II. Заболевания перегородки носа

Искривление носовой перегородки. Девиация носовой перегородки от средней линии встречается практически у каждого осматриваемого пациента, но далеко не всегда при этом обнаруживается нарушение носового дыхания. В связи с этим искривление носовой перегородки считается патологией, подлежащей лечению только в случае наличия нарушения дыхательной функции носа. Причинами искривления носовой перегородки являются индивидуальные особенности развития костной и хрящевой ткани, обусловливающие несоответствие размеров хрящевых и костных частей перегородки носа вертикальному размеру носовой полости. Помимо физиологических особенностей искривление перегородки носа инициируют травмы носа, нарушения обменных процессов в организме, в особенности нарушение обмена кальция. Девиация носовой перегородки наиболее часто встречается в виде С-образного или S-образного искривления с наличием на ней гребня или шипа, но могут встречаться и иные сложные формы деформации.

Гребни перегородки располагаются, как правило, в нижних ее отделах, иногда переходят на дно полости носа. Шипы носовой перегородки имеют заостренный конец, который нередко упирается в носовую раковину.

Диагноз устанавливают на основании жалоб больного и данных риноскопического обследования. Лечение деформации носовой перегородки только хирургическое. При наличии только гребня или шипа носовой перегородки возможно их локальное удаление под местной анестезией. При искривлении хряща перегородки или наличии сложной деформации выполняется хирургическое вмешательство. Наиболее распространены следующие виды оперативных вмешательств: септопластика носовой перегородки по Киллиану с реимплантацией моделированного аутохряща, редрессация (или циркулярная резекция) носовой перегородки по Воячеку. Оперативное вмешательство проводится под интуба-ционным наркозом, редко — под местной анестезией.

Операция Киллиана. Инфильтрационно слизистую оболочку и надхрящницу отслаивают от хряща перегородки и кости раствором новокаина или физиологическим раствором (гидропрепаровка). По переходной складке преддверия носа слева выполняется разрез мягких тканей до хряща перегородки носа. Выделяется четырехугольный хрящ перегородки носа с левой стороны. Затем в месте разреза слизистой вертикально разрезается хрящ перегородки так, чтобы не повредить надхрящницу и слизистую другой стороны, и также отслаивается. Между листками слизистой вводится носовое зеркало Киллиана, выделенный деформированный участок хряща перегородки носа удаляется, моделируется. Искривленные участки костной части перегородки носа удаляются окончатыми щипцами, гребни сбиваются штыкообразным долотом. Удаленный участок хряща перегородки носа имплантируют между листками надхрящницы. Листки надхрящницы со слизистой оболочкой сопоставляют, заканчивая операцию рыхлой петлевой тампонадой полости носа с двух сторон на 48 часов.

Редрессация носовой перегородки по Воячеку заключается в том, что искривленный участок хряща перегородки отслаивается от надхрящницы и выделяется только с одной стороны. Далее искривленный участок выкраивается углом открытым кпереди, чем достигается его мобильность. Иногда вокруг выкроенного лоскута производят удаление «лишней» полоски хряща (циркулярная резекция), но всегда сохраняется связь выкроенного лоскута с надхрящницей противоположной стороны. Далее отслоенный листок надхрящницы со слизистой оболочкой соединяется с хрящом перегородки носа, полость носа рыхло тампонируется.

Тампонада полости носа длится двое суток, после чего тампоны удаляют, восстановительный период продолжается в течение 7-14-и дней.

В восстановительном периоде с целью уменьшения образования корок больным рекомендуют закапывать в нос масляные капли. Используются масла персиковое, оливковое, абрикосовое, вазелиновое, масляные капли «Пиносол». Ведение полости носа масляными растворами показано при отсутствии сопутствующих воспалительных заболеваний полости носа и придаточных пазух носа. При данном способе ведения устраняется зуд в носу, но довольно длительный срок, до 7-и дней, сохраняется (в той или иной степени выраженности) затруднение носового дыхания. Поэтому требуется регулярный туалет полости носа, выполняемый врачом. Сроки восстановления слизистой оболочки полости носа и нормализации носового дыхания — от 7-и до 14-и дней. В восстановительном периоде возможно использование увлажняющих капель и спреев («Салин», «Аква Марис»), которые тоже препятствуют образованию корок в полости носа. В послеоперационном периоде способствует растворению и элиминации густой слизи из полости носа, а также улучшает носовое дыхание использование назального спрея «Ринофлуимуцил», содержащего фермент и сосудосуживающее средство. Осложнениями операции на носовой перегородке могут быть: кровотечение, гематома перегородки носа, абсцесс. В отдаленном периоде может развиться западение спинки носа, перфорация носовой перегородки.

Профилактика осложнений. Для предотвращения западения спинки носа рекомендуется сохранить в верхней части хряща перегородки носа не менее 0,5 см. Чтобы не образовалась перфорация перегородки, рекомендуется проводить реимплантацию моделированного аутохряща. Для предотвращения развития кровотечения в послеоперационном периоде и развития гематомы перегородки носа операцию заканчивают только при достижении гемостаза; не следует сокращать срок тампонады полости носа.

Гематома носовой перегородки образуется при травме носовой перегородки, редко — при вирусных инфекциях, сопровождающихся коагулопатией (грипп и др.), и как осложнение после оперативных вмешательств на перегородке носа. Скопление крови происходит между хрящом и надхрящницей носовой перегородки. Характерный симптом гематомы перегородки: постепенно нарастающее (иногда в течение 7-10-и дней) затруднение носового дыхания. При значительном размере гематомы может наблюдаться изменение наружной формы носа. Объективно наблюдается шарообразное, флюктуирующее расширение хрящевой части перегородки носа. Цвет слизистой оболочки носа, как правило, не изменен, иногда имеется ее гиперемия. Осмотреть задние отделы полости носа затруднительно.

Лечение. Шприцом проводят пункцию гематомы с отсасыванием ее содержимого. После этого полость носа туго тампонируется с двух сторон, назначаются антибактериальные и гемостатические средства. При повторном образовании гематомы ее необходимо вскрыть и дренировать полость до стабильного гемостаза.

Абсцесс носовой перегородки образуется вследствие нагноения гематомы перегородки носа, иногда — при хондоперихондрите хряща перегородки. Крайне редко процесс может иметь одонтогенный характер. Симптомы заболевания те же, что и при гематоме перегородки, но появляются жалобы, характерные для воспалительного процесса: головная боль, лихорадка, недомогание и т. д. Объективная картина такая же, как и при гематоме носовой перегородки.

Сторонники неинфекционной теории первопричиной заболевания считают нейродистрофические изменения слизистой оболочки и костного скелета полости носа, которые создают условия, подходящие для колонизации в полости носа клебсиел, коринебактерии и протея и неприемлемые для размножения кокковой

Кровоточащий полип носовой перегородки встречается преимущественно у беременных женщин или больных с нарушениями обмена веществ, что позволяет предположить в качестве этиологического фактора изменение эндокринного статуса организма. Характерные жалобы при болезни — одностороннее затруднение носового дыхания и рецидивирующие носовые кровотечения с этой же стороны. При риноскопии определяется произрастающее из хрящевой части носовой перегородки багрово-красное новообразование на короткой ножке. При зондировании полипа из него легко возникает кровотечение.

Лечение хирургическое. Применяют иссечение полипа вместе с окружающим участком слизистой оболочки и подлежащим листком надхрящницы. Края раны коагулируют. При гистологическом исследовании кровоточащего полипа нередко верифицируется гемангиома.