Закрытое акционерное общество

Торгово-производственная фирма

«МАРКЕТ-КОММЕРС»

ИНН/КПП 5407126831/540701001 630007 РОССИЯ г. Новосибирск

АКБ Муниципальный банк ул. Коммунистическая, 7

Р/сч 40702810701000000281 Тел. 210-21-25, 210-21-83

К/сч 30101810100000000711 Факс 3031603

БИК 04501771

 

 

Направление на медицинский осмотр

 

№ _________ от «____»___________ 20 г.

 

В ________________________________(наименование медучреждения)_______________________________________

Ф.И.О. __________________________________ пол________________________________________________________

Год рождения_______________________ полных лет_______________________________________________________

Профессия, должность_________________________________________________________________________________

Место жительства ____________________________________________________________________________________

Вредные производственные факторы:

№ пункта по приказу от 14.03.1996 № 90 _________________________________________________________________

№ пункта по приказу от 16.08.2004 № 83_________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

Данные осмотра:

Терапевт___________________________________________________________________________________________

Невропатолог_______________________________________________________________________________________

Отолоринголог______________________________________________________________________________________

Уролог (по показаниям) ______________________________________________________________________________

Гинеколог (по показаниям) ___________________________________________________________________________

Дерматовенеролог___________________________________________________________________________________

Офтальмолог________________________________________________________________________________________

Психиатр___________________________________________________________________________________________

Нарколог___________________________________________________________________________________________

Хирург_____________________________________________________________________________________________

Флюорография______________________________________________________________________________________

Заключение комиссии ______________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

ДАТА М.П.

Приложение № 3

 

 

Согласовано: Утверждаю:

Представитель территориального Руководитель предприятия

Органа Роспотребнадзора

ПОИМЕННЫЙ СПИСОК

Работников, подлежащих периодическим медицинским осмотрам

в ______________________

№ п/п	ФИО	Пол	Год рождения	Стаж работы по профессии	Профессия, должность

 

 

№ пункта по приказу от 14.03.1996 № 90	№ пункта по приказу от 16.08.2004 № 83	Вредные, опасные вещества и производственные факторы	Дата медицинского осмотра	Периодичность

 

 

Ведущий специалист по кадрам _________________________ ФИО, подпись

 

Согласовано:

 

Специалист по охране труда _________________________ ФИО, подпись

и пожарной безопасности

 

 

Приложение № 4

 

Приказ

 

№_______ от «___»_________20 г.

 

 

О направлении работников

На периодический медицинский

Осмотр

 

В соответствии с требованиями статей 212,213,214 ТК РФ, приказами Минздравмедпрома России от 14.03.1996 № 90, Минздравсоцразвития России от 16.08.2004 № 83

 

Приказываю:

1. В соответствии с календарным планом проведения периодических медицинских осмотров и поименным списком работников обеспечить прохождение периодического медицинского осмотра следующим работникам:

Подразделение – ФИО;

Отдел – ФИО;

Прохождение медицинского осмотра начать с «___» ____________ г. и закончить в срок до «___»__________г.

2. Руководителям структурных подразделение и отделов, в подчинении которых работники, обязанные по условиям труда проходить периодические медицинские осмотры, обеспечить 100% - ную явку работников по утвержденному графику прохождения медосмотра.

3. Работников, не прошедших обязательный периодический медицинский осмотр (обследование), не допускать к работе (ч.3 ст.76 ТК РФ).

4. Контроль за исполнением приказа возложить на службу отдела кадров.

5. С приказом ознакомить всех причастных работников.

 

Генеральный директор Иванова Л.А.

 

Приложение № 5

 

 

Приказ

 

№_______ от «___»_________20 г.

 

О результатах периодического

Медицинского осмотра

(обследования)

 

На основании заключительного акта медучреждения по итогам проведенного периодического медицинского осмотра (обследования) работающих с вредными и (или) опасными производственными факторами, проведенного в ________ 20___г., и в соответствии с требованиями ст. 213 ТК РФ

 

Приказываю:

 

1. Обеспечить допуск работников к работам со следующими ограничениями:

 

№ п/п	ФИО	Год рождения	Профессия	Ограничения по результатам периодического медосмотра	Ознакомлен
			Слесарь -сантехник	Без высоты и тяжелых физических нагрузок
			Водитель	В очках
			Кочегар	Без ночных смен, в очках

 

2. Руководителям подразделений (ФИО) установить контроль за выполнением требований данного приказа в части обеспечения контроля за применением СИЗ и выполнением работниками правил и норм охраны труда.

3. Контроль за исполнением данного приказа возложить на специалиста по охране труда и пожарной безопасности.

4. С приказом ознакомить всех работников.

 

 

Генеральный директор Иванова Л.А.

 

Приложение № 6

 

 

Журнал

предрейсового медицинского осмотра

 

Дата	№№ п/п	ФИО	Табельный номер	Жалобы	Температура тела	Артериальное давление	Проба на наличие алкоголя	Пульс	Причины направления к врачу	Подпись среднего мед. работника, инспектора

 

 

Приложение № 7

 

Протокол

контроля трезвости водителя транспортного средства

 

ФИО ____________________________________________________________

Место работы, должность___________________________________________

Кем и когда (точное время) направлен на обследование__________________

Особенности поведения обследуемого: возбужден, раздражен, агрессивен, эйфоричен, болтлив, замкнут, сонлив и т.п.

Жалобы:

Кожный покров: а) окраска__________________________________________

б) наличие повреждений, расчесов, следов от инъекций, «дорожек» по ходу поверхности вен___________________________________________________

Состояние слизистых глаз и скляр:___________________________________

Зрачки: расширены, сужены, как реагируют на свет_____________________

Частота дыхательных движений _________, пульс ______________________,

Артериальное давление_____________________________________________

Особенности походки (шаткая), разбрасывание ног при ходьбе___________

Точность движения (пальценосовая проба)_____________________________

Дрожание пальцев рук, век__________________________________________

Наличие запаха алкоголя или другого вещества_________________________

Данные лабораторных исследований:

а) на алкоголь:

- выдыхаемый воздух (алкометр)______________________________________

-экспресс тест мочи_________________________________________________

б) на наркотические средства (экспресс-тест мочи)______________________

Заключение _______________________________________________________

 

Подпись медицинского работника _______________________________

 

Приложение № 8

 

НАПРАВЛЕНИЕ

водителя в медицинское учреждение на установление факта употребления

алкоголя или наркотических веществ

 

№_______________ от «____»_______________ 20 г.

 

ФИО лица, направляемого на освидетельствование_____________________

Место работы, должность___________________________________________

Причина направления на освидетельствование _________________________

Дата и время выдачи направления____________________________________

 

Приложение: протокол контроля трезвости № _________

 

 

Должность и подпись лица, выдавшего направление_____________________

 

 

М.П.

 

Приложение № 9

 

 

Приказ

 

№_______ от «___»_________20 г.