Основные причины кардиоэмболического инсульта

(НЦН РАМН, 2005)

неревматическая пароксизмальная мерцательная аритмия - 22%

постинфарктный кардиосклероз - 16%

ревматические пороки сердца- 15%

неревматическая постоянная мерцательная аритмия - 10%

пролапс митрального клапана с миксоматозной дегенерацией створок 8%

протезированные клапаны сердца - 7%

инфекционный эндокардит - 6%

аневризма межпредсердной перегородки - 5%

кальциноз митрального кольца и асептический эндокардит - 3%

кальцифицирующий аортальный стеноз, миксома левого предсердия,

дилатационная кардиомиопатия и открытое овальное окно - 7%

острый инфаркт миокарда 1%

 

 

4.2.3.Гемодинамический инсульт

Патогенез гемодинамического инсульта основан на концепции нарушений церебральной перфузии вследствие ограничения кровотока в стенозированных экстракраниальных и мозговых сосудах на фоне транзиторного снижения АД. Хотя большинство церебральных ишемических событий является тромбоэмболическими, распознавание гемодинамического подтипа имеет большое значение для ведения больного и предупреждения повторных церебральных осложнений. В целом, гемодинамический инсульт (ГДИ) составляет, по мнению различных авторов, от 8% до 53% среди всех ишемических инсультов. Механизм сосудистой мозговой недостаточности, составляющий основу ГДИ, в самой общей форме может быть определен как диспропорция между потребностью и возможностью обеспечения полноценного кровоснабжения головного мозга.

Причины церебральной гипоперфузии, приводящие к ГДИ, включают: стенозирующие процессы в экстра- и интракраниальных артериях; ортостатическую и ятрогенную гипотензию; ортостатическую церебральную ишемию без гипотензии, периоперационные осложнения (особенно в сердечной хирургии); миокардиальную ишемию; сердечные аритмии; уменьшение или перераспределение массы циркулирующей крови, включая отвлечение крови к периферии.

Наличие стенозирующего процесса в экстра- и интракраниальных артериях в качестве одной из основных причин предрасполагающих к развитию гемодинамического инсульта хорошо известно врачам-неврологам, тогда как во взглядах на кардиогенные причины этого подтипа ишемических нарушений мозгового кровообращения существует определенный вакуум знаний. Поэтому основной акцент в данном разделе будет сделан именно на патологические изменения кардиального генеза.

Традиционно считается, что сердечная патология (острый инфаркт миокарда, остановка синусового узла, отказ электрокардиостимулятора, фибрилляция желудочков и т.д.), лежащая в основе ГДИ, развивается внезапно, манифестируя не только церебральными, но и кардиальными симптомами. В этих случаях наличие документированных нарушений системной гемодинамики облегчает верификацию причин сосудистой мозговой недостаточности. В то же время, ГДИ может быть следствием скрытых преходящих циркуляторных нарушений, обнаружение которых требует длительного и непрерывного наблюдения за основными показателями сердечно-сосудистой системы, влияющими на уровень церебрального кровообращения - состоянием ритма сердца и АД.

Многие работы были посвящены изучению кардиальной патологии при инфарктах в зонах смежного кровоснабжения головного мозга. С помощью холтеровского мониторирования более чем у половины пациентов идентифицированы серьезные гемодинамически значимые изменения, включая пароксизмальные тахиаритмии (фибрилляция предсердий, желудочковая и наджелудочковая тахикардия), брадиаритмии (синдром слабости синусового узла и атриовентрикулярную блокаду 2 степени) и ишемию миокарда.

Полученные в НЦН РАМН данные также свидетельствуют о важнейшем значении кардиальных нарушений при ГДИ, наряду со стенозирующими атеросклеротическими процессами в экстра- и интракраниальных сосудах. При углубленном кардиологическом обследовании у 70% больных, перенесших ГДИ, диагностирована разнообразная кардиальная патология, влияющая на состояние сократимости левого желудочка. Основное место среди различных видов сердечных нарушений занимала ИБС, выявленная у 55% пациентов и представленная постинфарктным кардиосклерозом и острым инфарктом миокарда, который развивался в период не более чем за 3 суток до острого нарушения мозгового кровообращения.

Нарушения ритма сердца различной этиологии в виде пароксизмальной и постоянной формы фибрилляции предсердий, транзиторных форм синдрома слабости синусового узла и периодов желудочковой би-/тригимении больных отмечены у трети больных при ГДИ. Синдром слабости синусового узла во всех наблюдениях имел преходящий характер, субъективно себя не проявляя, и был обнаружен, в основном, с помощью холтеровского мониторирования. Также у 32% пациентов регистрировались эпизоды безболевой ишемии миокарда.

Все перечисленные сердечные нарушения способны самостоятельно оказывать влияние на уровень АД, реализующееся через колебания минутного объема сердца. Это позволяет предположить возможную патогенетическую сопряженность этих нарушений с ГДИ. Так, устойчивые эпизоды пароксизмальной фибрилляции предсердий нарушают внутрисердечную гемодинамику, приводя к снижению ударного индекса левого желудочка в среднем на 43%. Церебральный кровоток при этом может уменьшаться на 23%. Постоянная фибрилляция предсердий так же, как правило, протекает на фоне редуцированных значений ударного объема левого желудочка и периодического урежения частоты желудочковых сокращений. Эти факторы могут привести к транзиторному снижению минутного объема сердца, артериального давления и мозгового кровотока. Отсутствие нормальной атриовентрикулярной синхронизации проявляется заметным снижением сердечного выброса, особенно у пациентов с нарушением сократимости левого желудочка, что может повлечь за собой снижение АД и нарушение церебральной гемодинамики. Ранее было показано, что у пациентов с постоянной фибрилляцией предсердий по сравнению с пациентами, имеющими синусовый ритм, существует хроническая редукция мозгового кровотока с последующей его нормализацией после восстановления синусового ритма с помощью электрической кардиоверсии.

Значительное урежение частоты сердечных сокращений при брадиаритмиях приводит к уменьшению показателей минутного объема сердца, так как не компенсируется увеличением ударного объема левого желудочка. Следует особо отметить, что относительно короткие периоды асистолии (2-4 сек.), приводя к очаговому ишемическому поражению головного мозга, не вызывали синкопальные состояния. Вероятно, региональное нарушение ауторегуляции мозгового кровотока, являющееся основой очагового церебрального ишемического поражения, можно рассматривать как более чувствительное к кратковременному падению АД состояние по сравнению с глобальной реакцией головного мозга (обмороки). Поэтому у пациента в ответ на транзиторное снижение минутного объема сердца может развиться ГДИ без характерных для синдрома слабости синусового узла приступов Морганьи-Эдемса-Стокса.

Безболевая ишемия миокарда является значимой причиной транзиторных нарушений сократимости левого желудочка, что может сопровождаться редукцией ударного объема. Отсутствие в ряде случаев компенсаторного увеличения частоты сердечных сокращений последовательно приводит к уменьшению значений минутного объема сердца и снижению АД.

Представленный перечень нарушений – потенциальных причин кардиогенных ишемических инсультов – весьма обширен. Однако далеко не всегда выявление этой кардиальной патологии означает, что именно она стала непосредственной причиной очаговой ишемии мозга. Многообразие кардиальных нарушений, наблюдаемое почти у 70% больных с ишемическим инсультом, различная степень патогенетической значимости этих нарушений, идентичность патологии сердца, реализующейся через альтернативные механизмы инсульта, – все это требует от врача индивидуального подхода к пациенту, проведения целенаправленного обследования экстра- и интракраниальных сосудов, наряду с тщательным кардиологическим исследованием.

 

Лакунарный инсульт

Лакунарный инсульт является следствием тромбоокклюзирующих изменений мелких внутримозговых артерий. Плазморрагии, фибриноидный некроз, облитерирующий гиалиноз, липогиалиноз и нередко тромбоз артериолярного звена сосудистого русла наиболее характерны для артериальной гипертонии, хотя встречаются и при атеросклерозе. Весьма часто лакунарный инсульт обнаруживается и у лиц страдающих сахарным диабетом, в основе которого также лежит поражение мелких интракраниальных сосудов. В результате окклюзии одиночной перфорирующей артерии развивается так называемый малый глубинный (лакунарный) инфаркт (МГИ) округлой формы менее 15 мм в диаметре, имеющий излюбленную локализацию в области скорлупы лентикулярного ядра, головки и тела хвостатого ядра, во внутренней капсуле, в белом веществе семиовального центра, в таламусе, мосту мозга.

Следует указать, что в литературе имеется достаточное количество работ, посвященных вопросам патогенетической гетерогенности лакунарных инфарктов. Приоритетные морфологические исследования МГИ головного мозга и его сосудов в рамках целого мозга, выполненные в НЦН неврологии РАМН, позволили установить дифференциально-диагностические морфологические критерии МГИ гипертонического и атеросклеротического генеза. Если при АГ в основе развития очаговой ишемии мозга лежит стеноз или облитерация интрацеребральных артерий как проявление гипертонической ангиопатии, то к развитию атеросклеротических МГИ ведет снижение кровотока в мелких интрацеребральных артериях вследствие эшелонированного (тандемного) стеноза более проксимальных отделов сосудистого русла мозга. В условиях редуцированного кровотока инфаркты в глубинных зонах мозга развиваются по механизму сосудистой мозговой недостаточности. Кардиоцеребральная эмболия также может стать причиной формирования лакунарного инфаркта. Наряду со структурными изменениями сосудистого русла ведущую роль в развитии МГИ играют дизрегуляторные сдвиги в системе гемореологии, гемостаза и фибринолиза. Уточнение основной причины развития МГИ имеет значение, прежде всего, для оптимизации профилактики повторного инсульта.

Клиническая картина лакунарных инфарктов хорошо известна и описывается ниже. Однако в ряде случаев подобные инфаркты протекают клинически асимптомно и далеко не всегда выявляются при КТ/МРТ – исследовании головного мозга. В настоящее время с увеличением мощности современных томографов лакунарные инфаркты выявляются все чаще и чаще, особенно при высокопольной магнитно-резонансной томографии. Кроме того, рентгеновская КТ и МРТ в режиме Т2 hemo позволяют дифференцировать лакунарный инфаркт с небольшими внутримозговыми кровоизлияниями, нередко протекающими со сходной клинической симптоматикой.

4.2.5. Гемореологический инсульт (инсульт по типу гемореологической микро­окклюзии).

Как отмечено выше, гемореологическая-гемостазиологическая составляющая патогенеза присутствует при всех подтипах инфарктов мозга, при этом изменения крови и сосудистой стенки могут явиться самостоятельной причиной развития ишемического НМК. Фундаментальное значение изменений систем крови как основы для жизнедеятельности мозга и осуществления важнейших неврологических функций недооценивалось до последнего времени в силу ряда объективных (недостаточное внедрение в клиническую практику современных методов определения молекулярных маркеров гемостаза и исследования реологических свойств крови, отсутствие нейровизуализационной верификации поражения головного мозга и др.) и субъективных причин.

Развитие учения об изменении жидкостно-динамических свойств крови и атромбогенной активности эндотелия в реализации ишемического инсульта дает всё больше подтверждений возможности образования патологическими тромбоцитарными и эритроцитарными агрегатами, отдельными ригидными форменными элементами крови эмболий и так называемой гемореологической окклюзии сосудов. Так, в эмболах сосудов сетчатки при микроскопическом исследовании найдены агрегаты из тромбоцитов с малым количеством липидов и лейкоцитов, а образцы бляшек, извлекаемых при эндартерэктомии, содержат агрегаты тромбоцитов и стабилизированные фибрином сгустки. Кроме того, при экспериментально вызываемой агрегации тромбоцитов (инфузией АДФ в каротидную артерию, при использовании лазерного облучения, механического повреждения эндотелия балонным катетером) у животных наступает церебральная ишемия. Гематологические нарушения, которые индуцируют тромботическую тенденцию, повышают общий риск развития ишемического инсульта и могут непосредственно явиться причиной церебральной ишемии у больных без других факторов риска. Более того, приблизительно 1% всех заболевших и до 4% молодых больных с ишемическими инсультами в качестве основной причины заболевания имеют гематологические расстройства и/или коагулопатию, предрасполагающую к развитию тромбоза мозговых артерий.

Пока остаются не вполне ясными причины развития выраженных нарушений реологических характеристик крови при отсутствии церебральных ангиопатий. Но есть основания предполагать, что эти самостоятельные изменения гемореологии, гемостаза и атромбогенной активности сосудистой стенки могут приводить к развитию обратимой (чаще) или необратимой окклюзии микроциркуляторного русла с формированием очаговой ишемии. Данный механизм развития ишемического НМК получил название гемореологической микроокклюзии.

Тщательный анализ клинической картины основных подтипов ишемического инсульта позволил разработать следующие критерии этих подтипов (таблица 4-3).

Таблица 4-3