Прочие экстремальные состояния

 

34. Ожоги кожи.

Различают степени ожогов кожи:

I степень: покраснение и отек кожи, боль;

II степень: отслойка эпидермиса с образованием пузырей (дно пузырей ярко-розовое, резко болезненное);

IIIА степень: некроз эпидермиса и частичный некроз дермы с формированием тонкого светло-коричневого или бледно-серого струпа, снижением болевой чувствительности, либо образование толстостенных пузырей больших размеров с бледно-серым или багрово-красным дном;

IIIБ степень: некроз эпидермиса и дермы с формированием плотного сухого или влажного струпа, отсутствием болевой чувствительности;

IV степень: некроз кожи и глубжележащих тканей, рана коричневого с различными оттенками или серого цвета, без чувствительности.

Площадь ожоговых ран в % к общей площади поверхности тела определяют:

у детей до 15 лет по таблице Ланда и Браудера и правилу «ладони»;

у детей старше 15 лет по правилу «девяток» и правилу «ладони»

Правило «ладони» - площадь ладони пострадавшего составляет 1% поверхности его тела.

Согласно правилу «девяток» площадь поверхности частей тела равна:

голова и шея – 9%;

верхняя конечность – 9%;

нижняя конечность – 18% (бедро - 9%, голень и стопа - 9%);

задняя поверхность туловища – 18%;

передняя поверхность туловища - 18%;

промежность — 1%.

 

Таблица 2

 

Определение площадей сегментов тела у детей разных возрастных групп (таблица Ланда и Браудера)

 

часть тела	Новорождён-ный	1 год	5 лет	10 лет	15 лет
голова
шея
грудь
живот
спина
ягодицы (2)
промежность
плечи (2)
предплечья (2)
кисти (2)
бёдра (2)
голени (2)
стопы (2)

 

Госпитализации подлежат:

все дети с ожоговым шоком;

все дети с термоингаляционной травмой;

все дети с ожогами в возрасте до 1 года;

дети в возрасте до 3 лет с ожогами I-II-IIIA степени при площади поражения 3% поверхности тела и более;

дети в возрасте старше 3 лет с ожогами I-II-IIIA степени при площади поражения 5% поверхности тела и более;

все дети с ожогами IIIБ и IV степени;

все дети с ожогами лица, кистей, стоп, промежности;

все дети с электротравмой и электроожогами.

Неотложная помощь:

как можно быстро прекратить действие повреждающего агента;

охладить обожженную поверхность водой (20-25°С) в течение 10 мин (не применять снег или лёд);

при ожогах кистей снять кольца с пальцев (опасность ишемии);

обработка ран какими-либо мазями, аэрозолями при оказании первой помощи противопоказана;

наложить сухую асептическую повязку (при обширных ожогах использовать чистую проглаженную горячим утюгом простыню);

ввести анальгетики: раствор метамизола 50% из расчета 0,1 мл на год жизни в/в на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида (или в/м), или раствор тримеперидина 2% из расчета 0,1 мл на год жизни в/в на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида или в/м, или раствор морфина 1% из расчета 0,1 мл на год жизни в/в на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида или в/м;

при электроожогах возможны разрывы мышц, вывихи и переломы костей, необходима транспортная иммобилизация;

при химических ожогах обожженную поверхность обильно промывают проточной водой в течение 20-25 минут, затем накладывают сухую асептическую повязку (не производить реакцию нейтрализации химического вещества на поверхности кожи);

госпитализировать пострадавшего в хирургическое или ожоговое отделение.

35. Термоингаляционные поражения.

Термоингаляционная травма возникает в результате поражения органов дыхания пламенем, горячим воздухом, паром и токсичными продуктами горения.

Диагноз устанавливается, если:

ожог вызван паром или горячим газом под давлением;

ожог пламенем получен в замкнутом пространстве;

имело место горение одежды на пострадавшем;

имеются ожоги кожи, локализующиеся на лице, передней поверхности шеи и/или грудной клетки;

имеются следы копоти в носовых ходах, глотке;

имеется опаление волос в носовых ходах;

имеются гиперемия, отёк, белёсые очаги некроза на слизистой носовых ходов, носоглотки, твёрдом или мягком нёбе, языке, язычке;

имеются нарушение фонации и жалобы больного на першение в носоглотке;

имеются сухой кашель или отхождение при кашле мокроты со следами копоти;

имеются одышка, цианоз, нарушение сознания.

Неотложная помощь:

оксигенотерапия через маску;

при отеке гортани показана интубация трахеи и ИВЛ (при невозможности интубации трахеи по показаниям коникотомия);

ввести глюкокортикоидные гормоны: преднизолон 3-5 мг/кг массы тела в/в;

во время транспортировки проводить инфузию 0,9% раствора хлорида натрия со скоростью 10 мл/кг/час;

пациент с термоингаляционной травмой немедленно должен быть госпитализирован в реанимационное отделение ожогового центра или многопрофильной больницы.

36. Ожоговый шок.

Следует установить диагноз ожогового шока и начать немедленную противошоковую терапию при наличии ожогов кожи:

у детей до 1 года при площади ожогов 5% и выше;

у детей от 1 года до 3 лет при площади ожогов 8-10% и выше;

у детей старше 3 лет при площади ожогов 10% и выше;

у детей старше 15 лет при площади ожогов 15% и выше.

Неотложная помощь (введение лекарственных средств производится только в/в):

в/в инфузия 0,9% раствора натрия хлорида со скоростью 10 мл/кг/час, при его отсутствии 5% раствор глюкозы с той же скоростью;

ввести анальгетики: раствор метамизола 50% в/в из расчета 0,1 мл на год жизни, или раствор тримеперидина 2% в/в из расчета 0,1 мл на год жизни, или раствор морфина 1% в/в из расчета 0,1 мл на год жизни на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида;

ввести глюкокортикоидные гормоны: преднизолон 3-5 мг/кг массы тела в/в;

оксигенотерапия через маску;

немедленно госпитализировать в реанимационное отделение ожогового центра или многопрофильной больницы.

37. Перегревание.

Перегревание – значительное повышение температуры тела под влиянием внешних тепловых факторов.

Диагностика: длительное воздействие высоких температур на организм пострадавшего, сильные головные боли, возбуждение, тошнота, рвота, судороги, нарушение сознания различной степени — вплоть до комы, температура тела до 40^оС и выше, кожные покровы - сначала влажные, а в последующем сухие, горячие, гиперемированы, дыхание частое, поверхностное, тоны сердца глухие, резкая тахикардия, артериальная гипотензия.

Неотложная помощь:

прекращение воздействия высоких температур на организм пострадавшего;

физическое охлаждение организма: поместить пострадавшего в прохладное помещение, напоить холодной водой (при наличии сознания), обернуть тело больного простыней, смоченной холодной водой;

ввести раствор метамизола 50% из расчета 0,1 мл на год жизни в/в на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида;

ввести 0,9% раствор хлорида натрия или 5% раствор глюкозы в/в струйно до уровня АД выше 90 мм. рт. ст., в дальнейшем в/в капельно 10 мл/кг/час;

ввести глюкокортикоидные гормоны: преднизолон из расчета 3-5 мг/кг массы тела в/в;

ввести при судорогах 0,5% раствор диазепама в/в из расчета 0,2 мг/кг массы тела;

при агональном состоянии и клинической смерти проведение мероприятий согласно главе 1;

госпитализация в отделение интенсивной терапии и реанимации по месту жительства или (по жизненным показаниям) в ближайшую больницу по пути следования.

 

 

38. Переохлаждение.

Состояние больного, клиническая картина и необходимый объем неотложной помощи зависят от стадии (степени) переохлаждения.

1 стадия (адинамическая) - общее переохлаждение лёгкой степени.

Сознание сохранено, но пострадавший заторможен, речь затруднена, скованность движений, мышечная дрожь, сохраняется ограниченная способность к самостоятельному перемещению, температура тела 36-31ºС.

Неотложная помощь:

предотвратить дальнейшее охлаждение (защитить от ветра, внести в теплое помещение или автомашину, снять мокрую одежду);

при возможности начать медленное пассивное наружное согревание (одеть в сухую теплую одежду, завернуть в одеяло);

ввести 40%раствор глюкозы 20 мл в/в;

дать горячий сладкий чай, кофе (при возможности);

использование алкогольных напитков может привести к углублению гипотермии;

в случае дальнейшей транспортировки (сельская местность) использовать активное наружное согревание;

исключить физическую активность пострадавшего (перенос на носилках);

госпитализация в отделение интенсивной терапии и реанимации по месту жительства.

2 стадия (ступорозная) - общее переохлаждение средней степени.

Сознание отсутствует, бледность кожных покровов, мраморный рисунок, выраженная ригидность мускулатуры (характерная поза «скрючившегося человека»), самостоятельные движения невозможны, брадикардия, гипотензия, брадипноэ, температура тела 31-26º С.

Неотложная помощь:

предотвратить дальнейшее охлаждение (защитить от ветра, внести в теплое помещение или автомашину, снять мокрую одежду);

при возможности начать медленное пассивное наружное согревание (одеть в сухую теплую одежду, завернуть в одеяло);

провести инфузию подогретых до температуры не ниже 25-30ºС растворов: 5% глюкозы, 0,9% хлорида натрия со скоростью 10 мл/кг/час (холодные растворы при отсутствии подогретых не вливать);

ввести глюкокортикоидные гормоны: преднизолон из расчета 3-5 мг/кг массы тела в/в;

госпитализация в отделение интенсивной терапии и реанимации по месту жительства.

В случае длительной транспортировки в стационар (сельская местность) медленное активное согревание должно быть начато на промежуточном этапе (ближайший медпункт, жилой дом, ферма). Если во время предстоящей дальней транспортировки не представляется возможным надежно защитить пострадавшего от дальнейшего или повторного охлаждения, активное согревание должно проводиться на промежуточном этапе до подъема температуры тела до 34-35º С. Следует помнить, что активное согревание с быстрым повышением температуры тела пострадавшего может сопровождаться развитием нарушений сердечного ритма и развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности.

В период согревания и транспортировки необходим тщательный контроль гемодинамики.

3-я стадия (судорожная) - общее переохлаждение тяжёлой степени.

Сознание отсутствует, реакция зрачков на свет резко ослаблена или утрачена, тризм жевательной мускулатуры, тонические судороги, выраженная брадикардия (определение ЧСС проводить не менее 30 сек!), гипотензия (чаще — АД не определяется), брадипноэ, возможны патологические ритмы дыхания типа Чейн-Стокса, температура тела ниже 26,0º С.

Неотложная помощь:

предотвратить дальнейшее охлаждение (защитить от ветра, внести в теплое помещение или автомашину, снять мокрую одежду);

при возможности начать медленное пассивное наружное согревание (одеть в сухую теплую одежду, завернуть в одеяло);

интубация трахеи и ИВЛ 100% кислородом (предварительно в/в 0,5% раствор диазепама 0,3 мг/кг массы тела);

инфузия подогретых до температуры не ниже 25-30ºС растворов: 5% глюкозы, 0,9% хлорида натрия со скоростью 10 мл/кг/час (холодные растворы при отсутствии подогретых не вливать);

ввести глюкокортикоидные гормоны: преднизолон из расчета 3-5 мг/кг массы тела в/в;

при остановке кровообращения, вызванной глубокой гипотермией, немедленно начать СЛР согласно главе 1;

транспортировка пострадавшего в стационар с продолжающейся СЛР;

госпитализация в отделение интенсивной терапии и реанимации ближайшей больницы по пути следования по жизненным показаниям.

39. Отморожение.

Выделяют два периода — дореактивный и реактивный.

Дореактивный период — период гипотермии до начала согревания поражённого участка. Глубину поражения установить нельзя. Заподозрить отморожение можно по наличию локального побеления кожи и отсутствию капиллярного пульса и чувствительности.

Неотложная помощь:

прекратить дальнейшее охлаждение;

устранить тесную обувь, одежду, сдавливающие конечность и нарушающие кровоток;

наложить сухую теплоизолирующую повязку;

иммобилизация пораженной конечности;

активное внешнее согревание противопоказано;

госпитализация в отделение общей хирургии или термических поражений;

Реактивный период — наступает с началом согревания поражённой части тела. Характерные признаки - боль, отек, гиперемия с цианотичным оттенком, появление пузырей.

Неотложная помощь:

наложение асептической теплоизолирующей повязки;

ввести анальгетики при болях: раствор метамизола 50% из расчета 0,1 мл на год жизни в/в на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида или в/м;

активное внешнее согревание противопоказано;

госпитализация в отделение общей хирургии или термических поражений.

40. Утопление.

40.1. Неотложная помощь.

40.1.1. Начальная стадия утопления:

устранить переохлаждение и психическую травму;

снять с пострадавшего мокрую одежду, по возможности перевести в

теплое помещение;

при возможностидать теплое питье;

при психомоторном возбуждении ввести 0,5% раствор диазепама из расчета 0,15-0,25 мг/кг в/м.

40.1.2. При отсутствии сознания:

обеспечить проходимость дыхательных путей;

кратковременно ИВЛ мешком «Амбу» (при отсутствии - экспираторными методами «изо рта в рот» - у детей старше 1 года, «изо рта в рот и нос» - у детей до 1 года), частота дыхательных циклов зависит от возраста пациента;

оксигенотерапия, по показаниям и при возможности интубация трахеи и ИВЛ;

ввести зонд в желудок;

обеспечить венозный доступ, ввести 10% раствор гидроксиэтилкрахмала, декстран/натрия хлорид в/в из расчета 10-15 мл/кг;

ввести при брадикардии 0,1% раствор атропина из расчета 0,1 мл/год жизни в/в (не более 1 мг суммарно).

40.1.3. Агональный период и клиническая смерть:

обеспечить проходимость дыхательных путей;

приступить к проведению комплексной СЛР согласно главе 1;

по возможности – интубация трахеи и ИВЛ;

ввести в/в капельно допамин 5-8 мкг/кг в мин в 0,9% растворе хлорида натрия;

мероприятия по борьбе с отеком легких и головного мозга:

ввести глюкокортикоиды: раствор преднизолона из расчета 30 мг/кг в/в)

ввести диуретики: 1% раствор фуросемида из расчета 10-20 мг в/в;

продолжить ИВЛ и ЗМС до восстановления адекватного самостоятельного дыхания и кровообращения.

40.2. Особенности СЛР при утоплении:

во время утопления в холодной воде из-за быстрого развития гипотермии мозга значительно удлиняется длительность периода клинической смерти (до 30 мин и более), поэтому СЛР должна проводиться длительнее и настойчивее.

Все пострадавшие подлежат обязательной госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии даже при нормализации состояния (возможно развитие «вторичного» утопления).

41. Поражение электрическим током.

Электротравма – повреждение, вызванное воздействием на организм электрического тока высокого напряжения.

Неотложная помощь.

41.1. Освободить ребенка от контакта с источником электрического тока

(врач должен обеспечить собственную безопасность);

41.2. ЭКГ, мониторный контроль ритма;

41.3. при I стадии поражения:

при возможности дать теплое питье, успокоить ребенка;

доставить в стационар для наблюдения из-за возможности развития

отсроченных осложнений

41.4. при II стадии поражения:

ЭКГ, мониторный контроль ритма;

оксигенотерапия;

ввести 50% раствор метамизола из расчета 0,1 мл/год жизни в сочетании с 1% раствором дифенгидрамина из расчета 0,1 мл/год жизни в/м или в/в;

при артериальной гипотензии обеспечить доступ к вене, ввести декстран/натрия хлорид, 10% раствор гидроксиэтилкрахмала, 0,9% раствор натрия хлорида в/в в дозе 10 мл/кг;

ввести в/в капельно допамин 5-10 мкг/кг в мин в 0,9% растворе хлорида натрия;

ввести при возбуждении 0,5% раствор диазепама в дозе 0,15-0,25 мг/кг в/в или в/м.

41.5. При III-IV стадии поражения:

комплексная СЛР согласно главе 1;

при желудочковой экстрасистолии ввести 2% раствор лидокаина в/в

болюсно из расчета 1 мг/кг;

оксигенотерапия;

ввести 0,9% раствор натрия хлорида в/в в дозе 15-20 мл/кг и допамин 5-10 мкг/кг/мин.

41.6. Госпитализации в отделение реанимации подлежат все дети, перенесшие электротравму, в связи с возможностью отсроченных осложнений;

41.7. Пострадавшего эвакуируют в лежачем положении, так как в любой момент может возникнуть остановка сердца. При возможности обеспечить мониторинг сердечной деятельности или периодически ЭКГ-контроль.

 

ГЛАВА 10