Если Вы выпивали вчера или сегодня,

Придите к нам через неделю, а тем

Временем посещайте встречи Анонимных

Алкоголиков (план встреч находится у

Медсестры).

Заявку необходимо заполнить самостоятельно и собственноручно.

ЗАЯВКА НА ПРИНЯТИЕ В ЦЕНТР

имя и фамилия, возраст

дата заявки

место жительства

семейное положение

1. Вспомните, при каких обстоятельствах Вы выпивали в различные периоды Вашей жизни. Если Вы принимали в течение продолжительного времени другие средства (например, успокаивающие, снотворные, обезболивающие или наркотики), внесите их тоже в список.

СПИСОК УПОТРЕБЛЯЕМЫХ ПСИХОАКТИВНЫХ

ВЕЩЕСТВ

Примеры:

Возраст (лет) Вид вещества Количество

Частота

14 пиво 3 бутылки 2 раза в месяц

16 "компот" 5 см только раз в жизни

19 водка 2 по "сто" 1 раз, в субботу

25 диазепам (2 мг) 1-2 таблетки 2-3 раза в неделю

А теперь напишите, руководствуясь указанной выше схемой,

как было с употреблением этих веществ в Вашем случае, т.е.

начиная с момента Вашего первого контакта с алкоголем или

другими психоактивными веществами и по сегодняшний день.

2. Опишите свой первый контакт со спиртным. Сколько Вам было лет? Как это произошло? Какое оставило воспоминание?

3. Как Вы пытались контролировать выпивку? Например, выпивая "только пиво". Приведите 3-4 примера.

4. Как Вы пытались скрыть, что выпиваете? Например, выпивая в одиночестве. Приведите 3-4-примера.

5. Как Вы оправдывали себя для того, чтобы выпивать дальше? Приведите 3-4 примера.

6. Чем ценным для себя Вы пожертвовали во имя спиртного (например, цели в жизни, чувства)?

7. Кем в жизни Вы дорожите или дорожили? Какой вред Вы им принесли?

8. Приведите пример нарушения Вами закона. Было ли это связано в какой-либо степени с выпивкой?

9. Опишите случаи или опасные ситуации, возникшие в результате чрезмерной выпивки, в которых Вы подвергли опасности себя или других?

10. Какие ценности Вы признаете основными? Какие цели Вы ставите перед собой? Изменились ли они с тех пор, как Вы стали больше выпивать?

11. Кратко охарактеризуйте себя. Вы стали таким (такой), каким (какой) хотели стать? Как выпивка или/и принятие других средств повлияли на то, кем Вы стали сейчас?

12. Опишите свое семейное и жилищное положение

13. Опишите свое профессиональное положение (учебу)

14. Опишите свои отношения с законом в настоящее время (например, прокурорское расследование, судебное производство, дело по воинской обязанности и др.)

15. При первой в жизни выпивке я выпивал(а) так: например, 2 дня подряд, не для компании, но по своей потребности, для улучшения состояния, в 19......году (при каких обстоятельствах)

16. Участвовали ли Вы когда-либо в терапевтической программе в режиме диспансера или поликлиники (напишите где, когда и до конца пи программы)?

17. В лечебном или детоксикационном отделении я пребывал (а)..............раз (где, когда, почему)?

18. Проходили ли Вы детоксикацию у себя дома, частным образом, сколько раз?

19. Если Вы пользовались частными врачебными услугами, напишите, когда и где

20. Последнее "вшивание" (эспераль)"......"..............19......года

21. Я лечился(ась) в диспансере, отделении или центре для наркоманов (где, когда)?

22. Я лечился(ась) в психиатрическом отделении или в психоневрологическом диспансере (где, когда, принимаемые средства)

23. Если когда-либо Вы совершали попытки покончить с жизнью, напишите, когда это было и при каких обстоятельствах

24. Последний раз я употреблял(а) спиртное "..........."..................19..........года.

25. В последнее время я принимал(а).........................(название средства).

Это было"........."....................19........года.

26. Отметьте только один из ответов, лучше других отражающий Ваши теперешние мысли и чувства:

1. у меня нет существенных проблем,

2. у меня есть некоторые проблемы, но они не связаны со спиртным,

3. некоторые мои проблемы связаны со спиртным, но я с ними умею справиться,

4. у меня есть проблемы, связанные со спиртным, но я умею

контролировать себя во время выпивки,

5. хорошо бы бросить выпивку,

6. воздерживаться от выпивки мне удается легко,

7. воздержание от выпивки мне удается с трудом,

 

27. У меня обнаружен вирус гепатита 1. да 2. нет

28. Я сделал(а) анализы на наличие вируса ВИЧ 1. да 2. нет

29. У меня найден вирус ВИЧ 1. да 2. нет Кто из Ваших близких заинтересован в Вашем лечении и на

чью помощь Вы можете рассчитывать? (Напишите его адрес, телефон)

Какие проблемы, не затронутые в вопроснике, Вы считаете существенными и хотели бы информировать о них коллектив Ваших будущих терапевтов?

 

 

Прошу принять меня в Центр терапии зависимостей Института психиатрии и неврологии в Варшаве. Я понимаю, что перед принятием, учитывая значительную интенсивность терапевтической программы, я буду обязан(а) привести в порядок свои дела (связанные с соматическим здоровьем, личные, профессиональные и др.) в такой степени, чтобы во время пребывания в Центре я имел(а) возможность сосредоточиться исключительно на терапии зависимости. Одновременно заявляю, что согласен(на) пройти всякое обследование, которое мне будет назначено во время пребывания в Центре, а также, что информация, которую я сообщила(а) выше, соответствует действительности. Я обязуюсь соблюдать правила, действующие в Центре, а также сохранить в тайне информацию, которая мне станет известна о других пациентах.

подпись

Если Вы затрудняетесь, как ответить на какой-либо вопрос анкеты, обращайтесь за помощью к медсестре.

АНКЕТА

 

01. Имя и фамилия........................год рождения...............

02. Родители, братья и сестры (возраст, состояние здоровья, профессия, кто-либо выпивает или выпивал?)

03. До 17 лет меня воспитывали...................................................

04. Я был(а) ребенком: плачущим, пугливым, робким, чрезмерно серьезным и тихим, исключительно воспитанным, упрямым, склонным к ссоре, легко возбудимым (другие особенности)

05. Бывали ли у Вас в возрасте до 17 лет следующие явления: НЕТ ДА

.......... ночное мочеиспускание более 3 раз

.......... обгрызание ногтей

.......... расстройство речи (например, заикание)

.......... трудности с засыпанием

.......... приступы боли живота, головы

.......... затруднения с учебой (с чтением, письмом,

математикой)

.......... плохое поведение в школе (временное

отстранение от

занятий, исключение из школы)

.......... мелкие или крупные кражи

.......... частые драки, участие в "разборках"

частые прогулы

.......... бегства из дома

Другие (опишите)..........................................................................

06. Образование (учебные заведения, повторы учебного года)

07. Профессия: по образованию................. выполняемая

08. Работа (первая, смены работы, связанные с выпивкой, настоящее положение)

09. Первый сексуальный контакт имел место в возрасте

лет,

1.а) совершенно трезвым, б) немного выпившим в) сильно выпившим

2.а) случайно встретились, б) постоянно встречались, в) с будущей женой/мужем

10. Брак: I II III

год заключения:

год рождения детей

год развода

живу раздельно с

внебрачное сожительство с

Ваш комментарий

11. Военная обязанность (когда, поощрения, наказания, причина увольнения, если досрочно)

12. Ваше отношение к вере (в Бога, Высшую Силу) а. верующий(ая) б. затрудняюсь ответить в

неверующий(ая)

13. Сколько времени отводите для религиозной практики?

а. довольно систематически б. иногда в. нет

14. Какие занятия доставляют Вам самое большое удовольствие?

15. Вы курите (сигареты, трубка)?

а. нет никогда не курил(а) б. курю с.....лет в. не курю

уже.....лет

16. Опишите, как алкоголь влиял на:

16.1.Ваше здоровье

16.2. Вашу семейную жизнь

16.3. Ваше финансовое положение

16.4. Ваши отношения с другими людьми

16.5. Вашу работу

16.6. Ваш досуги развлечения

16.7. Ваши конфликты с законом

16.8. Другие Ваши дела

17. Отметьте только один из ответов, который лучше всех

остальных отражает Ваши мысли и чувства в данный момент: 17.1 у меня нет сложных проблем,

17.2. у меня есть кое-какие проблемы, но они не связаны с алкоголем,

17.3. некоторые из моих проблем связаны с алкоголем, но я с ними справляюсь,

17.4. у меня есть проблемы, связанные с алкоголем, но я контролирую, как выпиваю,

17.5. хорошо бы бросить выпивку, контролирую, как выпиваю,

17.5. хорошо бы бросить выпивку,

17.6. воздерживаться от выпивки мне удается легко,

17.7. воздержаться от выпивки - это трудная задача,

17.8. можно жить без алкоголя, но жизнь как таковая -непростое дело.

18. За последние 12 месяцев я:

18.1. чаще всего пил(а):

а. пиво б. вино в. водку г. самогон д. непищевой алкоголь

18.2. самый продолжительный "цикл" выпивки продолжался......дней, недель, месяцев (подчеркните),

18.3. самый продолжительный период без спиртного продолжался........дней, недель, месяцев (подчеркните),

18.4. последний "цикл" продолжался........дней, недель,

месяцев (подчеркните),

18.5. последняя порция алкоголя -это............... (родалкоголя)

в количестве около......мл, принятая".....".........19....года в........часов.

18.6. я часто принимал(а) средства успокаивающее, снотворные, обезболивающие (назовитеих)..........................................................

последняя доза этих средств (количество и наименование): табл.........................................,"....".............19...года в......часов.

18.7. принимал(а) (курил(а)) наркотики (какие?)......................

Состояние здоровья

19. Ушибы головы, потери сознания, эпилепсия (их обстоятельства)

20 Болезни.............................................................................

21. Общая госпитализация (когда, причины)

22. Пребывание в психиатрических, наркологических отделениях, центрах для наркоманов (где, когда, причины)

23. Пребывание в вытрезвителях (сколько раз, когда)

24. Переживали ли Вы когда-либо следующие состояния? (поставьте +)

НЕТ ДА

агрессивное или деструктивное поведение, членовредительство, попытки самоубийства после приема алкоголя,

другие попытки самоубийства, состояния страха,

Вы слышали голоса, которые другие не слышали, Вы видели вещи, которые другие не видели.

25. Переживаете ли Вы в настоящее время какое-либо из перечисленных ниже состояний? (поставьте +)

ДА НЕТ

тревога, повышенная нервозность, частые вспышки злобы, раздраженность по мелочным причинам, частые припадки плача, чувство безнадежности (депрессия), мысли о самоубийстве, затруднения с концентрацией, затруднения в реализации целей, затруднения в принятии решений, затруднения в организации досуга, затруднения в выражении чувств, затруднения с засыпанием, кошмарные сны, прерывистый сон, затруднения с запоминанием, робость.

Другие состояния.........................................................

26. Назовите все лекарства, которые Вы принимаете (и их дозы)

27. Какими заболеваниями страдаете?

28. Считаю, что основными моими проблемами являются сейчас проблемы (в чем они заключаются?):

семейные..........................................................................................

со здоровьем..................................................................................

с работой.........................................................................................

денежные........................................................................................

сзаконом (суд, прокуратура).......................................................

жилищные.......................................................................................

другие (какие?)...........................................................................

На мое решение начать лечиться основное влияние оказало(и):

 

Заявляю, что я оформил(а) все свои дела, связанные со здоровьем, работой и др. таким образом, что мне не придется брать освобождение от терапевтических занятий в течение всего срока пребывания в Центре терапии зависимостей Института психиатрии и неврологии.

 

подпись пациента

принимающая медсестра:...................."...."..................19.... года