резистентность к аспирину является возможным фактором риска повторного инсульта. В связи с этим важная роль в лечении и профилактике ишемических нарушений мозгового кровообращения в последние годы отводится тиенопиридиам - клопидогрелю и тиклопидину, блокирующим активацию тромбоцитов путем селективного и необратимого связывания АДФ со специфичными рецепторами тромбоцитов (P2Y₁₂), а также влияющим на АДФ-зависимую активацию рецепторного гликопротеинового комплекса. Кроме того, клопидогрель обладает мощным поливалентным антиагрегантным эффектом на тромбоциты, поскольку помимо своего основного механизма, он может также ингибировать вызванную другими индукторами агрегацию через влияние на содержание внутриклеточного АДФ, необходимого для активации IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов. Заслуживающим особого внимания является свойство клопидогреля влиять на показатели липидного профиля. Продолжает широко использоваться в качестве антиагреганта дипиридамол – ингибитор фосфодиэстеразы и активатор аденилатциклазы тромбоцитов, обладающий поливалентным действием на атеротромботические процессы. Необходимо указать, что убедительные доказательства эффективности дипиридамола в профилактике повторных ишемических событий сегодня имеются только для специальной формы этого лекарственного средства – дипиридамола-ретард, содержащей 200 мг действующего вещества и принимаемой дважды в день. Может оказаться полезным и применение пентоксифиллина (трентала), уменьшающего агрегацию не только тромбоцитов, но и эритроцитов и улучшающего их деформируемость.

Несмотря на наибольший удельный вес в фармакотерапии ишемических нарушений мозгового кровообращения, при использовании антиагрегантов в клинической практике можно столкнуться с рядом проблем. Так, нерешенными и спорными остаются вопросы определения истинно лечебного либо профилактического действия антиагрегантов, неоднозначны результаты об эффективности их различных доз и т.д. Достаточно нередко в клинической практике препарат с предполагаемым антиагрегационным и вазодилятационным механизмом оказывает проагрегантный и вазоконстрикторный эффект, в результате чего может возникнуть уменьшение гемоперфузии мозга и драматическое ухудшение состояния пациента вплоть до развития повторного цереброваскулярного эпизода. В связи сэтимлечение антиагрегантами следует проводить под лабораторным контролем - исследование агрегатограммы и коагулограммы. Для оптимизации антитромбоцитарной терапии предложена методика определения индивидуальной чувствительности тромбоцитов больного в опытах in vitro к воздействию препаратов в дозах, соответствующих их концентрации при пероральном приеме.

Антиагрегантная терапия как составная часть реперфузионной терапии должна начинаться максимально рано, в первые 48 часов НМК и проводиться долговременно. Оценивая наиболее приемлемые лекарственные формы на сегодняшний день путем сопоставительного анализа эффективности, безопасности, стоимости и удобства, применение аспирина в малых дозах (75 мг/сутки) является наиболее рекомендуемым для лечения и профилактики ишемических НМК. При планировании реперфузионных мероприятий следует воздержаться от назначения аспирина перед тромболитической терапией и рекомендовать его прием лишь по истечении 24 часов после её проведения. Использование «альтернативных» антиагрегантов можно рекомендовать как в случае недостаточной эффективности АСК, так и при непереносимости и противопоказаниях к её применению. Потенцирование эффекта антиагрегантов может быть достигнуто при сочетанном применении препаратов с различными механизмами антиагрегации (в частности, АСК 50 мг/сут в сочетании с дипиридамолом-ретард по 200 мг дважды в день), а также с препаратами мембранотропного действия (например, отечественный препарат эйконол).

Антикоагулянтная терапия

Антикоагулянты прямого действия – гепарин (обычный, нефракционированный и фракционированный, низкомолекулярный) и гепариноиды, оказывают непосредственное влияние на активность циркулирующих в крови факторов свертывания крови. Проведение гепаринотерапии в стандартных дозах показано при ишемических НМК вследствие коагулопатий (недостаточность протеина С, S и т.п.); травматическом повреждении и спонтанной диссекции экстра- или интракраниальных артерий; при прогредиентном течении ишемического инсульта вследствие нарастающего артериального тромбоза и неэффективности тромбоцитарных антиагрегантов. Кроме того, назначение гепарина в малых дозах или низкомолекулярных гепаринов (НМГ) в эквивалентной дозе показано больным с НМК и высоким риском венозных тромбозов с целью профилактики тромбоэмболии легочной артерии. К этой категории относятся пациенты с тяжелым инсультом, выраженными двигательными нарушениями, а также имеющие соматическую патологию, ассоциирующуюся с риском тромбоэмболических осложнений.

Предпочтение следует отдавать гепаринам с низким молекулярным весом, поскольку у последних 1) лучшая биодоступность небольших доз и быстрая всасываемость из подкожных депо; 2) более предсказуемое антикоагулянтное действие; 3) отсутствие необходимости в регулярном лабораторном контроле лечения; 4) устойчивость к подавляющему действию активированных тромбоцитов и отсутствие связывания с эндотелиальными клетками и плазменными белками, что обеспечивает пролонгирование эффекта; 5) большее сродство к фактору фон Виллебрандта и меньшая частота геморрагических осложнений 6) возможность подкожного введения 1-2 раза в сутки; 7) выведение в основном почками; 8) меньшая гепаринрезистентность; 9) меньшая частота развития тромбоцитопений - обусловливают несомненное преимущество НМГ перед обычным гепарином.

Гепариноиды – благодаря их двухкомпонентному составу, содержащему быструю фракцию гепарина и дерматана сульфата, обладают комплексным антикоагулянтным действием. Двойной механизм антитромботического действия препаратов сулодексид и данапароид заключается в а) замедлении образования тромбина путем воздействия на фактор Ха и другие сериновые протеазы при участии антитромбина III (фракция гепарина), а также б) в нейтрализации активности этих протеаз и инактивировании уже связанного тромбина при участии кофактора гепарина II (фракция дерматана сульфата).

Во избежание значительных осложнений при гепаринотерапии осуществляется лабораторный контроль за основными параметрами коагулограммы, однако наибольшую информативность имеет показатель АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время. Считается, что терапевтическая эффективность гепарина достигается при увеличении исходного АЧТВ в 1.5-2.5 раза.

Антикоагулянты непрямого действия (непрямые или оральные антикоагулянты, антагонисты витамина К) – это препараты, непосредственно влияющие на образование факторов свертывания крови в печени путем ингибирования эпоксидредуктазы витамина К. Одним из механизмов действия является воздействие на противосвертывающие функции крови посредством ограничения карбоксилирования естественных антикоагулянтов крови - протеинов С и S. К оральным антикоагулянтам относят производные индандиона (фенилин) и кумарина (варфарин, неодикумарин, синкумар, аценокумарол).

Дозы препаратов, обеспечивающую максимальную эффективность, в большой мере зависят от индивидуальной чувствительности больного и сопутствующей терапии. В связи с этим в качестве контроля проводимой терапии используется протромбиновый тест международного нормализованного отношения МНО или INR (International Normalization Ratio). На сегодняшний день согласно данным медицины, основанной на доказательствах, назначение оральных антикоагулянтов рекомендуется пациентам, перенесшим кардиоэмболический инсульт на фоне мерцательной аритмии, ревматического митрального стеноза, а также при наличии тромбоза левого желудочка, обусловленного острым инфарктом миокарда (с поддержанием оптимального уровня МНО 2.0-3.0). Всем лицам, перенесшим операции с протезированием клапанов сердца рекомендовано поддержание МНО на более высоком уровне - 3.0-4.0. Антикоагулянтная терапия может быть показана больным с продолжающимися на фоне антиагрегантной терапии повторными НМК (в том числе при некардиоэмболических инсультах), диссекцией шейных артерий, выраженными каротидными стенозами перед эндартерэктомией, коагулопатиями, антифосфолипидным синдромом, церебральной инфекцией с развитием венозного тромбоза.

Лечение непрямыми антикоагулянтами (начальная доза варфарина 2,5 мг/сут, однократно на ночь) начинают не ранее 3-ей недели от развития ишемического инсульта, а у пациентов с большими и обширными очагами церебрального повреждения – даже позже. При наличии геморрагической трансформации сроки назначения оральных антикоагулянтов определяются индивидуально, с учетом степени геморрагического пропитывания. Если больной получал гепаринотерапию, ее необходимо продолжить в течение минимум 4 дней. По достижении необходимых значений МНО гепарин отменяют. В случае необходимости переход с фенилина на варфарин также должен быть поэтапным (таблица 4-4), а затем дозу варфарина поддерживают в соответствии с рекомендуемым уровнем МНО. Необходимо отметить, что у пожилых больных увеличивается чувствительность к варфарину, в связи с чем оптимальный терапевтический эффект может быть достигнут при меньших значениях МНО во избежание геморрагических осложнений.

Таблица 4-4