Клинические формы:обморок;коллапс;шок.

4.1. Обморок (синкопальное состояние).

Обморок – внезапная кратковременная потеря сознания с утратой мышечного тонуса вследствие переходящих нарушений мозгового кровообращения.

4.1.1. Наиболее частые причины обмороков у детей:

4.1.1.1. синкопе вследствие нарушения нервной регуляции сосудов:

вазовагальные;

ортостатические;

синокаротидные;

ситуационные;

4.1.1.2. кардиогенные синкопе при:

брадиаритмиях (атриовентрикулярная блокада II-III степени с

приступами Морганьи-Адамса-Стокса, синдромом слабости синусового узла);

тахиаритмиях.

4.1.1.3. гипогликемические синкопе;

4.1.1.4. цереброваскулярные и некоторые другие.

4.1.2. Неотложная помощь:

уложить ребенка горизонтально, придав нижним конечностям возвышенное положение;

обеспечить свободную проходимость верхних дыхательных путей;

освободить от стесняющей одежды шею и грудь, голову повернуть набок;

обеспечить доступ свежего воздуха, оксигенотерапия;

рефлекторная стимуляция: вдыхание паров нашатырного спирта,

протереть лицо, грудь прохладной водой при возможности;

снять электрокардиограмму (далее-ЭКГ),

проводить контроль артериального давления (далее-АД);

ввести при выраженной артериальной гипотензии: 1% раствор фенилэфрина из расчета 0,1 мл/год жизни в/м или в/в;

ввести при обмороках с замедлением сердечной деятельности: 0,1% раствор атропина из расчета 0,01 мл/кг (или 0,1 мл/год жизни) в/в струйно, по показаниям проводить ИВЛ и ЗМС;

ввести при затянувшемся обмороке: 10% раствор кофеина из расчета 0,1 мл/год жизни п/к (не более 1мл);

при гипогликемическом состоянии ввести 20-40% раствор глюкозы в дозе 2 мл/кг в/в струйно.

Если больной не приходит в сознание, необходимо исключить ЧМТ (если имело место падение).

После восстановления сознания нельзя сразу же усаживать ребенка (угроза рецидива обморока).

При длительной слабости, артериальной гипотензии необходима госпитализация в стационар для установления причины обморока (кардиальная патология, внутреннее кровотечение, гипогликемия, анемия).

4.2. Коллапс.

Коллапс – угрожающая жизни острая сосудистая недостаточность, характеризующаяся резким снижением сосудистого тонуса, уменьшением объема циркулирующей крови, признаками гипоксии мозга и угнетением жизненно важных функций.

4.2.1. Причины коллапса у детей:

тяжелое течение острой инфекционной патологии (кишечная инфекция, грипп, пневмония, пиелонефрит и другие нозологические формы);

острая надпочечниковая недостаточность;

передозировка гипотензивных средств;

острая кровопотеря;

тяжелая травма;

ортостатический и эмоциональный коллапс у детей пубертатного возраста.

4.2.2. Условно выделяют 3 варианта коллапса:

симпатотонический,

ваготонический,

паралитический.

4.2.3. Неотложная помощь в зависимости от варианта коллапса:

4.2.3.1. уложить ребенка горизонтально на спину со слегка запрокинутой головой, обеспечить приток свежего воздуха;

4.2.3.2. обеспечить свободную проходимость верхних дыхательных путей;

4.2.3.3. ввести при явлениях симпатотонического коллапса:

2% раствор папаверина в дозе 0,1 мл/год жизни или дротаверин в дозе 0,1 мл/год жизни в/м или в/в;

при нейротоксикозе, острой надпочечниковой недостаточности гидрокортизон в разовой дозе 4 мг/кг или преднизолон в дозе 3-5 мг/кг.

4.2.3.4. при явлениях ваготонического и паралитического коллапса обеспечить доступ к периферической вене и ввести:

декстран/натрия хлорид или 0,9% раствор натрия хлорида из расчета 10-20 мл/кг массы в/в;

одновременно ввести глюкокортикоидные гормоны: преднизолон 5-10 мг/кг массы в/в или дексаметозон 0,3-0,6 мг/кг в/в, или гидрокортизон 10-20 мг/кг в/в;

при некупирующейся артериальной гипотензии:

повторно ввести в/в капельно 0,9% раствор натрия хлорида в объеме

10 мл/кг в сочетании с декстраном/натрия хлоридом в объеме 10 мл/кг под контролем ЧСС и АД;

ввести 1% раствор фенилэфрина 0,1 мл/год жизни в/в струйно медленно или 0,2% раствор норэпинефрина 0,1 мл/год жизни в/в капельно на 0,9% растворе натрия хлорида со скоростью 10-20 кап/мин под контролем АД.

4.2.3.4. при отсутствии эффекта от проводимых мероприятий:

в/в титрование допамина в дозе 8-10 мкг/кг/мин под контролем ЧСС и АД.

По показаниям – проведение СЛР.

Госпитализация в реанимационное отделение после оказания неотложных мероприятий.

Кардиогенный шок.

Клинический синдром, характеризующийся прогрессивным снижением сердечного выброса, генерализованным нарушением кровообращения, микроциркуляции, гемостаза, угнетением жизненно важных функций организма.

Неотложная помощь при кардиогенном шоке:

обеспечение свободной проходимости верхних дыхательных путей;

оксигенотерапия;

по показаниям перевод больного на ИВЛ;

ввести при падении артериального давления в/в капельно допамин 5-8 мкг/кг в мин или добутамин 5 мкг/кг в мин в 0,9% растворе хлорида натрия;

ввести в/в преднизолон из расчета 3-5 мг/кг;

ввести при наличии болевого синдрома 0,005% раствор фентанила в дозе 0,01 мг/кг или 1% раствор тримеперидина в дозе 0,1 мл/год жизни в/м (детям первых двух лет жизни – 50% раствор метамизола в дозе 0,1-0,2 мл/год в/в (или в/м) или трамадол 1-2 мг/кг в/м);

ввести при наличии психомоторного возбуждения 0,5% раствор диазепама из расчета 0,1-0,3 мг/кг в/в.

5. Нарушение сердечного ритма.

Все аритмии, приводящие к синдрому малого сердечного выброса и требующие экстренного вмешательства, делят на 3 группы:

желудочковые (трепетание и фибрилляция желудочков, желудочковая пароксизмальная тахикардия) аритмии;

брадикардии и брадиаритмии;

тахикардии и тахиаритмии.

Наличие аритмии является абсолютным показанием для ЭКГ мониторинга, так как её терапия зависит от характера нарушений ритма. В тех случаях, когда аритмия не сопровождается нарушениями гемодинамики, к экстренному вмешательству прибегать не рекомендуется.

На догоспитальном этапе экстренная терапия аритмий необходима в тех случаях, когда они ведут к синдрому малого сердечного выброса и выраженной артериальной гипотензии. Шок и отек легких, вызванные тахиаритмиями, являются жизненными показаниями к ЭИТ. Сердечные аритмии у детей могут осложнять некардиогенное заболевание и трудно распознаются на догоспитальном этапе.

Тахиаритмии.

5.1.1. Пароксизмальная тахикардия.

Пароксизмальная тахикардия – приступ внезапного учащения сердечного ритма более 200 ударов в мин у детей до 1 года, более 160 ударов в минуту у дошкольников и более 140 ударов в минуту у школьников, длящийся от нескольких минут до нескольких часов, с внезапным восстановлением ЧСС, имеющий специфические ЭКГ-проявления.

Основные причины приступа пароксизмальной тахикардии:

нарушения вегетативной регуляции сердечного ритма;

органические поражения сердца;

дизэлектрические нарушения;

психоэмоциональное и физическое напряжение.

Две основные формы:

наджелудочковая пароксизмальная тахикардия;

желудочковая пароксизмальная тахикардия.

Неотложная помощь при приступе наджелудочковой тахикардии.

Начать с рефлекторного воздействия на блуждающий нерв (если ребенок старше 7 лет и приступ начался не более 2 часов):

массаж каротидных синусов поочередный по 10-15 сек, начиная с левого, как самого богатого окончаниями блуждающего нерва;

прием Вальсальвы – натуживание на максимальном вдохе при задержке дыхания в течение 30 сек;

механическое раздражение глотки – провокация рвотного рефлекса.

Пробу Ашнера (давление на глазные яблоки) применять не рекомендуется из-за методических разноречий и опасности отслойки сетчатки.

Одновременно с рефлекторными пробами дать внутрь:

седативные препараты (настойку валерианы или пустырника в дозе 1 – 2 кап/год жизни).

При отсутствии эффекта - верапамил 0,25% раствор в/в из расчета 0,1 мг/кг массы или в возрастных дозировках: до 1 месяца 0,2-0,3 мл, до 1 года 0,3-0,4 мл, 1-5 лет 0,4-0,5 мл, 5-10 лет 1-1,5 мл, старше 10 лет 1,5-2 мл в/в на 0,9% растворе натрия хлорида (назначая верапамил, важно исключить желудочковую тахикардию из-за возможности её трансформации в фибрилляцию желудочков).

При отсутствии эффекта - верапамил 0,25% раствор повторить в той же дозировке через 15-20 мин.

При отсутствии эффекта через 15-20 мин ввести:

10 % раствор прокаинамида в/в в дозе 0,15-0,2 мл/кг совместно с 1% раствором фенилэфрина в дозе 0,1 мл/год жизни в/м (не более 1 мл) или при развивающейся сердечной недостаточности 0,025% раствор строфантина из расчета 0,03 мл/кг детям до 3 лет и в дозе 0,02-0,01 мл/кг детям старше 3 лет (не более 1 мл) в/в и 1% раствор фуросемида из расчета 1-2 мг/кг в/м или в/в;

глюкокортикоиды – преднизолон из расчета 1-3 мг/кг массы тела.

При отсутствии эффекта и нарастании симптомов сердечной недостаточности провести ЭИТ: начальная доза энергии у детей 2 Дж/кг, увеличивая до 4 Дж/кг.

5.1.2. Желудочковая пароксизмальная тахикардия.

Желудочковая пароксизмальная тахикардия – угрожающее жизни состояние и требующее экстренной терапии.

Неотложная помощь.

При нестабильной гемодинамике показана кардиоверсия.

При стабильной гемодинамике ввести:

2% раствор лидокаина из расчета 0,5-1 мг/кг в/в медленно на 0,9% растворе натрия хлорида.

При отсутствии эффекта через 10-15 мин введение препарата повторить в той же дозе.

При отсутствии эффекта и затянувшейся желудочковой тахикардии ввести в/в медленно прокаинамид 10% раствор в дозе 0,2 мл/кг совместно с 1% раствором фенилэфрина в/м в дозе 0,1 мл/год, но не более 1мл.

Противопоказаны сердечные гликозиды.

Показания к проведению ЭИТ:

неэффективность терапии антиаритмическими препаратами;

прогрессирующая в результате тахиаритмии сердечная недостаточность.

Госпитализация детей с пароксизмальной наджелудочковой тахикардией в соматическое отделение, при присоединении сердечной недостаточности – в отделение реанимации. Дети с желудочковой тахикардией срочно госпитализируются в реанимационное отделение.

5.1.3.. При пароксизме мерцания предсердий для восстановления синусового ритма:

ввести в/в 0,025 % раствор строфантина из расчета 0,03мл/кг массы тела для детей раннего возраста, 0,02-0,01 мл/кг – для более старшего возраста (всего не более 1 мл) или 0,25% раствор верапамила в/в из расчета 0,1 мг/кг массы или в возрастных дозировках: до 1 месяца 0,2 – 0,3 мл, до 1 года 0,3-0,4 мл, 1-5 лет 0,4-0,5 мл, 5-10 лет 1-1,5 мл, старше 10 лет 1,5-2 мл в/в на 0,9% растворе натрия хлорида;

госпитализация в стационар.

5.1.4. При пароксизме трепетания предсердий:

ЭИТ;

при невозможности ЭИТ — ввести в/в 0,025 % раствор строфантина из расчета 0,03 мл/кг массы тела для детей раннего возраста, 0,02-0,01 мл/кг – для более старшего возраста (всего не более 1 мл) или 0,25% раствор верапамила в/в из расчета 0,1 мг/кг массы или в возрастных дозировках: до 1 месяца 0,2-0,3 мл, до 1 года 0,3-0,4 мл, 1-5 лет 0,4-0,5 мл, 5-10 лет 1-1,5 мл, старше 10 лет 1,5-2 мл в/в на 0,9% растворе натрия хлорида;

госпитализация в стационар.

5.1.5. При пароксизме мерцания предсердий на фоне синдрома WPW:

ввести 10% раствор прокаинамида в/в в дозе 0,15-0,2 мл/кг совместно с 1% раствором фенилэфрина в дозе 0,1 мл/год жизни в/м, но не более 1 мл;

ЭИТ по показаниям;

госпитализация в стационар.

Сердечные гликозиды, блокаторы b-адренорецепторов, антагонисты кальция в этом случае не применяются.

5.1.6. При тахиаритмии на фоне синдрома слабости синусового узла для снижения частоты сокращения желудочков:

ввести в/в медленно 0,025% раствор строфантина из расчета 0,03 мл/кг массы тела для детей раннего возраста, 0,02-0,01 мл/кг – для более старшего возраста (всего не более 1 мл);

госпитализация в стационар.

5.1.7. Техника проведения ЭИТ:

оксигенотерапия;

провести премедикацию: ввести 0,005% раствор фентанила 1мл или 1% раствор тримеперидина 1мл, или 50% раствор метамизола 1-4 мл (в зависимости от возраста) в/в.

ввести диазепам 5 мг в/в и по 2 мг каждые 1-2 мин до засыпания;

контроль сердечного ритма;

ЭИТ: начальная доза энергии у детей 2 Дж/кг, увеличивая до 4 Дж/кг.

При проведении ЭИТ:

использовать хорошо смоченные прокладки или гель;

электроды должны соответствовать возрасту ребенка;

в момент нанесения разряда с силой прижать электроды к грудной стенке;

наносить разряд в момент выдоха, соблюдая правила техники безопасности;

при отсутствии эффекта повторить ЭИТ, удвоив энергию разряда;

при отсутствии эффекта повторить ЭИТ разрядом максимальной энергии;

при отсутствии эффекта ввести антиаритмический препарат, показанный при данной аритмии и повторить ЭИТ разрядом максимальной энергии.

ЭИТ при частоте сокращений желудочков менее 150 ударов в мин не проводится.

5.2. Брадиаритмии.

Диагностика выраженной брадикардии - 49 и менее ударов в 1 мин.

Дифференциальная диагностика - по ЭКГ.

Интенсивная терапия необходима при синдроме Морганьи—Адамса—Стокса (далее-МАС), шоке, отеке легких, артериальной гипотензии, ангинозной боли, нарастании эктопической желудочковой активности.

5.2.1. Неотложная помощь при синдроме МАС или асистолии — проводить СЛР согласно главе 1.

5.2.2. Неотложная помощь при брадикардии, вызвавшей сердечную недостаточность, артериальную гипотензию, неврологическую симптоматику, ангинозную боль или с уменьшением частоты сокращения желудочков либо увеличением эктопической желудочковой активности:

уложить больного с приподнятыми под углом 20° нижними конечностями;

ввести 0,1% раствор атропина через 3-5 мин по 1 мг в/в (до ликвидации брадиаритмии или общей дозы 0,04 мг/кг) - только детям после 6 лет жизни;

при возможности немедленная чрескожная электрокардиостимуляция (далее-ЭКС);

оксигенотерапия;

при отсутствии эффекта – в/в капельное введение 100 мг допамина в 250 мл 5% раствора глюкозы, или 1 мл 0,18 % раствора эпинефрина, постепенно увеличивая скорость до оптимальной частоты сокращения желудочков.

Контролировать ЭКГ при рецидивировании брадиаритмии.

Госпитализировать после стабилизации состояния.

Осложнения:

асистолия желудочков;

фибрилляция желудочков;

отек легких;

перфорация правого желудочка при ЭКС.

6. Гипертонический криз.

Гипертонический криз – внезапное повышение АД (систолического и/или диастолического) выше 95-99 перцентиля для конкретного возраста ребенка, сопровождающееся клиническими симптомами нарушения функции жизненно важных органов и/или нейровегетативных реакций, требующее немедленного его снижения (необязательно до нормальных значений).

Немедленной коррекции АД у детей требуют следующие состояния:

значительное повышение АД – выше 99 перцентиля;

появление угрожающих жизни симптомов и состояний:

гипертоническая энцефалопатия, отек мозга;

геморрагический или ишемический инсульт;

субарахноидальное кровоизлияние;

левожелудочковая недостаточность;

отек легких;

инфаркт миокарда;

острая почечная недостаточность.

Не рекомендуется быстро снижать АД, если есть указание на стойкую артериальную гипертензию в анамнезе. Безопасным считается снижение АД на 30% от исходного.

Неотложная помощь.

Уложить больного с приподнятым головным концом и обеспечить

проходимость верхних дыхательных путей.

Оксигенотерапия.

Дать сублингвально или внутрь нифедипин в дозе 0,25-0,5 мг/кг или каптоприл в дозе 0,1-0,2 мг/кг, или ввести 0,01% раствор клонидина в дозе 0,3-0,5-1 мл в зависимости от возраста в/м (или в/в) на 0,9% растворе натрия хлорида медленно в течение 5-7 мин. под контролем АД.

При возбуждении и выраженной нейровегетативной симптоматике ввести 0,5% раствор диазепама в дозе 0,1 мл/кг в/м.

При симптомах внутричерепной гипертензии (головная боль, рвота) ввести 1% раствор фуросемида в дозе 0,1-0,2 мл/кг (1-3 мг/кг) в/м или в/в.

В качестве вспомогательного средства по показаниям ввести 1% раствор бендазола из расчета 0,1-0,2 мл/год жизни в/м или в/в.

Ввести по показаниям (развитие ОСН) 2,5% раствор гексаметония из расчета детям 1-3 лет в дозе 1-3 мг/кг, старше 3 лет 0,5-1 мг/кг (применяется по показаниям и однократно, допустимо снижение АД не более чем на 40% от исходного уровня);

Госпитализация в реанимационное отделение или палату интенсивной терапии после оказания неотложной помощи.