Диетотерапия гипертензии во время беременности

- Частое питание (не менее 5 раз в сутки)

- Количество белка соответствует физиологической норме. При задержке азотистых шлаков в организме количество белка уменьшается

- Нежирный творог, овсяная крупа, дрожжи, горох, семена подсолнечника, постное мясо, рыба – предупреждают и устраняют развитие жировой инфильтрации печени

- Уменьшение потребления легкоусвояемых углеводов (сахар, манная, рисовая крупы), увеличение продуктов, богатых растительной клетчаткой (способствуют выведению холестерина, улучшают процессы пищеварения)

- Включать крупы, богатые углеводами и клетчаткой, содержащейся в оболочках (кукурузная, гречневая, овсяная, перловая, ячневая, пшеничная)

- Витамины. Ограничить прием витамина Д (печень, рыба, икра, желтки) – способствует развитию атеросклероза, витамина К (щавель, шпинат, печень, мясо, яйца) – повышает коагулирующие свойства крови

- Включать продукты, богатые калием (курага, изюм, абрикосы, бананы, апельсины, персики, черника, вишня, малина, дыня, чернослив, зелень петрушки, гранаты) – сосудорасширяющее действие, усиливают сократительную деятельность миокарда

- Магний. Ежедневная потребность для женщин – 300 мг. Каждые 100 мг с пищей в сутки снижают ДАД на 3,22 мм рт ст. Действует как природный аналог блокатора кальциевых каналов (камбала, карп, креветки, морской окунь, скумбрия, треска, миндаль, орехи, молочные продукты, бананы, хлеб с отрубями, горох, инжир, изюм, шиповник, кукуруза, свекла, сушеные абрикосы)

- Диета, богатая йодом (морская капуста, клюква, чеснок, орехи)

- Инжир

- Исключить возбуждающие продукты и продукты, богатые холестерином

- Ограничить прием соли

Список литературы

1. Гестозы. Руководство для врачей. Б.М.Венцковский, В.Н.Запорожан, А.Я.Сенчук, Б.Г.Скачко. – Москва: Медицинское информационное агенство, 2005.

2. Артериальная гипертензия и беременность. Учебно-методическое пособие. - Минск, 2004.

 

3.5.2.12.

ТЕМА: Предменструальный синдром (Мрочек Л.Н.)

ПЛАН ЛЕКЦИИ:

1. Этиология и патогенез ПМС.

2. Клиника.

3. Диагностика.

4. Лечение.

1. Предменструальный синдром (ПМС) – это сложный патологический симптомокомплекс, возникающий в предменструальные дни и проявляющийся нервнопсихическими, вегетативно-сосудистыми и обменно-эндокринными нарушениями.

Этиология и патогенез

Имеются многочисленные теории, созданные для объяснения возникновения ПМС. Однако ни одна из них в полной мере не объясняет возникновения всех симптомов, характерных для предменструального напряжения.

Гормональная теория

В основе гормональной теории лежит нарушение соотношения выработки половых стероидов в пользу повышения уровня эстрогенов.

Теория водной интоксикации

В основе данной теории лежит нарушение водно-солевого обмена в результате изменений в системе ренин-ангиотензин-альдостерон.

Теория дефицита витаминов и микроэлементов

Теория нарушенного синтеза простагландинов

Теория повышенного синтеза пролактина

Теория эндогенной гормональной аллергии

Гиперчувствительность к эндогенному прогестерону нередко является причиной предменструальных аллергических реакций в виде крапивницы, дерматита, гингвита, стоматита.

Теория психосоматических нарушений

Неразрешенные конфликты и скрытые разногласия в супружеской жизни могут быть причиной нейроэндокринной дисфункции.

Таким образом, существует большое количество теорий, объясняющих развитие ПМС. Однако ни одну из них нельзя признать полностью правильной. На сегодняшний день признана мультифакторная этиология ПМС.

Клиника

Выделяют 4 классические формы ПМС.

Нервно-психическая форма заболевания характеризуется изменением настроения в предменструальные дни. Появление таких симптомов как раздражительность, внутреннее напряжение, бессонница, усталость, тревожное состояние, депрессии, агрессии служит сигналом заболевания. Данная форма заболевания проявляется не только жалобами, но и поведенческой реакцией. Именно в предменструальный период такие больные впервые совершают преступления и суицидальные попытки, становятся жертвами дорожно-транспортных происшествий.

Отечная форма заболевания характеризуется нагрубанием (мастодиния), болезненностью (масталгия) молочных желез, появляющиеся в предменструальные дни. Нередко пациентки предъявляют жалобы на отечность лица, голеней, пальцев рук, сочетающихся с раздражительностью, слабостью, зудом кожных покровов, потливостью.

Для цефалгическая формы ПМС характерна головная боль, сопровождающаяся нередко тошнотой, рвотой, головокружением. Головная боль носит пульсирующий характер, локализуется чаще в височной области, иррадиирует в глазное яблоко. Появляется «чувство выпирания глазного яблока», отечность глаз.

Кризовая форма заболевания является сгустком клинических проявлений ПМС и проявляется симпато-адреналовыми кризами

Атипичные формы ПМС

Вегетативно-дизовариальная миокардиопатия характеризуется появлением у женщин в предменструальный период болей в области сердца, сердцебиения, нарушений сердечного ритма, изменения АД, расстройства дыхания и других симптомов. Другой жалобой, предъявляемой женщинами, является ощущение сердцебиения, «замирания» сердца без объективных признаков тахикардии. Исследование ССС не обнаруживает грубой патологии. Кардиоваскулярная симптоматика у женщин с ПМС часто сочетается с нарушениями ритма дыхания (диспноэ), нередко принимающий драматический характер и заставляющий врача думать об органической патологии респираторной системы, в частности об обструктивном бронхите или бронхиальной астме. Диагностика предменструальной дизовариальной миокардиопатии основывается на особенностях болей в области сердца, наличии выраженной вегетативной симптоматики и нервно-психического фона, диспноэ, отсутствии органических изменений со стороны сердечно-сосудистой и респираторной систем и доброкачественности течения. Хронологическая связь симптомов с фазами менструального цикла указывает на «вызывающий фактор» развития патологии, т.е. на предменструальное напряжение, в основе которой лежат нарушения нейроэндокринной регуляции.

Жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) характеризуются появлением предменструальных болей в животе, носящих спастический или распирающий характер. Обычно боли локализуются в гипогастрии, в надлобковой области, имеют различную интенсивность и исчезают после месячных. Нередко на высоте болей наблюдаются обмороки.

Гипертермическая форма ПМС характеризуется повышением температуры тела до субфибрильных цифр в предменструальном периоде. Причину повышения температуры тела в предменструальном периоде в одних случаях объясняют термическим эффектом прогестерона, в других – дисфункцией гипоталамических центров терморегуляции, или так называемым «термоневрозом». Субфибрилитет, вызывая беспокойство у женщин и у врача, является причиной диагностических ошибок, особенно при наличии у женщины предменструальных отклонений со стороны внутренних органов. Однако углубленное соматической обследование не обнаруживает каких-либо органических изменений со стороны внутренних органов, что исключает органическую природу расстройств терморегуляции.

Нарушения со стороны мочевыделительной системы характеризуются болезненным, учащенным мочеиспусканием, тупыми, давящими болями в поясничной, надлобковой областях, появляющиеся накануне менструаций. В сочетании с дизурией, отеками, тошнотой, субфибрилитетом, наблюдаемые в предменструальные дни, врач может предположить нефрологическую патологию.

Как вариант атипичной формы ПМС возможно появление или обострение уже имеющихся аллергических реакций в предменструальные дни в виде кожных экзем, язвенного гингвита, стоматита,бронхиальной астмы.

Диагностика ПМС

Основа диагностики заболевания – циклический характер появления патологических симптомов. С целью диагностики женщинам предлагается ведение календаря менструального цикла, в котором отмечаются все патологические симптомы. При всех клинических формах необходимо обследование по тестам функциональной диагностики, одним их которых является измерение базальной температуры.

При наличии нервно-психической симптоматики необходима консультация невролога и психотерапевта. По показаниям проводятся краниография, ЭЭГ, РЭГ.

В случае преобладания отеков в предменструальные дни рекомендовано измерение суточного диуреза и количества выпитой жидкости в течение 3-4 дней в обе фазы менструального цикла, исследование выделительной функции почек, показателей остаточного азота, креатинина. При наличии масталгии, мастодинии показано ультразвуковое исследование молочных желез в первую фазу менструального цикла.

При головных болях выполняют по показаниям ЭЭГ и РЭГ сосудов головного мозга, ЯМР, компьютерную томографию, изучают состояние глазного дна и периферических полей зрения или производят рентгенографию черепа и турецкого седла, шейного отдела позвоночника, рекомендуется консультация невролога, окулиста, аллерголога.

При всех клинических формах ПМС необходимо проведение гормонального обследования, которое включает исследование уровня пролактина, эстрадиола и прогестерона в обе фазы менструального цикла.

Следует учитывать, что в предменструальные дни ухудшается течение большинства имеющихся хронических заболеваний, что нередко ошибочно расценивается как ПМС.

Сочетание ПМС с соматической патологией усугубляет нарушения адаптационных механизмов женщины. Клинически это находит отражение, с одной стороны, в более тяжелом течение ПМС, с другой – в предменструальном ухудшении сопутствующей патологии, невысокой эффективности проводимой терапии.

4. Лечение ПМС должно быть комплексным и включать в себя следующие принципы и средства:

- Лечение экстрагенитальной патологии.

- Режим труда, отдыха

- Рациональная диета. Прежде всего, из пищевого рациона исключаются продукты, содержащие метилксантины (чай, кофе, шоколад), а также уменьшают потребление поваренной соли. Пищевой рацион больной должен включать мясо, печень молочные продукты. Кроме того, следует рекомендовать употребление в пищу бобовых, шпината, квашеной капусты, фруктов. Повышение физической активности в сочетании с диетой оказывает положительное влияние на течение ПМС.

- Витаминотерапия играет важную роль в комплексе лечебных мероприятий при ПМС. Применение витаминов способствует нормализации состояния пациенток с ПМС при соблюдении рациональной диеты. Среди препаратов этой группы особое место занимает пиридоксин (вит.В6), который находит широкое применение при явлениях депрессии, раздражительности, отеках, головной боли и метеоризме.

В случаях невыраженного проявления ПМС назначается пиридоксин по 50 мг в сутки на протяжении всего менструального цикла, при отсутствии эффекта дозу можно увеличить до 200 мг в день.

Возможно назначение пиридоксина по 40-100 мг три раза в сутки с 16 по 28 дни менструального цикла.

Токоферола ацетат (витамин Е) назначают ежедневно по 600 ЕД в течение двух-трех месяцев.

Благоприятное действие на организм оказывает комплекс витаминов А, Е, С.

- Психотерапия направлена на ликвидацию наиболее выраженных проявлений нарушений в гипоталамических структурах

- Широкое распространение в лечение ПМС получили фитопрепараты, нормализующие соотношение эстроген\прогестерон, восстанавливающие физиологию менструального цикла, оказывающие влияние на центральные механизмы регуляции, в том числе секрецию пролактина.

- Прутняк (монаший перец, авраамова ягода) – Agnus Castus, в состав ягод входит гинеол, действие которого заключается в стимуляции прогестероновой (лютеиновой) фазы менструального цикла путем воздействия на центральные механизмы регуляции (допаминовые рецепторы гипоталамуса), в результате чего нормализуется синтез пролактина. Прутняк является основой фитопрепарата Циклодинон, который применяется при различных проявлениях недостаточности второй фазы менструального цикла. Назначается Циклодинон по 40 капель (или 1 таблетка) однократно утром в течение 3-6 месяцев непрерывно.

- Прутняк вместе с другими растениями входит также в состав гомеопатического препарата Мастодинон. Применяется Мастодинон по 30 капель дважды в день в течение 3-6 месяцев.

- Терапия гестагенами (норколут, дюфастон и т.д.) патогенетически обоснована в связи с абсолютной или относительной гиперэстрогенией, выявляемой при ПМС. Гормонотерапия назначается после обследования по ТФД, по показаниям во вторую фазу менструального цикла по 1-2 таблетки в день в течение 3-4 месяцев.

- При лечении ПМС широко используют гормональные средства, основанные на подавлении овуляции (монофазные комбинированные оральные контрацептивы – КОК). Важным является выбор препарата, в состав которого должен входить высокоселективный гестаген третьего поколения, обладающий минимальной степенью метаболического воздействия на организм (дезоргестрел, гестоден).

- Принимая во внимание, что одним из возможных механизмов развития ПМС являются нейроэндокринные нарушения в системе ренин-ангиотензин-альдостерон, положительный результат дает назначение антагониста альдостерона верошпирона. Верошпирон применяют в начальной дозе 25 мг/сут в течение всего менструального цикла, в случае необходимости дозу увеличивают до 50 мг/сут. Возможно назначение верошпирона за 4 дня до появления симптомов ПМС до начала менструации по 25 мг 2 раза в день.

- Препаратами выбора при лечении ПМС считаются ингибиторы простагландин-синтнтазы (индометацин, ортофен, диклофенак, кетопрофен), которые назначаются по 1-3 таблетки в день во вторую фазу цикла. Курс лечения продолжается в течение 3-х менструальных циклов.

- В связи с частым повышением уровня серотонина и гистамина назначаются антигистаминные препараты (тавегил, диазолин, супрастин) на ночь ежедневно за 2 дня до ухудшения состояния, включая 1-й день менструации.

- В целях улучшения кровоснабжения и энергетических процессов мозга показано применение ноотропила с 1-ого дня цикла в течение 2-3 недель, всего 3 цикла.

Таким образом, ПМС – это достаточно часто возникающее заболевание, этиология и патогенез которого недостаточно изучены. Предменструальный синдром – это комплекс патологических симптомов, которые ухудшают «качество жизни» женщины и неоспорим факт, что разница состояния до и после лечения – это разница между женщиной, которой заболевание не дает возможности вести нормальный образ жизни и женщиной с отсутствием или кратковременным появлением симптомов, не требующих медикаментозного лечения.

Список литературЫ

1. И.А.Гилязутдинов, З.Ш.Гилязутдинова. Нейроэндокринная патология в гинекологии и акушерстве. - Москва, 2006.

2. Межевитинова Е.А. Предменструальный синдром. Поликлиническая гинекология (под редакцией В.Н.Прилепской). - Москва, 2004.

3. Татарчук Т.Ф., Сольский Я.Л. Эндокринная гинекология (клинические очерки). - Киев, 2003.

 

3.5.2.13.

ТЕМА: Климактерический синдром (Мрочек Л.Н.)

ПЛАН ЛЕКЦИИ:

1. Определение.

2. Фазы климактерического периода.

3. Патогенез климактерического синдрома (КС).

4. Клинические проявления патологического климакса.

5. Классификация КС.

6. Средневременные и поздние симптомы патологического климактерического периода.

7. Диагностика КС.

8. Лечение.

1. Климактерический период (КП, климакс, климактерий) – период инволюционных изменений в женской половой сфере, проявляющийся постепенным угасанием, а затем и полным прекращением менструальной и генеративной функций. В КП выделяют следующие фазы:

2. Пременопауза – период, предшествующий прекращению менструаций, Длительность этого периода колеблется от 2 до 8 лет. Диагностическими критериями пременопаузы являются:

клинические – изменение менструальной функции по типу олиго-, опсоменореи;

эндокринологические – снижение гормональной функции яичников (неполноценная 1-я фаза менструального цикла – гипоэстрогения, отсутствие 2-й фазы цикла – ановуляция);

биологические – снижение фертильности

Менопауза – период от последнего маточного кровотечения, обусловленного гормональной функцией яичников, продолжающийся 12 месяцев. Диагностический критерий менопаузы – отсутствие менструации в течение 12 месяцев.

Постменопауза – период от последней менструации (менопауза) до полного прекращения функции яичников.

Перименопауза – период, объединяющий пременопаузу и первые 2 года после менопаузы

3. Патогенез менопаузы. Доминирующей теорией наступления КП является недостаточная выработка ингибина стареющими яичниками, которая контролируется геном старения. Снижение уровня ингибина обусловливает постоянное повышение концентрации фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), а впоследствии и лютеинизирующего гормона (ЛГ), что приводит к появлению ановуляторных циклов и полной атрезии фолликулов. Прекращение овуляции нарушает циклическую секрецию эстрадиола и прогестерона, вследствие чего развивается склероз яичников. Процесс старения яичников начинается после 35-летнего возраста, после 40 лет отмечается заметное его прогрессирование.

После наступления менопаузы прекращается продукция эстрадиола яичниками и основным эстрогеном в организме становится эстрон, который образуется из андростендиона, вырабатываемого главным образом надпочечниками, в результате ароматизации последнего в периферических тканях (жировой, мышечной). Соотношение эстрогенов и андрогенов меняется в сторону последних, развивается относительная гиперандрогения, появляются клинические признаки андрогенизции.

Снижение и прекращение продукции половых стероидов яичниками проводит к функциональным и органическим изменениям тех органов и систем, которые имеют к ним рецепторы: матка, молочные железы, уретра, мочевой пузырь, клетки мозга, миокарда, сосудов и др. Доказана роль половых стероидов в поддержании функции нервной, сердечно-сосудистой, иммунной систем. Неоспорим факт их участия в клеточном синтезе белков, липидов, энергетических комплексов, в поддержании баланса электролитов, активности ферментов. Изменение секреции половых стероидов у 40-60 % женщин проводит к патологическому течению климактерического периода, что ухудшает качество жизни.

4. Клинические проявления патологического климакса. Выделяют три группы симптомов патологического течения КП

· Ранние симптомы:

а) нейровегетативные:

приливы жара к лицу, голове и верхней половине тела – наиболее часто встречаемый симптом патологического КП, Приливы, как правило, сопровождаются интенсивным покраснением кожи, обильным потоотделением. Продолжительность приливов колеблется от 30 с до 1-2 минут;

лабильность пульса и артериального давления (повышение) нередко впервые появляется в КП, у части больных носит кризовый характер и сопровождается симптомами возбуждения симпатических отделов нервной системы (симпатоадреналовые кризы);

кардиоваскулярным симптомам принадлежит особое место среди жалоб, предъявляемых больными. Возникновению болей в области сердца могут предшествовать нейровегетативные нарушения в виде озноба, онемения конечностей, ощущения нехватки воздуха. У каждой трети больной климактерическая кардиопатия протекает с начальными признаками ишемической болезни сердца;

головные боли, как симптом патологического КП, наблюдаются у 30% женщин, не имеют четкой локализации (свод черепа, виски, лоб), не связаны с подъемом артериального давления;

появление ознобов (при нормальной температуре тела), внутреннего дрожания, вестибулопатий, парестезий;

б) обменно-эндокринные:

нарушение жирового обмена (чаще патологическая прибавка массы тела), как правило, предшествует наступлению климактерия;

изменение функции эндокринных желез (гипо-, гипертироз, сахарный диабет) в КП относят к атипичной форме КС;

боли в мышцах, суставах

в) психоэмоциональные:

снижение работоспособности, утомляемость, плаксивость, раздражительность, агрессии, депрессии, нарушение либидо, сна нередко являются первыми симптомами патологического КП, предшествующими появлению нейровегетативной и обменноэндокринной симптоматики.

Ранние симптомы патологического КП получили название климактерического синдрома (КС), под которым подразумевается симптомокомплекс, осложняющий физиологическое течение КП.

5. Степень тяжести КС оценивается по количеству приливов за сутки: легкой степени – до 10; средней – до 20; тяжелой – более 20 приливов в сутки.

Выделяют три варианта течения КС. Типичная неосложненная форма КС представляет собой сочетание наиболее характерных признаков патологического климактерия, появляющихся у женщин с отсутствующей соматической патологией. Осложненная форма КС характеризуется тем, что симптомы патологического климакса возникают на фоне имеющейся соматической патологии (артериальная гипертензия, атеросклероз. ИБС, холецистит, язвенная болезнь и др.). При данной форме КС имеет место взаимное отягощение течения симптомов патологического климакса и соматической патологии. К атипичной форме КС относятся симпатоадреналовые кризы, бронхиальная астма, миокардиодистрофия, сахарный диабет, гипер-, гипотироз, возникающие в период климакса.

По данным В.П.Сметник, у 37 % женщин КС возникает в пременопаузе, у 40 % совпадает с менопаузой, у 21 % КС появляется через 1-1,5 года после прекращения менструаций и у 2 % - через 3-5 лет после менопаузы.

6. Средневременные симптомы (возникают спустя 2-3 года после менопаузы):

а) генитальные

сухость влагалища, дистрофия вульвы (у 70 % женщин);

зуд, жжение во влагалище (48 %);

диспареуния (25 %)

стойкий атрофический кольпит (25 %)

б) урологические

цисталгии (частое, болезненное мочеиспускание, возникает у 16 % женщин)

непроизвольное мочеиспускние (стресс недержание мочи, 43 %)

никтурия (частые ночные позывы к мочеиспусканию), гиперрефлексия («раздраженный мочевой пузырь»), чувство неполного опорожнения мочевого пузыря (12 %)

в) прочие: «сухой» конъюнктивит, ларингит, «сухой» рот

Поздние симптомы:

а) сердечно-сосудистые заболевания

в) остеопороз

7. Диагностика КС основывается на знании физиологии КП, симптомов патологического климактерия, их взаимосвязь с возрастом женщины.

8. Лечение. Основным принципом ведения больных с осложненным течением КП является индивидуальный подход к выбору метода (методов) лечения и определения последовательности проведения отдельных терапевтических мероприятий.

- Санитарно-просветительная работа. Главная задача ее состоит в достижении адекватной ориентации пациентки в возрастных изменениях, происходящих в период климактерия, возможностях предупреждения различных патологических состояний.

- Психотерапия, аутогенная тренировка должны занимать одно из основных мест в системе лечебно-профилактических мероприятий.

- Лечебная физкультура оказывает положительное влияние на регуляторные механизмы ЦНС, способствует нормализации гемодинамики (утренняя гимнастика, 15-20 мин, групповые занятия 3 раза в неделю по 30-40 мин, ходьба).

- Рациональное питание, контроль массы тела

- Витаминотерапия:

витамин А обладает антигонадотропным, антигистаминным действием, способствует ускорению внутриклеточных окислительных процессов, назначается по 3300 ЕД 2-3 раза в день в течение 20 дн с 10-дневным перерывом (3-6 курсов);

витамин Е усиливает действие эстрогенов и прогестерона на гормональнозависимые структуры репродуктивной системы. Назначается по 200-400 мг в день в течение 20 дней с 10-дневным перерывом (3-4 курса)

витамин С регулирует липидный обмен, биосинтез стероидных гормонов в яичниках и надпочечниках; рекомендуемая доза 0,5-1,0 г в день во вторую фазу менструального цикла 7-10 дней (при сохраненным цикле).

- Иглорефлексотерапия

- Физиотерапевтические воздействия:

аэро-, гелио-, гидротерапия, подводный массаж, жемчужные ванны, циркулярный душ;

- Гомеопатические и фитопрепараты (климадинон, климаксан, климактоплан, климакт-Хель).

- Растительные препараты, нормализующие действие ЦНС (валериана, пустырник и др.)

- Нейролептические и психотропные препараты назначаются при отсутствии эффекта и прогрессировании симптомов КС, особенно при наличии противопоказаний к заместительной гормональной терапии (ЗГТ), а также длительном его течении на фоне хронических экстрагенитальных заболеваний.

- Пиперазиновые производные фенотиазинового ряда (френолон, этаперазин, терален, трифтазин) воздействуют на подкорковые структуры ЦНС, оказывая патогенетическое действие. Указанная группа медикаментозных средств нередко назначается в дополнение к ЗГТ. Лечение следует начинать с минимальной дозы (0,5-1,0-2,5 мг), с оценкой эффекта через 10-14 дней

- Парлодел (по 2,5 мг ежедневно в течение 3 недель с перерывами в 10-12 дней) назначаются при атипичном развитии КС, трансформированного из предменструального синдрома и симпатоадреналовых кризах на фоне гиперпролактинемии.

Несмотря на многообразие средств, используемых в лечение патологического климактерического периода, их эффект носит симптоматический характер. Основной патогенетической терапией является заместительная гормональная терапия (ЗГТ), которая проводится натуральными эстрогенами и прогестагенами.

Принципы ЗГТ:

- Используются только натуральные эстрогены.

- При наличии матки обязательно добавление гестагенов на 10-14 дней в каждом цикле.

- При удаленной матке возможно применение монотерапии эстрогенами на фоне создания прогестероновой фазы путем назначения прогестагенов раз в три месяца в течение 12-14 дней.

- Продолжительность лечения зависит от цели ЗГТ

Показания к ЗГТ. Выделяют две группы показаний:

- симптоматические, которые предусматривают лечение ранних и средневременных (урогенитальных) симптомов патологического КП

- профилактические, при которых проводится профилактика поздних осложнений КП – остеопороза у женщин, входящих в группу риска по его развитию:

· с факторами риска развития остеопороза (в пременопаузе)

· с ранней и преждевременной менопаузой

· с искусственной менопаузой, как результат хирургического лечения, рентгено- и радиотерапии

В настоящее время достоверных данных об эффективности ЗГТ для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний нет.

Абсолютные противопоказания к ЗГТ:

- отягощенный анамнез по раку молочной железы, эндометрия;

- тяжелые нарушения функции печени, почек

- острые тромбоэмболические осложнения

- гинекологические кровотечения неясного генеза

- менингиома

- беременность

Относительные противопоказания для ЗГТ:

- миома матки

- эндометриоз

- мигрень

- желчно-каменная болезнь

- семейная гипертриглицеридемия

- эпилепсия

- рак шейки матки (в анамнезе)

При наличии относительных противопоказаний для назначения ЗГТ требуется индивидуальное решение, основанное на определении соотношения преимуществ и риска гормональной терапии. Относительные противопоказания могут потребовать расширения обследования перед началом применения ЗГТ, заключение других специалистов о безопасности терапии, индивидуальный выбор препарата, пути его введения, проведения мониторинга показателей, позволяющих оценивать влияние препаратов в конкретной ситуации.

Перед назначением ЗГТ всем пациентам проводится обследование, включающее:

- Сбор анамнеза и оценку степени тяжести КС.

- Объективное обследование: измерение АД, индекса ассы тела (ИМТ), исследование молочных желез, гинекологический осмотр.

- Онкоцитологическое исследование

- УЗИ органов малого таза. У женщин, не имеющих менструации назначение ЗГТ возможно при значении М-эха до 5 мм.

- Маммография.

- Оценка биохимических показателей крови (холестерин, триглицериды, липопротеиды), коагулограммы.

- Дополнительные исследования:

· определение ФСГ, ЛГ, эстрадиола, пролактина, оценка функции щитовидной железы

· у женщин с избытком массы тела проводится УЗИ печени, пробы на толерантность к глюкозе, оценка липидограммы

· осмотр терапевта, ЭКГ

· в ряде случаев пациенткам необходима консультация врача психо-терапевта

· остеоденситометрия

Всем женщинам, получающим ЗГТ, один раз в год проводится указанное обследование.

Способы введения средств ЗГТ:

- Оральный

- Трансдермальный

- Интравагинальный

- Внутримышечный

Режимы ЗГТ:

- Монотерапия эстрогенами проводится женщинам с удаленной маткой в непрерывном или циклическом режиме с патологическим течением климактерического периода. На фоне терапии женскими половыми гормонами рекомендуется каждые 3 мес по 10-14 дней прием гестагенов. Эстриол обладает «тропным» действием к слизистой оболочке мочевого пузыря, влагалища. Применяется при урологических и генитальных симптомах патологического климакса.

- Монотерапия прогестагенами (дюфастон, утрожестан, медроксипрогестерон ацетат – МПА) назначается в пременопаузе женщинам с миомой матки и эндометриозом, дисфункциональными маточными кровотечениями либо после удаления матки, придатков по поводу эндометриоза.

- Комбинированная терапия (эстроген и прогестаген) в циклическом режиме показана женщинам в перименопаузе с сохраненной маткой:

двухфазные препараты – прерывистый циклический режим (климен, климонорм, цикло-прогинова, дивина)

двухфазные препараты – непрерывный режим (фемостон 1/10, 2/10)

двухфазные препараты с пролонгированной эстрогеновой фазой – непрерывный режим (дивитрен)

трехфазные препараты – непрерывный режим (трисеквенс, триаклим)

- Монофазная комбинированная терапия (эстроген и прогестаген) в непрерывном режиме показана женщинам в постменопаузе с сохраненной маткой (клиогест, паузогест, климодиен, анжелик).

Данный режим ЗГТ рекомендуется также женщинам, перенесшим гистерэктомию по поводу аденомиоза, внутрибрюшного эндометриоза с тяжелыми формами КС.

Двух- и трехфазные препараты назначаются женщинам с патологическим течением климактерического периода в перименопаузе, с ранней и преждевременной менопаузой при интактной матке. При доминировании в клинической картине изменений сердечно-сосудистой системы и липидного спектра крови предпочтение следует отдавать препаратам, в состав которых входит микродозированный прогестерон (комбинации эстрожель-утрожестан, климара-утрожестан, эстрофем-утрожестан) или прогестагенный компонент, относящийся к производным прогестерона (фемостон) или дроспиренона (анжелик). Для профилактики и лечения остеопороза, а также у женщин с миомой матки, эндометриозом и другими эстроген индуцированными заболеваниями показаны средства, имеющие в своем составе производные 19-нортестостерона (климонорм, паузогест, клиогест, климодиен).

- Другие препараты:

Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов – ралоксифен; тиболон - обладает эстрогенным, гестагенным, андрогенным эффектом. Применяются у женщин в посменопаузе в непрерывном режиме для лечения симптомов патологического КП, профилактики остеопороза.

Список литературы

1. Климактерий / Под ред. В.И.Кулакова, В.П.Сметник. – М.: МИА, 2001.

2. Овсянникова Т.В. Климактерический период / Овсянникова Т.В. // Гинекологическая эндокринология / Под ред. В.Н.Серова, В.Н.Прилепской, Т.В.Овсянниковой. – М.: МЕДпресс-информ, 2004. – С. 471-508.

3. Тарасова М.А., Ярмолинская М.И. Принципы индивидуального выбора гормональной заместительной терапии в пери- и постменопаузе

/ Методическое пособие для врачей / Под ред. Э.К.Айламазяна. – Санкт-Петербург: Издательство Н-Л, 2006.

4. Рациональная терапия в акушерстве и гинекологии / Климактерический период и менопауза / Под ред. В.И.Кулакова, В.Н.Серова. – М.: Литтерра. 2006. – С.593-604.

3.5.2.15.

ТЕМА: Остеопороз (Мрочек Л.Н.)

ПЛАН ЛЕКЦИИ:

1. Определение, актуальность проблемы.

2. Факторы, влияющие на перестройку костной ткани.

3. Классификация остеопороза.

4. Факторы риска остеопороза.

5. Клиника.

6. Диагностика.

7. Лечение.

8. Профилактика.

1. Остеопороз – системное заболевание, характеризующееся снижением массы кости в единице объема и нарушением микроархитектоники костной ткани, приводящим к увеличению хрупкости костей и высокому риску их переломов.

Медико-социальная значимость заболевания определяется следующими факторами:

· увеличение продолжительности жизни приводит к росту числа пожилых людей (только в США за счет демографических изменений количество переломов может увеличиться более чем в 2 раза)

· частой встречаемости данной патологии: 30-70 % женщин в менопаузе имеют остеопороз, 12 % населения старше 50 лет имеют переломы тел позвонков

· степенью инвалидизации больных после перенесенных переломов: 20 % больных с переломами шейки бедра умирают в течение 6 месяцев после перелома, 50 % становятся инвалидами

· экономическими затратами лечения последствий переломов

2. Костная ткань является разновидностью соединительной ткани, в которой 2 % составляют клеточные элементы (остеобласты – клетки-созидатели, остеокласты – клетки-разрушители, остеоциты) и 98% - матрикс (коллаген, неколлагеновые белки, остеокальцин). Минеральный компонент костной ткани составляет гидроксиапатит (95 %), магний, натрий, фтор, хлориды, микроэлементы.

В процессе жизни человека процессы созидания и разрушения костной ткани идут параллельно друг другу. Превалирование одного процесса над другим определяется многими факторами, в том числе возрастом. Так к 20 годам достигается 50 % костной массы, к 30 годам – ее пик, период 30-40 лет – это состояние равновесия процессов разрушения и созидания кости, после 40 лет наблюдается снижение костной массы и менопаузальному периоду отводится важная роль в развитии остеопороза.

К факторам системного действия на костную ткань следует отнести: паратгормон, кальцитонин, витамин Д, гормоны щитовидной железы, эстрогены, андрогены, глюкокортикоиды, гормон роста.

Классификация остеопороза

- Первичный остеопороз: постменопаузальный (1 тип), сенильный (2тип), ювенильный, идеопатический

- Вторичный, причиной которого являются заболевания и некоторые состояния

· заболевания эндокринной системы: эндогенный гиперкортицизм (болезнь, синдром Иценко-Кушинга), тиреотоксикоз, гипогонадизм, гиперпаратиреоз

· ревматические заболевания

· заболевания органов пищеварения: резекция желудка, мальабсорбция, хронические заболевания печени

· заболевания почек: ХПН, почечный канальцевый ацидоз, синдром Фалькони

· заболевания крови: миеломная болезнь, талассемия, системный мастоцидоз, лейкозы, лимфомы

· другие заболевания и состояния: иммобилизация, овариоэктомия, ХОБЛ, нервная анорексия, нарушение питания, трансплантация органов, алкоголизм

· генетические нарушения: несовершенный остеогенез, синдром Морфана

· медикаментозный остеопороз

4. Выделяют следующие факторы риска остеопороза:

- Генетические: женский пол, возраст, расовая принадлежность, низкая пиковая костная масса

- Гормональные: женский пол, позднее начало менструаций, ранняя менопауза, нарушения менструального