Выслушивание и оценка сердцебиения плода.

Общие сведения: Сердечная деятельность плода является наиболее точным и объективным показателем состояния плода в анте- и интранатальном периодах.

Сердцебиение плода можно прослушивать акушерским стетоскопом, начиная с 18-20 недель беременности. Путём выслушивания сердечных тонов выясняют состояние внутриутробного плода. Сердечные тоны плода лучше прослушиваются с той стороны живота, куда обращена спинка плода, ближе к головке, поэтому вначале необходимо определить членорасположение плода. При головном предлежании - ниже пупка справа или слева, в зависимости от позиции плода, при I позиции слева, II позиции - справа. При переднем виде ближе к средней линии живота, при заднем виде – дальше от средней линии. При тазовом предлежании - выше пупка слева или справа в зависимости от позиции плода. При поперечном положении сердцебиение прослушивается на уровне пупка слева или справа ближе к головке плода. В норме частота сердцебиения плода-120-160 ударов в минуту, тоны должны быть ясными и ритмичными.

Методами оценки сердечной деятельности плода являются электрокардиографическое и фонокардиографическое исследования. Непрямую электрокардиографию проводят при наложении электродов на переднюю брюшную стенку беременной (нейтральный электрод расположен на бедре). Этот метод используют преимущественно в антенатальном периоде. Прямую электрокардиографию производят непосредственно с головки плода во время родов при открытии шейки матки на 3 см и более.

Фонокардиограмма (ФКГ) плода регистрируется при наложении микрофона в точку наилучшего прослушивания стетоскопом его сердечных тонов. Однако, несмотря на высокую информативность, метод плодовой электрокардиографии и фонокардиографии является трудоемким, а анализ полученных данных требует длительного времени, что ограничивает их использование для быстрой оценки состояния плода. В связи с этим в настоящее время в акушерской практике широко используется кардиотокография.

Кардиотокография (КТГ) – синхронная запись сердцебиения плода и маточных сокращений. В связи с этим в настоящее время в акушерской практике сердечную деятельность плода оценивают на основании результатов аускультации сердечных тонов плода и кардиотокографии (КТГ).

При непрямой кардиотографии наружный ультразвуковой датчик помещают на переднюю брюшную стенку матери в месте наилучшей слышимости сердечных тонов плода. На поверхность датчика наносят слой специального геля для обеспечения оптимального контакта с кожей. Наружный датчик накладывают в области дна матки, на его поверхность гель не наносят. Пациентка с помощью специального устройства для регистрации шевелений плода самостоятельно отмечает каждый эпизод шевеления.

КТГ проводят в положении беременной (роженицы) на боку или полусидя во избежание возникновения синдрома сдавления нижней полой вены. Для получения максимально точной информации о состоянии плода кардиомониторирование следует проводить не менее 20–30 мин. Такая продолжительность исследования обусловлена наличием у плода периодов сна и активности. Проведение КТГ считается обоснованным с 32 нед беременности.

Аускультацию сердечных тонов плода проводят при каждом осмотре беременной, в первом периоде родов - каждые 30 мин, после отхождения ОВ каждые 15 минут вне схватки, во втором периоде родов - после каждой потуги. Оценивают частоту, ритм и звучность сердечных тонов плода. Тахи- или брадикардия, аритмия, глухое или приглушенное сердцебиение плода являются клиническими признаками гипоксии.

Анте- и интранатальная кардиотокография позволяет оценить частоту сердечных сокращений плода на фоне сократительной деятельности матки и двигательной активности плода. Кардиотокограф автоматически высчитывает ЧСС в 1 минуту между каждыми двумя последующими ударами и регистрирует на графике в виде кривой.

Сердечный ритм может быть условно подразделен на три основных параметра:

• базальный ритм,

• вариабельность сердечного ритма

• и периодические изменения.

Базальный ритм (БР) - это средняя величина между мгновенными значениями ЧСС плода за 10 минут при отсутствии стрессорного воздействия. Значения нормального БР равны 120-160 уд/мин.

Тахикардия - определяется ЧСС более 160(головное).

Брадикардия - определяется ЧСС менее 120 (110) уд/мин.

Вариабельность базального ритма. При графической регистрации мгновенной ЧСС в 1 минуту базальный ритм представляется нерегулярным (извилистая кривая). Эта нерегулярность сердечного ритма определяется термином «вариабельность». Вариабельность сердечного ритма характеризуется амплитудой и частотой. Амплитуда - это величина отклонений от базального ритма. Нормальная амплитуда составляет 6-25 уд/мин. Частота - это количество осцилляции в 1 минуту. В норме составляет 7-12.

Периодические изменения сердечного ритма. Периодические изменения ритма, обычно, связаны с сокращениями матки и/или движением плода и включают акцелерации и децелерации. Акцелерации - это медленные ускорения сердечного ритма. При удовлетворительном состоянии плода за 30 минут исследования наблюдается не менее двух акцелерации, амплитудой более 15 уд/мин, и продолжительностью более 15 секунд. Децелерации - это медленные урежения сердечного ритма. По степени тяжести различают: легкие - до 15 уд/мин., средней тяжести - 16-45 уд/мин, и тяжелые децелерации - более 45 уд/мин.

Ранние децелерации - являются рефлекторной реакцией ЧСС плода на сдавление головки во время схватки, обусловленной центральной ваготонией при повышении внутричерепного давления. По форме отражают кривую сокращения матки с той же длительностью и амплитудой. В норме могут возникать при открытии акушерского зева на 4 - 7 см.

Поздние децелерации - отражают нарушение кровообращения в межворсинчатом пространстве при сокращении матки и могут быть вызваны двумя механизмами. Автономный рефлекторный механизм наблюдается у плодов с легкой степенью гипоксии.

Вариабельные децелерации - возникают вне зависимости от сокращений миометрия и связаны с патологией пуповины (в 50% - с обвитием).

Критериями нормальной антенатальной кардиотокограммы служат:

· базальный ритм 120–160 в минуту;

· амплитуда вариабельности базального ритма 10–25 в минуту;

· отсутствие децелераций;

· наличие двух и более акцелераций на протяжении 10 мин записи.

Объективная оценка состояния плода возможна только на основании учета всех основных показателей.

При выявлении нарушения сердечной деятельности плода, применяют специальные дополнительные методы исследования состояния внутриутробного плода (неинвазивные и по показаниям инвазивные).

Показания для аускультации КТГ плода:

1. при каждом осмотре беременной, с 28 недель КТГ;

2. в первом периоде родов - выслушивание сердцебиения плода через 30 минут при целом плодном пузыре и через 15 минут при излившихся околоплодных водах вне схватки;

3. во втором периоде родов - выслушивание сердцебиения плода после каждой схватки-потуги.

4. в родах запись КТГ при поступлении, излитии околоплодных вод, при переводе в родильный зал и по показаниям.

Оснащение:

1. Акушерский стетоскоп.

2. Секундомер.

3. Кушетка

4. Кардиотокограф

5. Гель

6. Индивидуальная пеленка

Выполнение манипуляции. Подготовительный этап:

1. Информировать беременную или роженицу о необходимости выполнения и сущности манипуляции.

2. Беременной предлагаем лечь на кушетку, покрытую индивидуальной пеленкой, на спину, ноги выпрямлены.

3. Вымыть руки, просушить. Одеть перчатки.

4. Провести наружное акушерское исследование с целью определения членорасположения плода и выбора точки предполагаемого выслушивания сердцебиения плода.

Основной этап:

1) Акушерский стетоскоп широкой воронкой приложить к брюшной стенке (в зависимости от членорасположения плода) и всё время передвигая его, пока не найдёте точку, где ясно слышно сердцебиение плода.

2) Одновременно считают пульс беременной (во избежание того, чтобы не принять его за сердцебиение плода).

3) Подсчитать количество сердечных ударов плода за одну минуту.