Хронический гнойный средний отит

Хроническое гнойное воспаление среднего уха характеризуется постоянным или периодическим гноетечением из уха более шести недель, стойкой перфорацией барабанной перепонки, прогрессирующей тугоухостью. Хронический гнойный средний отит оказывает влияние на весь организм, вызывая общеинтоксикационный синдром, стойкие иммунологические нарушения; кариес височной кости обусловливает возможность развития внутричерепных осложнений. Заболевание распространено достаточно широко. В структуре оториноларингологической заболеваемости хронический гнойный средний отит составляет около 20 %. Социальная значимость данного заболевания обусловлена длительной среднегодовой нетрудоспособностью, вызванной частыми обострениями процесса, прогрессирующей тугоухостью, нередко требующей слухопротезирования или хирургической коррекции. Тугоухость, развившаяся в детстве, требует создания специальных условий для обучения ребенка, ограничивает выбор профессии. Больные хроническим гнойным эпитимпанитом ограниченно годны к службе в армии.

Этиологическим фактором в развитии хронического гнойного среднего отита является бактериальная и/или грибковая обсемененность полостей среднего уха, при наличии холестеатомы наблюдается высокий процент анаэробной микрофлоры.

Стафилококк является наиболее частым возбудителем хронического гнойного среднего отита. В 30-50 % случаев из отделяемого полости среднего уха высевается тот или иной штамм патогенного стафилококка. Необходимо отметить, что в последнее десятилетие возросла роль возбудителей: Ргоteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosae, грибов саndida albicans и aspergillus niger, характерна микст-инфекция различных видов Staphylococcus и Strptococcus. Хронизации воспаления в среднем ухе способствует ряд анатомических особенностей височной кости. Так, бедная пневматизация сосцевидного отростка обусловливает недостаточность физиологического прессорного буфера, а ухо, склонное к развитию отрицательного газового баланса вследствие недостатка вентиляции, более предрасположено и к развитию хронического воспаления. Наличие складок и карманов слизистой, выстилающей барабанную полость, способствует скоплению и задержке в них экссудата, препятствует завершению санации полостей среднего уха при развитии гнойного воспаления. С учетом локализации процесса, морфологических изменений, клинического течения различают две основные формы хронического гнойного среднего отита: мезотимпанит и эпитимпанит.

Хронический гнойный мезотимпанит характеризуется благоприятным, доброкачественным течением. Поражение слизистой оболочки наблюдается в среднем и нижнем отделах барабанной полости. При этом в воспалительный процесс вовлекается и слизистая оболочка слуховой трубы. Перфорация барабанной перепонки различной величины и формы, ободковая или центральная, располагается в натянутой части барабанной перепонки. Выделения из уха слизисто-гнойные, усиливаются при обострении процесса. Слух понижен по типу звукопроведения, степень потери слуха зависит от повреждения барабанной перепонки, мембраны круглого окна, блокады ан-тро-мастоидальной полости, вызванных либо гиперплазией слизистой оболочки, либо Рубцовыми сращениями в барабанной полости.

Обычно хронический гнойный мезотимпанит является следствием острого гнойного среднего отита. Наиболее ранние изменения происходят в lamina propria слизистой среднего уха: возрастает пропускная капиллярная способность, увеличивается лейкоцитарная инфильтрация, нарастает отек.

Наличие гиперплазии слизистой оболочки барабанной полости (без внешних признаков обострения воспалительного процесса) сопровождается более выраженным воспалением в области аттика, адитуса и антромастоидальной полости. При ревизии задних отделов аттика и адитуса у таких пациентов выявляются грануляции, спайки, полипозно измененная слизистая оболочка, которая также покрывает слуховые косточки. Экссудат, просачивающийся из антромастоидальной полости, постоянно раздражает слизистую оболочку барабанной полости, вызывая в ней указанные выше изменения. Наблюдается постепенное замещение популяции инфильтрирующих лейкоцитов на мо-нонуклеарные клетки, которые секретируют вещества, направленные на ограничение тканевой деструкции и фиброз. Грануляционная ткань растет, уплотняется, теряет свои сосуды — процесс, приводящий к фиброзу и образованию спаек, которые значительно ухудшают функцию среднего уха.

Клиника. Больные жалуются на гноетечение из уха, снижение слуха. Обычно определяется кондуктивная тугоухость I-П степени. При отоскопии может определяться слизисто-гнойное отделяемое в наружном слуховом проходе, поступающее из перфорации барабанной перепонки. Отделяемое запаха не имеет. Перфорация барабанной перепонки располагается в натянутой части, ободковая или центральная. Перфорация может быть заполнена грануляциями, полипом. На рентгенограмме височной кости (обычно используется проекция по Шюллеру, Майеру) определяется склерозирование структур среднего уха.

Хронический гнойный эпитимпанит склонен к неблагоприятному течению. Процесс характеризуется поражением не только слизистой оболочки барабанной полости, но и костных стенок надбарабанного пространства (аттика) с развитием кариеса кости, грануляций. Перфорация барабанной перепонки носит краевой характер и располагается в pars flacida. Гнойные выделения обычно зловонные, что обусловлено анаэробной инфекцией. Снижение слуха более выражено, чем при мезотимпаните. Тугоухость кондуктивного типа, обусловлена кариозным поражением цепи слуховых косточек, рубцовыми сращениями в области мембран овального и круглого окон, механической блокадой полостей среднего уха грануляциями, полипами, холестеатомными массами, скоплением гнойного отделяемого в карманах и складках epitimpanum. Развитие пролиферации грануляционной ткани тесно связано с процессом костной эрозии. С хроническим гнойным эпитимпанитом нередко сочетается такое патологическое состояние как холестеатома. Холестеатома при хроническом эпитимпаните относится к вторичным холестеатомам и представляет собой скопление концентрически накладывающихся друг на друга слоев эпидермальных масс, врастающих в барабанную полость через краевую перфорацию из наружного слухового прохода. Обычно холестеатома имеет соединительнотканную оболочку (матрикс), покрытую многослойным плоским эпителием. Эпидермальные массы холестеатомы обильно обсеменены анаэробной микрофлорой. Своими ферментами и биологически активными продуктами распада холестеатома вызывает деструкцию подлежащей кости. Разрастание холестеатомы может привести к полному разрушению всех костных структур среднего уха («естественная радикальная операция»), образованию свища (фистулы) в ушной лабиринт и развитию лабиринтита, развитию пареза лицевого нерва.

Клиника. Больные жалуются на снижение слуха, гнойные выделения и гнилостный запах из уха. Нередко беспокоит шум в ухе. Тугоухость кондуктивная или смешанная с преобладанием кондуктивного компонента, степень тугоухости от I до III в зависимости от распространенности кариесной деструкции кости. При отоскопии в наружном слуховом проходе гнойное отделяемое с резким, неприятным запахом. Перфорация барабанной перепонки краевая, в ненатянутой части. Могут визуализироваться чешуйки холестеатомы. На рентгенограмме височной кости определяется склерозирование, участки разрежения и деструкции в аттико-антральной области.

Лечение хронического гнойного среднего отита зависит от клинической формы заболевания. Наблюдение больных хроническим гнойным средним отитом показывает неоднородность данного контингента больных, что создает определенную сложность регулировать и прогнозировать течение воспаления среднего уха. Эффективное лечение больного хроническим гнойным средним отитом возможно только в условиях диспансерного наблюдения оториноларинголога при соблюдении принципа преемственности между стационаром и поликлиникой, поскольку лечебные мероприятия в стадии обострения и ремиссии направлены на общую цель, но выполняют разные задачи.

Лечение больных хроническим гнойным мезотимпанитом при отсутствии частых обострений заболевания (не более 4 раз в год), отсутствии грануляций или полипов, затрудняющих отток отделяемого из барабанной полости, осуществляется консервативными способами. В стадию обострения назначаются противомикробные препараты согласно чувствительности микрофлоры среднего уха, десенсибилизирующие средства, иммуномодуляторы (ликопид, алкимер, эстифан). Большое значение имеет местное лечение, которое складывается из нескольких этапов: 1) тщательный сухой или влажный туалет наружного слухового прохода; 2) анемизация слизистой среднего уха транстимпанальным нагнетанием 0,1 % раствора адреналина, смазыванием глоточного устья слуховой трубы; 3) воздействие на слизистую барабанной полости лекарственными средствами, для этой цели используют различные противомикробные средства: диоксидин, ципромед, препараты серебра (повиаргол), антибактериальные препараты, озонированные растворы; 4) физиолечение. В последние годы для санации среднего уха и восстановления функций слуховой трубы используется трансмеатальная управляемая баротерапия. С помощью оригинальной конструкции, предложенной практическим врачом-оториноларингологом И. В. Агеенко, в слуховом проходе создают перепады атмосферного давления, которые способствуют активному удалению гнойного экссудата из барабанной полости и сосцевидного отростка. Метод позволяет глубоко, до верхушечных клеток сосцевидного отростка, вводить в ухо лекарственные препараты. В стадию ремиссии назначают прием антиоксидантов в течение месяца (витамины С, Е, витаминные комплексы, содержащие Zn, Se), проводят коррекцию носового дыхания, санацию сопутствующих хронических очагов инфекции, реабилитацию слуха, закаливание. При достижении стойкой ремиссии (отсутствие гноетечения в течение 6-и месяцев) возможно проведение пластики дефекта барабанной перепонки. При часто рецидивирующем течении мезотимпанита в стадию обострения рекомендуется назначение комбинации антибиотиков с учетом чувствительности микрофлоры, а иммуностимуляторы целесообразней назначать в стадию ремиссии, что связано с низкими резервными возможностями иммунных клеток. Хронический гнойный эпитимпанит в основном подлежит хирургическому лечению. Консервативная терапия применяется как подготовительный этап для оперативного вмешательства — общеполостной (радикальной) операции среднего уха. Цель радикальной операции среднего уха — санация полостей среднего уха, профилактика развития внутричерепных осложнений. Показания для радикальной операции:

1) холестеатома;

2) лабиринтит;

3) отогенный парез лицевого нерва;

4) распространенный кариес кости, сочетающийся с полипами, грануляциями;

5) атрезия наружного слухового прохода;

6) признаки мастоидита.

Этапы радикальной операции «открытым способом»:

1) антромастоидотомия заушным доступом;

2) удаление латеральной стенки аттика;

3) удаление задней костной стенки наружного слухового прохода и формирование единой полости из полостей сосцевидного отростка, барабанной полости и наружного слухового прохода;

4) удаление патологически измененных тканей, ревизия карманов эпитимпанум, лабиринтных окон с помощью операционного микроскопа, промывание полости раствором антисептика;

5) пластика наружного слухового прохода.

Послеоперационную полость рыхло выполняют марлевым тампоном с йодоформенной эмульсией или растворами антибиотиков через заушную рану, на перевязках обрабатывают озонированными растворами, растворами антисептиков.

В настоящее время данный классический вариант радикальной операции «открытым способом» применяется все реже. Широкие возможности противовоспалительной терапии позволяют ограничивать объем хирургического вмешательства, применяя аттикоантротомию, эндауральную радикальную операцию по «закрытому типу».

В послеоперационном периоде больным назначают противомикробную терапию, иммуномодуляторы растительного происхождения. Последующая эпидермизация или рубцевание операционной полости — процесс длительный и, к сожалению, не всегда полноценный, требующий врачебного наблюдения, своевременного назначения вазоактивных или противовоспалительных препаратов.

Слухоулучшающие операции выполняют либо одномоментно, либо через 6 месяцев клинической ремиссии хронического гнойного среднего отита.

Показанием для слухоулучшающих операций является кондуктивная тугоухость или смешанная тугоухость с преобладанием кондуктивного компонента. Цель слухоулучшающей операции — создать свободно колеблющуюся мембрану, герметически закрывающую содержащую воздух полость, в которую входят медиальная стенка барабанной полости, устье слуховой трубы и сохранившиеся слуховые косточки. Проведение слухоулучшающих операций невозможно при стойком нарушении функции слуховой трубы, аллергических средних отитах, отомикозе. Возраст больного также имеет определенное значение в связи с возрастными изменениями слуха. В качестве трансплантата для создания барабанной перепонки используется фасция височной мышцы, кожный лоскут (свободный или на ножке), стенка вены или другие биологические ткани.

Выделяют пять типов тимпанопластики по Вульштейну:

I тип — мирингопластика;

II тип — лоскут «барабанной перепонки» укладывается на резецированный молоточек, молоточко-наковальневый сустав входит в новую «барабанную полость»;

III тип — лоскут «барабанной перепонки» укладывается на резецированную наковальню, наковальне-стременной сустав входит в новую «барабанную полость»;

IV тип — создание малой барабанной полости, в которую входят устье слуховой трубы, окно преддверия и улитки. Лоскут «барабанной перепонки» фиксируется на резецированном стремени;

V тип — создание редуцированной барабанной полости, в которую входят устье слуховой трубы и круглое окно.

Лабиринтит — группа воспалительных заболеваний внутреннего уха, при которых имеется ограниченное или диффузное поражение периферических рецепторов вестибулярного и слухового анализаторов.

По И. Б. Соддатову лабиринтиты различают:

— по этиологии (неспецифические, специфические);

— по патогенезу (тимпаногенные, менингогенные, гематогенные);

— по течению и выраженности клинических проявлений (острые, хронические, явные, латентные);

— по распространенности воспалительного процесса (ограниченные, диффузные);

— по морфологическим изменениям (серозные, гнойные, некротические).

Наиболее часто встречаются тимпаногенные лабиринтиты на фоне острого или хронического гнойного среднего отита. При остром гнойном среднем отите токсины проникают в ушной лабиринт через мембрану круглого окна или через кольцевидную связку стремени и вызывают диффузный воспалительный процесс по типу серозного лабиринтита. При хроническом гнойном среднем отите кариес кости или холестеатома приводят к образованию фистулы (костного свища) в костной капсуле лабиринта. Фистулы могут быть единичными или множественными, чаще всего локализуются в ампуле латерального полукружного канала. Как правило, фистула со стороны перепончатого лабиринта защищена грануляционным валом, вследствие чего воспалительный процесс носит ограниченный характер. Однако при неблагоприятном течении воспаления ограниченный лабиринтит может перейти в диффузный. Клиника лабиринтита складывается из симптомов воспаления среднего уха и вестибулярных, слуховых расстройств. Вестибулярные расстройства при поражении лабиринта подробно освещены в разделе «Вестибулярный анализатор». Тугоухость при серозном лабиринтите носит смешанный характер с преобладанием сенсоневрального компонента, степень тугоухости зависит от выраженности воспалительных изменений. При фистуле лабиринта тугоухость также смешанного характера, но в большей степени страдает звукопроведение. При диффузном гнойном лабиринтите происходит гибель лабиринта и развивается полная глухота.

Лечение лабиринтита всегда комплексное. Медикаментозная терапия направлена на уменьшение давления внутри лабиринта, предупреждение перехода серозного воспаления в гнойное, предупреждение развития внутричерепных осложнений. С этой целью используют антибиотики, дегидратационные, дезинтоксикационные средства. Хирургическое лечение заключается в проведении санирующих операций на ухе — антромастоидотомии, радикальной операции среднего уха. При наличии фистулы лабиринта проводится ее пластика фасцией височной мышцы или консервированной костной стружкой.