Расщепленный кожный лоскут. Техника заготовки и особенности пересадки. Лечение донорской раны.

Расщепленный кожный лоскут. Техника заготовки и особенности пересадки. Лечение донорской раны.

Пластика местными тканями

При ожогах применяют редко. Её можно использовать лишь при небольших по площади глубоких ожогах. Можно провести мобилизацию краёв раны, нанести послабляющие разрезы, осуществить пластику по типу индийской (встречными треугольниками). Используют и другие хирургические приёмы (рис. 14-6).

Рис. 14-6. Некоторые виды пластики местными тканями: 1 - применение послабляющих разрезов; 2 - перемещение прямоугольных лоскутов; 3 - пластика встречными треугольниками

Свободная кожная пластика

Служит основным видом закрытия дефектов кожи при ожогах. Суть метода в том, что лоскут иссекают с донорского места пациента и пришивают в области раневого дефекта. При этом какая-либо связь донорского места с зоной повреждения отсутствует.

Существует два метода свободной пластики: пересадка цельного кожного лоскута и пересадка расщеплённого кожного лоскута.

Перемещение кожных лоскутов с полным отсечением их от донорского места и укладкой в другой зоне для вживления относится к свободной кожной пластике или трансплантации. Наиболее распространенным видом пересадки кожи является аутодермопластика, когда донор и реципиент представляют собой одно и тоже лицо.

Полнослойный кожный лоску т представляет собой собственно кожу. Толщина его позволяет осуществить пересадку только на хорошо васкуляризированную рану и при отсутствии опасности инфицирования. Пересадка полнослойного лоскута возможна на небольшие по размеру раны и используется при операциях на лице или для закрытия дефектов ладонной поверхности кисти и пальцев. Преимуществом полнослойного кожного лоскута является неподверженность его вторичной ретракции (сморщиванию) и аутолизу.

Расщепленный кожный лоскут состоит из эпидермиса и части собственно кожи. Одним из преимуществ расщепленного кожного лоскута можно назвать возможность покрытия чрезвычайно обширных дефектов кожи за счет “сетчатой” аутодермопластики, когда взятый лоскут перфорируют специальным аппаратом с нанесением сквозных отверстий в шахматном порядке. Это позволяет увеличить площадь его поверхности при растягивании в 3 - 6 раз. Другим преимуществом является отсутствие необходимости ушивания донорского места. Особенностью расщепленного кожного лоскута является его тенденция к первичному сморщиванию за счет сокращения коллагеновых волокон и, чем трансплантат тоньше, тем эта способность сильнее выражена.

Для забора необходимого размера и толщины расщепленного лоскута используют специальный аппарат, который получил название дерматом. В настоящее время применяются две конструктивные системы дерматомов - ручные (Колокольцева, Педжета-Худа) и с электроприводом (роторные, салазочные). Забор трансплантата выполняют под общим обезболиванием. На смазанную вазелином и натянутую ассистеном кожу донорского участка накладывают установленный на определенную глубину среза дерматом и с легким нажатием приводят вращающиеся части аппарата в движение, продвигая его вперед. Донорское место закрывают стерильными марлевыми салфетками и накладывают давящую повязку. Заживление происходит на 10 - 14 сутки за счет разрастания эпителия волосяных мешочков и сальных желез. Сам трансплантат после промывания переносят на гранулирующую поверхность и аккуратно укладывают, поэтапно расправляя его от центра к периферии.

 

Электротравма. Местные и общие проявления(патогенез, клиника, лечение).

Электротравма - комплекс изменений в организме пострадавшего при воздействии электрического поля.

Патогенез

Поражение электрическим током происходит вследствие непосредственного контакта с токонесущими предметами, а при высоком напряжении возможно повреждение через дуговой контакт, возникающий из-за ионизации воздуха между человеком и источником тока.

Под действием электрического тока в организме пострадавшего развивается комплекс изменений, связанных с двумя основными процессами:

• тепловым действием;

• общебиологическим действием.

Опасным для человека считают напряжение выше 36 В и силу тока более 0,1 А (сила тока 0,5 А смертельна).

Общебиологическое действие

Действие электрического поля проявляется в изменении концентрации ионов и нарушении поляризации заряженных частиц в организме. Возможно формирование агрегатов из форменных элементов крови, приводящее к тромбозу мелких сосудов, нарушению кровообращения и развитию вторичных некрозов.

При оценке влияния электрического тока необходимо учитывать путь прохождения тока через тело - так называемая «петля тока». Особенно опасны петли тока, когда ток идёт от одной руки к другой или от руки к ногам. При этом в зону высокого напряжения попадают сердце и головной мозг. Нарушение процессов поляризации мембран и формирование потенциала действия в проводящей системе сердца вызывает изменение проводимости, нарушение ритма сокращений вплоть до фибрилляции желудочков, что приводит к прекра- щению кровообращения и наступлению клинической смерти.

Отмечают серьёзные изменения структуры нервных клеток (тигролиз, утолщение и набухание отростков). Повреждение головного мозга и всей нервной системы может приводить к тяжёлым расстрой- ствам её функций (спазму мышц гортани и дыхательной мускулатуры, судорогам, парезам и параличам, нарушению зрения).

Клиническая картина

В зависимости от характера развивающихся нарушений принято разделять поражения электрическим током на местные и общие: электроожоги и электротравму. Эти нарушения очень часто сочетаются.

Местные симптомы

Возникающие при поражении током «знаки тока» характеризуются следующими признаками:

• видны обычно небольшие (диаметром до 2-3 см) участки сухого некроза округлой или линейной формы, иногда в виде отпечатка проводника; в центре - втяжение, края приподняты, полосы скручены;

• гиперемия вокруг очага некроза практически отсутствует;

• нет болевых ощущений;

• может возникать металлизация поражённых участков из-за разбрызгивания мелких частиц проводника.

Электроожоги почти всегда глубокие. Отторжение продолжается долго как из-за глубины поражения, так и вследствие нарушения кровоснабжения в результате спазма и тромбоза кровеносных сосудов.

Осложнение электроожогов - вторичный некроз тканей из-за тромбоза магистральных сосудов вплоть до развития гангрены. При поражении молнией образуются знаки молнии - древовидные разветвления и полосы гиперемии на коже (следствие поражения стенок кожных сосудов - паралич и стаз). Они исчезают через несколько дней.

Общие симптомы

Клиническая картина обусловлена тяжестью электротравмы. Превалируют изменения со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной системы и ЦНС.

ЧСС обычно уменьшена (брадикардия), пульс напряжён, тоны сердца глухие, возможна аритмия. В тяжёлых случаях развивается фибрилляция желудочков сердца с прекращением кровообращения.

Спастическое поражение мышц гортани и дыхательной мускулатуры приводит к нарушению ритмичности и глубины дыхания, раз- витию асфиксии.

Нарушения ЦНС проявляются в ощущении разбитости, головокружении, нарушении зрения, усталости, а иногда и в возбуждении. Характерно развитие парезов, параличей и невритов. При судорожном сокращении мышц возможны их разрывы, а также компрессионные и отрывные переломы костей. При тяжёлых поражениях бывает потеря сознания. В позднем периоде возможно развитие недостаточности функций печени и почек.

Причина внезапной смерти при поражении электрическим током - фибрилляция желудочков и остановка дыхания. Смерть может наступить не сразу, а через несколько часов после травмы.

В некоторых случаях развивается так называемая «мнимая смерть» - состояние, при котором отсутствует сознание, сокращения сердца редкие и определяются с трудом, дыхание поверхностное, редкое, т.е. происходит крайнее угнетение основных жизненно важных функций. Несмотря на внешнее сходство, такое состояние не является клинической смертью, а наблюдаемые симптомы могут подвергнуться обратному развитию даже через довольно длительный промежуток времени. Поэтому при электротравме принято оказывать помощь (в том числе и реанимационные мероприятия) вплоть до появления трупных пятен и трупного окоченения.

Лечение

При электротравме большое значение имеет своевременность лечебных мероприятий. Во многом успех лечения зависит от первой помощи.

Первая помощь

При оказании первой помощи необходимо осуществить следующие мероприятия:

• Прекратить воздействие электрического тока (освободить от контакта с носителем тока). Следует помнить о том, что касаться пострадавшего можно только после обесточивания электрической сети или в специальном изоляционном костюме (резиновых перчатках и пр.), иначе возможно поражение током лица, оказывающего первую помощь. Для безопасности рекомендуют сбросить провода с тела пострадавшего деревянным предметом (доской) и волоком переместить тело в безопасное место, взяв его за края одежды.

• Провести реанимационные мероприятия при наличии показаний к ним (при признаках клинической смерти).

• Наложить сухие асептические повязки на область ожогов.

• Доставить больного в стационар (в больницу скорой помощи, ожоговый центр).

Местное лечение

Лечение электротравмы проводят в соответствии с глубиной и характером повреждения тканей. Наиболее часто развиваются некро- зы, их особенность - длительное отторжение струпа и низкие репаративные способности тканей. Метод выбора - ранняя некрэктомия. Иногда эту операцию выполняют в несколько этапов. При обугливании конечностей возможна ампутация.

После некрэктомии используют повязки с антисептиками и протеолитическими ферментами.

Кожную пластику выполняют редко, так как обширных некрозов практически не бывает. Проводят её обычно в поздние сроки, после полного отторжения некротических тканей.

Общее лечение

После оказания первой помощи необходимо тщательное наблюдение за больным, при развитии шока показана противошоковая терапия (обезболивание, переливание кровезамещающих растворов, сердечные препараты). В остальном методы лечения электрических и термических ожогов принципиально схожи.

 

VII.ОТМОРОЖЕНИЯ

Классификация

Патогенез

Местные изменения

При нарушении терморегуляции организм оказывается не в состоянии поддерживать нормальную температуру, в первую очередь в тканях на периферии, например в нижних конечностях. Высокой теплоотдачей обладают те части тела, у которых большая площадь при сравнительно малой массе тканей. Имеют значение также особенности кровообращения, в частности малая сеть коллатерального кровотока в бассейне подколенной артерии.

Для лечебной практики важно решить вопрос о том, является ли гибель клеток и тканей при отморожении первичной, обусловленной прямым повреждающим действием низких температур, или вторичной, наступившей вследствие нарушений кровоснабжения и иннервации. Если ткани погибают во время травмы, поиски специфических методов лечения отморожений бессмысленны. Если некротические процессы связаны с нарушением кровообращения, правильное своевременное лечение может предотвратить или уменьшить развитие необратимых изменений.

При температуре ниже +8?С прекращается диссоциация оксигемоглобина, и кровь не отдаёт тканям кислород. Дальнейшее снижение температуры приводит к полному нарушению кровообращения.

В патогенезе некроза при отморожениях ведущая роль принадлежит именно нарушению кровообращения. При охлаждении происходит спазм сосудов, в последующем при согревании сменяющийся паретическим расширением, стазом и резким ухудшением кровотока как в микроциркуляторном русле, так и в магистральных сосудах в связи с агрегацией форменных элементов и тромбозом. При этом потребности тканей в кислороде и обмене веществ, уже не находящихся в состоянии гипотермии, возрастают. Это способствует формированию через несколько суток после травмы глубоких некрозов. Степень распространённости последних увеличивается при тромбозе магистральных сосудов.

Прогрессирование повреждений связано с повышением проницаемости стенок капилляров, обусловленным действием вазоактивных веществ, прежде всего гистамина и серотонина, высвобождающихся при разрушении клеток. Гистамин повышает проницаемость капилляров, вызывает резкое набухание их стенок, сужение просвета. Серотонин обладает способностью повреждать эндотелий и провоцировать тромбообразование. В дальнейшем в участках поражения прогрессирует тромбоз сосудов, обусловленный активацией системы гемостаза и угнетением фибринолиза.

Существенную роль играют и нарушения микроциркуляции, вызванные не только местным воздействием холода, но и изменениями реологических свойств крови и водно-солевого обмена.

Изменения общего характера

Общие симптомы при отморожении связаны как с всасыванием продуктов распада в области некротизированных тканей и присое- динением инфекции (как и при ожогах, да и вообще любых некрозах), так и с непосредственным влиянием низких температур на внутренние органы.

Общее охлаждение (замерзание) - тяжёлое патологическое состояние организма. Начинается оно при снижении температуры тела до 34?С и протекает в виде следующие трёх фаз.

• I фаза - приспособительная реакция. Температура тела 34-31?С. Преобладают изменения в ЦНС и системе кровообращения, носящие обратимый характер.

• II фаза - ступорозная. Температура тела 31-29?С. Происходит дальнейшее угнетение функций нервной системы.

• III фаза - угасание жизненных функций. Температура тела ниже 29?С. Дальнейшее угнетение основных функций организма, судороги, окоченение. При достаточной длительности приводит к смерти.

Процесс умирания при замерзании имеет определённые особенности:

• потребность тканей в кислороде снижена, в связи с чем наступление смерти значительно растянуто во времени;

• при согревании выявляется резкая недостаточность кислорода в тканях и острая гипоксия, что может значительно ухудшить состояние;

• переход в состояние клинической смерти происходит при достижении температуры 24?С, что связано с биологической блокадой дыхательного центра;

• продолжительность клинической смерти с возможностью успешной реанимации значительно превосходит обычную (5-6 мин) и зависит от температуры тела и окружающей среды.

Клиника и диагностика

Периоды течения отморожений

Различают два периода: дореактивный (или скрытый) и реактивный. В дореактивном периоде ткани находятся в состоянии гипотермии, реактивный период начинается после их согревания. Морфологические изменения в тканях обнаруживают только в реактивном периоде.

Дореактивный период

Первые жалобы сводятся к специфическому ощущению холода, появлению парестезии: покалывания и жжения в области поражения. Затем наступает полная утрата чувствительности. Пострадавшие за- частую узнают об отморожении от окружающих людей, отмечающих

характерный белый цвет кожи, что обусловлено спазмом периферических сосудов.

Ни глубины некроза, ни его распространения определить в этом периоде нельзя, но чем длительнее этот период, тем больше необратимых изменений происходит в тканях. Обычно дореактивный период продолжается от нескольких часов до суток.

Реактивный период

С началом согревания конечности начинается реактивный период, его разделяют ранний (до 5 сут) и поздний (после 5 сут).

После согревания тканей до их обычной температуры в повреждённых участках тела появляются боли, иногда очень сильные. Кожа становится цианотичной. Появляется и нарастает отёк. Развиваются выраженные разнообразные нарушения чувствительности - гиперестезии, парестезии (чувство одеревенелости, ползанья мурашек, жара или холода).

Местные изменения, свидетельствующие о гибели тканей, выявляют не сразу. В течение первых суток и даже недели трудно установить границы патологического процесса как по протяженности, так и по глубине. И только потом становится возможным определение глубины омертвения тканей, формируются местные признаки, соответствующие определённой степени отморожения.

Консервативные мероприятия

Отморожения I, II и в большинстве случаев III степени лечат консервативно. Лечение проводят по принципам лечения гнойных или гранулирующих ран.

Выполняют первичный туалет раны, накладывают влажно-высыхающую повязку с антисептиками. При наличии пузырей их срезают. При некрозах используют ферментативные препараты. Перевязки делают через 2-3 дня. После очищения ран переходят на мазевые повязки. При формировании обширных дефектов в последующем выполняют кожную пластику.

Для аутодермопластики в отдалённом периоде используют такие же способы, как и при лечении ожогов. Однако предпочтение здесь отдают пластике лоскутом на сосудистой ножке или пересадке кож- но-фасциального лоскута с осевым кровоснабжением (с микрохирургической техникой наложения сосудистых анастомозов).

Хирургическое лечение

Применяют при отморожениях IV степени и в некоторых случаях при III степени с обширными некрозами и инфекционными осложнениями. Этапы оперативного лечения следующие:

• Некротомия.

• Некрэктомия.

• Ампутация.

• Восстановительные и реконструктивные операции.

Некротомию проводят обычно в конце первой недели. Омертвевшие ткани кисти или стопы (пальцы мумифицируются спонтанно) рассекают продольно в межплюсневых или межпястных промежутках до кровоточащих тканей, без анестезии. В дальнейшем используют повязки с растворами антисептиков. После такой операции

отёк уменьшается, через 1,5-2 нед некроз переходит в сухой: уменьшаются явления интоксикации, более чётко выявляется демаркационная линия.

Некрэктомиию выполняют через 2-3 нед. Удаляют основную массу погибших тканей. Их отсечение выполняют в пределах зоны омертвения, отступя на 1-2 см от демаркационной линии, с вычленением суставов пальцев, кисти или стопы. Цель этой операции - улучшить течение раневого процесса в культе и создать благоприятные условия для окончательного её формирования.

Ампутацию выполняют после окончательного стихания воспали- тельного процесса. При этом культю формируют на несколько сантиметров проксимальнее демаркационной линии.

Такое трёхэтапное лечение отморожений требует много времени, трудоёмко, есть опасность развития осложнений, связанных с длительным существованием некроза. Некоторые хирурги при отморожениях IV степени предлагают выполнять ампутацию в пределах заведомо здоровых тканей в ранние сроки. При этом сокращаются сроки заживления, однако такой метод приводит к значительному укорочению культи, что ухудшает функциональные результаты и затрудняет протезирование. Такой метод оправдан только в случае опасности развития сепсиса. Следует отметить, что при отморожениях только в 37% случаев культя заживает первичным натяжением.

Восстановительные и реконструктивные операции выполняют в отдалённые сроки, они направлены на закрытие незаживших гранулирующих ран, улучшение функций культи, ликвидацию косметических и функциональных дефектов.

 

4.Принцип лечения отморожений методом "согревание изнутри"

согревание следует проводить постепенно «изнутри»; для этих целей рекомендуют обильное горячее питьё, препараты, улучшающие кровообращение и наложение термоизолиоующих повязок.;

 

Общие симптомы

Общие изменения в организме больного необходимо рассматривать с учётом дореактивного и реактивного периодов. Они находятся в прямой зависимости от обширности, глубины поражения и реак тивности организма. В дореактивном периоде тяжесть общего состояния объясняют развившейся общей гипотермией, в реактивном периоде - токсемией, а позднее - септикотоксемией.

В дореактивном периоде пострадавшие не чувствуют болей, состояние может быть удовлетворительным. В периоде согревания самочувствие и состояние ухудшаются, раньше всего страдают почеч- ная гемодинамика и мочевыделение, а лишь затем проявляются общие гемодинамические изменения (тахикардия, снижение АД и т.д.).

Оценка функций почек и скорости диуреза - наилучший ранний способ определения тяжести состояния пациента.

В реактивном периоде при незначительной зоне поражения после согревания тканей состояние больных улучшается и остаётся впос- ледствии удовлетворительным. При обширных по площади и глубине повреждениях после некоторого улучшения состояния больных в начале реактивного периода вновь происходит ухудшение, что объясняют развитием синдрома токсемии, во многом схожего с картиной острой токсемии при ожогах. Появляются все признаки интоксикации (лихорадка, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, протеинурия и пр.), возможны падение АД и нарушение сердечного ритма. Выявляют морфологические изменения в почках, печени, миокарде и мозге.

При оценке системы кровообращения обнаруживают признаки вегетативно-сосудистой дистонии, приступы кардиалгии, снижение сократительной способности миокарда, изменения свёртывающей системы крови (увеличение количества фибриногена, удлинение времени фибринолиза, уменьшение толерантности к гепарину натрия).

Со стороны нервной системы отмечают нервно-психические расстройства, страх смерти, подавленность, бессонницу, бред, галлюцинации.

Нарушаются функции печени. Появляются слабость, желтушность кожных покровов и слизистых оболочек, повышается активность трансаминаз.

При развитии в зоне некрозов инфекции клиническая картина практически соответствует стадии септикотоксемии при ожоговой болезни.

Первая помощь

• Устранить действие повреждающего фактора - холода.

• Согреть отмороженные части тела (конечности). При этом важно соблюдать такие условия:

- согревание следует проводить постепенно «изнутри»; для этих целей рекомендуют обильное горячее питьё, препараты, улучшающие кровообращение и наложение термоизолиоующих повязок.;

- согревание следует проводить постепенно, при серьёзных повреждениях для этого используют ванны с тёплой водой, причём сначала вода должна быть комнатной температуры, через 20-30 мин температуру повышают на 5?С и постепенно за 1-2 ч доводят до температуры тела (36?С);

- сразу согревать конечность в горячей ванне нельзя (!) - это может вызвать тромбоз спазмированных сосудов и значительно усугубить степень нарушения кровообращения и глубину некрозов;

- отогревание у костра или печки приводит к развитию глубоких повреждений из-за неравномерного прогревания тканей с поверхности вглубь;

- для согревания и оживления кровообращения можно использовать растирания; для этого используют спирт, водку; растирать отмороженные части снегом нельзя, так как его кристаллики, твёрдые частицы вызывают появление микротравм (ссадины, царапины), способных стать входными воротами для инфекции.

• Переодеть пострадавшего в сухую тёплую одежду, дать горячее питьё.

• При появлении болей применить анальгетические средства.

Расщепленный кожный лоскут. Техника заготовки и особенности пересадки. Лечение донорской раны.

Пластика местными тканями

При ожогах применяют редко. Её можно использовать лишь при небольших по площади глубоких ожогах. Можно провести мобилизацию краёв раны, нанести послабляющие разрезы, осуществить пластику по типу индийской (встречными треугольниками). Используют и другие хирургические приёмы (рис. 14-6).

Рис. 14-6. Некоторые виды пластики местными тканями: 1 - применение послабляющих разрезов; 2 - перемещение прямоугольных лоскутов; 3 - пластика встречными треугольниками

Свободная кожная пластика

Служит основным видом закрытия дефектов кожи при ожогах. Суть метода в том, что лоскут иссекают с донорского места пациента и пришивают в области раневого дефекта. При этом какая-либо связь донорского места с зоной повреждения отсутствует.

Существует два метода свободной пластики: пересадка цельного кожного лоскута и пересадка расщеплённого кожного лоскута.

Перемещение кожных лоскутов с полным отсечением их от донорского места и укладкой в другой зоне для вживления относится к свободной кожной пластике или трансплантации. Наиболее распространенным видом пересадки кожи является аутодермопластика, когда донор и реципиент представляют собой одно и тоже лицо.

Полнослойный кожный лоску т представляет собой собственно кожу. Толщина его позволяет осуществить пересадку только на хорошо васкуляризированную рану и при отсутствии опасности инфицирования. Пересадка полнослойного лоскута возможна на небольшие по размеру раны и используется при операциях на лице или для закрытия дефектов ладонной поверхности кисти и пальцев. Преимуществом полнослойного кожного лоскута является неподверженность его вторичной ретракции (сморщиванию) и аутолизу.

Расщепленный кожный лоскут состоит из эпидермиса и части собственно кожи. Одним из преимуществ расщепленного кожного лоскута можно назвать возможность покрытия чрезвычайно обширных дефектов кожи за счет “сетчатой” аутодермопластики, когда взятый лоскут перфорируют специальным аппаратом с нанесением сквозных отверстий в шахматном порядке. Это позволяет увеличить площадь его поверхности при растягивании в 3 - 6 раз. Другим преимуществом является отсутствие необходимости ушивания донорского места. Особенностью расщепленного кожного лоскута является его тенденция к первичному сморщиванию за счет сокращения коллагеновых волокон и, чем трансплантат тоньше, тем эта способность сильнее выражена.

Для забора необходимого размера и толщины расщепленного лоскута используют специальный аппарат, который получил название дерматом. В настоящее время применяются две конструктивные системы дерматомов - ручные (Колокольцева, Педжета-Худа) и с электроприводом (роторные, салазочные). Забор трансплантата выполняют под общим обезболиванием. На смазанную вазелином и натянутую ассистеном кожу донорского участка накладывают установленный на определенную глубину среза дерматом и с легким нажатием приводят вращающиеся части аппарата в движение, продвигая его вперед. Донорское место закрывают стерильными марлевыми салфетками и накладывают давящую повязку. Заживление происходит на 10 - 14 сутки за счет разрастания эпителия волосяных мешочков и сальных желез. Сам трансплантат после промывания переносят на гранулирующую поверхность и аккуратно укладывают, поэтапно расправляя его от центра к периферии.