Подтверждение диагноза ОНМК и определение его характера

Наиболее сложной и ответственной задачей является точная и быстрая диагностика характера инсульта, так как в острый период заболевания именно от этого в значительной степени зависит дальнейшая тактика лечения, в том числе хирургического, а, следовательно, и прогноз для больного. Следует подчеркнуть, что абсолютно точная диагностика характера инсульта – кровоизлияние или инфаркт мозга - только на основании клинических данных вряд ли возможна. Практика свидетельствует, что в среднем у каждого четвертого-пятого больного клинический диагноз характера инсульта, поставленный даже опытным врачом, оказывается ошибочным, что в равной мере справедливо как для кровоизлияния, так и для инфаркта мозга.

Именно поэтому после краткого неврологического осмотра крайне желательно первоочередное проведение КТ или МРТ мозга, поскольку от этого во многом зависит эффективность и своевременность оказываемой помощи.

Компьютерная томография головного мозга является международным стандартом при постановке диагноза и характера ОНМК

Точность диагностики кровоизлияний в мозг при КТ (рис. 3-1) доходит практически до 100%.

Рис. 3-1. Кровоизлияние в мозг (КТ)

При отсутствии признаков кровоизлияния на КТ и наличии соответствующих клинико-анамнестических данных, свидетельствующих об остром нарушении мозгового кровообращения ишемического характера, диагноз инфаркта мозга можно поставить с большой точностью даже в отсутствии каких-либо изменений плотности вещества головного мозга на томограммах, что часто наблюдается в первые часы после развития инсульта. Примерно в 80% случаев при КТ мозга обнаруживается зона пониженной плотности, клинически соответствующая инфаркту мозга, уже в течение первых 12-24 часов после начала заболевания (рис. 3-2).

Рис. 3-2. КТ. Острый инфаркт мозга (10 часов от начала).

Рис. 3-3. МРТ. Кровоизлияние в мозг: Обычный режим и режим Т2* (Т2-hemo).

Магнитно-резонансная томография в диффузионно-взвешенном режиме более чувствительна, чем КТ в первые часы инфаркта мозга и почти всегда выявляет изменения вещества мозга не видимые при обычной КТ, а также изменения в стволе головного мозга. Однако МРТ в обычных режимах (исключая Т2* режим или т.н. Т2 hemo-режим – рис.3-3, при котором точность МР-диагностики кровоизлияний может даже превосходить данные КТ) менее информативна при кровоизлияниях в мозг, поэтому метод КТ по-прежнему широко используется даже в хорошо оснащенных неврологических клиниках мира, занимающихся острой цереброваскулярной патологией.

В последние годы широкое развитие получили различные модификации КТ и МРТ- исследований: КТ-ангиография (рис. 3-4), КТ-перфузия (рис. 3-5), МР-диффузия (рис.3-6), МР-перфузия (рис.3-7), МР-ангиография (рис.3-8), позволяющие значительно расширить диагностические возможности этих методов и еще более повысить точность диагностики острых нарушений мозгового кровообращения.

Рис. 3-4. КТ ангиография Рис. 3-5. КТ перфузия

Рис. 3-6. ДВ МРТ Рис. 3-7. ПВ МРТ

В частности, уже сегодня по соотношению диффузионно-перфузионных характеристик можно судить о целесообразности проведения планируемых реваскуляризационных мероприятий (тромболизис, механическая экстракция тромбов и др.). Более подробно об этом будет сказано далее.

Рис. 3-8. МР-ангиография

Точность диагностики ОНМК с помощью других инструментальных и лабораторных методов недостаточно высока по сравнению с КТ/МРТ. Например, обнаружение крови в ликворе при люмбальной пункции может указывать или на кровоизлияние в мозг с прорывом крови в желудочковую систему, или на субарахноидальное кровоизлияние, или на редкое вентрикулярное кровоизлияние, или быть следствием травмирования венозных сосудов в области прокола (т.н. “путевая” кровь). В то же время ликвор прозрачен при латеральной локализации кровоизлияний и малых гематомах, он может быть таковым в первые несколько часов при кровоизлияниях смешанной локализации: кровь обнаруживается в нем немного позднее, когда люмбальная пункция уже выполнена.

Следует подчеркнуть, что наряду с целым рядом вопросов об интерпретации данных диагностической люмбальной пункции, ее проведение, особенно у больных с явлениями нарастающего отека мозга, может резко ухудшить их состояние и даже спровоцировать вклинение мозгового ствола в большое затылочное отверстие – ситуацию, почти всегда неблагоприятную для жизни человека. Тем не менее, в случаях, когда КТ или МРТ недоступны и при отсутствии противопоказаний (подозрение на высокое внутричерепное давление, воспалительные изменения в поясничной области и др.), люмбальная пункция может быть рассмотрена как дополнительный диагностический метод у больных с ОНМК. Люмбальную пункцию рекомендуется также проводить в случаях клинического подозрения на субарахноидальное кровоизлияние при отрицательных данных КТ.

Ультразвуковые исследования не могут заменить томографические в плане диагностики характера инсульта. Обнаружение окклюзирующего процесса в сонных и позвоночных артериях с помощью современных ультразвуковых методов далеко не всегда указывает на ишемический генез развившегося ОНМК. Весьма часто пожилые люди, а именно они составляют основной контингент больных с инсультом, могут одновременно с выраженным атеросклерозом артерий головы, сердца, нижних конечностей иметь и тяжелую артериальную гипертонию – основную причину кровоизлияний в мозг.

Вместе с тем, дуплексное сканирование и транскраниальная допплерография в острейшем периоде инсульта дают ценную информацию о проходимости экстра- и интракраниальных сосудов, наличии вазоспазма, а также могут быть использованы для мониторирования эффективности проводимой тромболитической терапии и др.

КТ/МРТ одновременно отвечает не только на вопрос о том, каков характер ОНМК, но и какова локализация очага поражения. Определение локализации кровоизлияния или инфаркта в головном мозге столь же важно, как и установление характера ОНМК. Это необходимо для планирования неотложных хирургических вмешательств, например, при больших гематомах в мозге, инфарктах и кровоизлияниях в мозжечок, сопровождающихся острой обструктивной гидроцефалией. Информация о размерах и локализации очага и состоянии ликворного пространства необходима для предсказания дальнейшего течения заболевания (кровоизлияние с прорывом крови в желудочковую систему редко имеет хороший прогноз, тогда как малый глубинный инфаркт, локализованный в белом веществе больших полушарий мозга, протекает благоприятно).

В зависимости от локализации, кровоизлияния в мозг делят чаще всего либо по их отношению к внутренней капсуле: латеральные, медиальные, смешанные (рис. 3-9), либо по месту развития: доли больших полушарий мозга (лобные, теменные и др.), зрительный бугор, ствол, мозжечок и т.д.

Поверхностные (лобарные)
кровоизлияния

Глубокие (медиальные,
смешанные, латеральные) кровоизлияния

Рис. 3-9. Классификация кровоизлияний в мозг в зависимости от их локализации.

В основу локализации инфарктов мозга положен другой, вазотопический принцип: зависимость от зоны кровоснабжения той или иной артерии, сосудистого бассейна.(схема вазотопики).

Завершая описание современных методов диагностики, следует еще раз подчеркнуть основные положения при нейровизуализации инсульта: МРТ в режиме Т2 hemo является методом выбора для диагностики характера и локализации любого вида инсульта. При отсутствии этого режима в аппарате МРТ данный метод может быть использован после КТ для уточнения локализации и объема очага ишемии. КТ головного мозга является методом выбора для диагностики характера инсульта при отсутствии режима Т2 hemo в МР томографе. Для получения наилучшего качества изображения ишемического очага с возможностью дифференциации «старых» и «новых» очагов ишемии следует, по возможности, проводить диффузионно-взвешенную МРТ. Любой из неинвазивных методов оценки состояния сосудистой системы мозга – КТ-ангиография, МР-ангиография, дуплексное сканирование или транскраниальная допплерография - можно применять в первые же часы инсульта для уточнения генеза произошедшего ОНМК (окклюзия артерии, аневризма и др).