Неалкогольная жировая болезнь печени

Определение: спектр характерных изменений печени преимущественно с крупнокапельным стеатозом у лиц, не употреблявших алкоголь в количествах, вызывающих повреждение печени. У части лиц со стеатозом на его фоне развивается гепатит (стеатогепатит)

Термин «неалкогольная жировая болезнь печени» (НАЖБП) объединяет две формы или стадии: стеатоз и неалкогольный стеатогепатит (НАСГ). НАЖБП рассматривается как печеночная манифестация метаболического синдрома

Стеатоз и НАСГ регистрируются во всех возрастных группах, включая детей, частота их возрастает с увеличением массы тела; отмечается у 100 % больных сахарным диабетом с выраженным ожирением, у 20 % здоровых с повышенной массой тела

Факторы риска: ожирение, абдоминальное ожирение даже при нормальном индексе массы тела (далее – ИМТ), сахарный диабет 2 типа

Типичные проявления: бессимптомное течение; наличие НАЖБП выявляется при рутинном лабораторном биохимическом исследовании, предпринимаемом по поводу артериальной гипертензии, сахарного диабета (обычно повышение уровня АЛТ, АСТ не более 4-х норм, реже щелочной фосфатазы, билирубина) или при физикальном исследовании или УЗИ (увеличение и изменение структуры печени)

Появление желтухи: указывает на развитие НАСГ и прогрессирование болезни печени; развитие асцита, анасарки, варикозных кровотечений, печеночной энцефалопатии (очень редко) указывает на декомпенсацию цирроза печени

Взаимоотношение с алкогольной болезнью печени: исключение алкогольной этиологии представляет трудную задачу и проводится на основании анамнеза и лабораторных маркеров употребления алкоголя

Сочетание НАЖБП и алкогольной болезни печени: возможно; жировая дистрофия печени наиболее часто развивается у лиц с ожирением, злоупотребляющих алкоголем

Лечение: снижение массы тела (диета, физическая активность) - обращается внимание на важность темпов снижения массы тела (на фоне очень быстрого снижения массы тела существует повышенный риск развития подострого НАСГ и печеночной недостаточности; темпы должны составлять 1-2 кг/нед. для взрослых; при снижении массы тела > 1,5 кг/нед. возрастает риск ЖКБ; риск ЖКБ снижается на фоне приема УДХК)

СПИСОК ЛитературЫ

1. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей / Под ред. В.Т. Ивашкина. – М.: ООО «Издат. дом «М-Вести», 2002. – 416 с.

2. Ван Вэй III Ч.В., Айвертон-Джонс К. Секреты питания / Пер. с англ. – М.-СПб.: «Издательство БИНОМ»- «Издательство Диалект», 2006. – 320 с.

3. Внутренние болезни. В 10 книгах. Книга 7: Пер. с англ. / Под ред. Е. Браунвальда, К.Дж. Иссельбахера, Р.Г. Петерсдорфа и др. – М.: Медицина, 1996. – 720 с.

4. Гастроэнтерология: пер с англ. / Под ред. С.П.Л. Трэвиса и др. – М.: Мед. лит. – 640 с.

5. Гончарик И.И. Гастроэнтерология: стандартизация диагностики и обоснование лечения: Справочное пособие. – Мн.: Беларусь, 2000. – 143 с.

6. Клинические рекомендации. Гастроэнтерология / под ред. В.Т. Ивашкина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 208 с.

7. Ключарева А.А. Лечение вирусных гепатитов / Под ред. А.А. Ключаревой. - М.н: ООО «ДокторДизайн», 2003. – 216 с.

8. Лейшнер У. Аутоиммунные заболевания печени и перекрестный синдром. – М.: Анахарсис, 2005. – 176 с.

9. Майер К.-П. Гепатит и последствия гепатита: Практич. рук.: Пер. с нем. / Под ред. А.А.Шептулина. – М.: Гоэтар Медицина, 1999. – 432 с.

10. МакНелли П.Р. Секреты гастроэнтерологии: Пер. с анл. – М.-Спб.: ЗАО Издательство БИНОМ, Невский диалект, 1998. – 1023 с.

11. Мараховский Ю.Х. Общая гастроэнтерология: Основная терминология и диагностические критерии. – Мн.: Репринт, 1995. – 172 с.

12. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения: Рук. для практикующих врачей / В.Т. Ивашкин, Т.Л. Лапина и др.; Под общ. Ред. В.Т. Ивашкина. – М.: Литтерра, 2003. – 1046 с.

13. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практич. рук.: Пер. с англ. / Под ред. З.Г. Апросиной, Н.А.Мухина. – М.: Гоэтар Медицина, 1999. – 864 с.

 

3.2.6. Неврология

3.2.6.2.

ТЕМА: Критерии диагностики церебральных инфекций

на догоспитальном этапе (Чуйко З.А.)

ПЛАН ЛЕКЦИИ:

1. Общемозговые симптомы.

2. Менингиальные симптомы.

3. Очаговые симптомы.

4. Общеинфекционный синдром.

1. Общемозговые симптомы проявляются головной болью, тошнотой и рвотой, головокружением, генерализованными судорожными припадками, нарушениями сознания.

Головная боль имеет следующие особенности: носит преимущественно диффузный характер, но может быть и локализованный (чаще в области лба), интенсивная, распирающего или давящего изнутри характера, усиливается при перемене положения тела и различных экзогенных воздействиях. Нередко больные не находят себе места от сильной головной боли, маленькие дети без причины пронзительно кричат («мозговой крик»), отказываются от груди. У детей раннего возраста может быть резкое внезапное выкрикивание во сне. Возникновение головной боли обусловлено внутричерепной гипертензией, а также раздражением рецепторов тройничного и блуждающего нервов, иннервирующих мозговые оболочки. На высоте головной боли возникает рвота. Рвота возникает внезапно, не связана с приемом пищи, иногда ей предшествует кратковременная тошнота. После рвоты вследствие ее дегидратирующего эффекта отмечается некоторое уменьшение головной боли, но чаще всего она не приносит облегчения. Рвота обусловлена как раздражением мозговых оболочек, так и воздействием на рвотный центр (расположен в ретикулярной формации продолговатого мозга), вегетативное ядро и волокна блуждающего нерва. Рвота обычно повторная, фонтанирующая, но иногда (особенно у детей первого года жизни) она может быть редкой (1-2 раза в сутки).

Судить о наличии головной боли при отсутствии контакта с больным не представляется возможным. В таких случаях первостепенное значение приобретает выявление реактивных, определяемых врачом визуально, болевых симптомов: мимической или двигательной реакции в ответ на пальпацию глазных яблок, надавливание в области наружного слухового прохода или в ответ на перкуссию черепа и скуловой кости.

2. Менингеальные симптомы:

- Ригидность затылочных мышц – невозможность привести голову больного к груди из-за резкого напряжения разгибателей шеи.

- Симптом Флатау – при быстром пассивном сгибании головы больного наступает расширение зрачков. Достаточно информативен у детей раннего возраста.

- Симптом Кернига – невозможность пассивно разогнуть ногу, предварительно согнутую под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах.

- Симптом Брудзинского верхний – сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах при пассивном сгибании головы больного, лежащего на спине.

- Симптом Брудзинского лобковый – сгибание ног в коленном и тазобедренном суставах с подтягиванием их к животу при надавливании на лонное сочленение.

- Симптом Брудзинского нижний – попытка разогнуть ногу, согнутую под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах, приводит к сгибанию второй ноги и приведению ее к животу.

- Симптом Гийена – сдавливание четырехглавой мышцы одной ноги приводит к сгибанию в коленном и тазобедренном суставах другой и приведению ее к животу.

- Симптом Левинсона – непроизвольное открывание рта при попытке больного пригнуть голову к груди.

Указанные менингеальные симптомы наблюдаются у детей различных возрастных групп, начиная преимущественно с 3-го года жизни. Для раннего детского возраста характерны следующие симптомы:

- Симптом подвешивания Лесажа – при поднимании ребенка за подмышки у него сгибаются ноги в коленных и тазобедренных суставах, подтягиваются к животу, оставаясь в таком положении длительное время. Встречается преимущественно у детей грудного возраста.

- Симптом Фанкони – ребенок не может самостоятельно сесть в постели при разогнутых и фиксированных в коленях ногах.

- Симптом «треножника» - вынужденная опора на руки позади ягодиц при сидении в кровати.

- Симптом «горшка» - ребенок сидит на горшке лишь с опорой о пол руками позади спины.

При сверхостро возникшем менингите может встречаться типичная менингеальная поза «легавой собаки»: на боку с запрокинутой кзади головой и приведенными к втянутому животу ногами.

У детей периода новорождености и первых месяцев жизни менингеальные симптомы имеют ряд характерных особенностей. Симптом Кернига у них положительный в большинстве случаев в силу повышения мышечного тонуса в сгибателях. Симптомы Брудзинского непостоянны, встречаются редко. К тому же нужно помнить, что за верхний симптом Брудзинского у детей первых 2 месяцев жизни может быть ошибочно принят симметричный шейный тонический рефлекс – сгибание головы в положении на спине вызывает сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах. В этой возрастной группе менингеальные симптомы нередко носят инвертированный характер: в ответ на сгибание головы происходит не сгибание, а разгибание ног, в ответ на сгибание одной ноги – вторая разгибается.

Следовательно, классические менингеальные симптомы у детей первых месяцев жизни не дают достаточной информации. В этой связи необходимо обращать внимание на другие признаки. Одним из показателей раздражения мозговых оболочек является выбухание, напряжение и усиленная пульсация большого родничка, увеличение его размеров. Однако этот симптом также отмечается не у всех детей. У ослабленных младенцев, при наличии синдрома эксикоза, густого гноя на конвекситальной поверхности мозга большой родничок может быть и запавшим. Западение большого родничка может также возникнуть при тяжелом течении гнойных менингитов вследствие рефлекторных нарушений токсического характера, приводящих к патологии водно-электролитного обмена и развитию синдрома церебральной гипотензии. В таких случаях подозрительными являются: пронзительный крик, отказ от груди, рвота, любое необъяснимо тяжелое состояние ребенка, стойко ускоренная СОЭ и нейтрофилез в крови.

Следует отметить, что менингеальные симптомы при нейроинфекциях могут появиться не сразу, а спустя несколько часов, иногда в концу первых суток болезни. Однако практически во всех случаях изначально имеет место общая гиперестезия – симптом раздражения корешков черепных и спинальных нервов, что проявляется отрицательной реакцией на звуковые и световые раздражители. Малейшее прикосновение к больному вызывает общее беспокойство, у детей младшей возрастной группы – плач и серийные вздрагивания.

3. Очаговые симптомы

Очаговые симптомы зависят от локализации поражения головного мозга и возраста. Так, в раннем детском возрасте на первое место выступают общемозговые симптомы, а очаговые расстройства выражены в меньшей степени. Очаговые симптомы могут проявляться парезами (параличами), нарушением координации движений, поражением черепных нервов, парциальными припадками.

4. Общеинфекционный синдром

Характеризуется наличием гипертермии, интоксикации, воспалительными изменениями со стороны крови. Однако необходимо помнить, что у недоношенных новорожденных, даже при гнойных менингитах, лихорадка может отсутствовать.

Таким образом, наличие у пациента остро развившихся общемозговых, менингеальных и очаговых неврологических симптомов, возникающих на фоне общеинфекционного синдрома – это основание для догоспитальной клинической диагностики церебральных инфекций (менингитов, энцефалитов, менингоэнцефалитов). Такие больные должны быть немедленно госпитализированы.

Список литературы

1. Виленский Б.С. Неотложные состояния в неврологии: Руководство для врачей. – СПб.: Фолиант, 2004. – 512 с.

2. Квалификационные тесты по специальности «Общая врачебная практика/семейная медицина». – Мн.: БелГИУВ, 2000. – 269 с.

3. Мёрта Дж. Справочник врача общей практики. / Пер. с англ., М.: Практика,1998. – 1230 с.

4. Неотложные состояния. Диагностика, тактика, лечение: Справочник для врачей / А.А. Баешко, П.Н. Булай, И.В. Василевский, Е.А. Воронко и др. 3-е изд. доп. – Минск.: Беларусь, 2002. – 438 с.

5. Энциклопедия детского невролога. / Под ред. Г.Г. Шанько. – Мн.: Беларуская энцыклапедыя, 1993. – 552 с.

 

3.2.6.3.

ТЕМА: Острые нарушения мозгового кровообращения (Чуйко З.А.)

 

ПЛАН ЛЕКЦИИ:

1. Актуальность проблемы.

2. Определения и понятия.

3. Заболевания и патологические состояния, приводящие к ОНМК.

4. Диагностика ОНМК.

5. Этапы медицинской помощи больным с ОНМК.

6. Профилактика инсульта.

Актуальность проблемы

Эта патология в большинстве стран мира занимает 2-3-е место в структуре смертности населения и первое место – среди причин инвалидизации, являясь источником огромных расходов в системе здравоохранения. Частота инсультов в различных регионах мира составляет от 1 до 4 случаев на 1000 населения в год, значительно нарастая с увеличением возраста. К примеру, в 80 лет инсульт развивается в 30 раз чаще, чем в 50 лет. К сожалению, молодость не всегда гарантирует здоровье. Инсульт «помолодел» и уже не редкость у 30-40-летних и даже у детей, начиная с первых лет жизни.

Проблеме острых нарушений мозгового кровообращения уделяется очень большое внимание в мире. В 2004г. ВОЗ было констатировано, что инсульт является глобальной эпидемией, угрожающей жизни и здоровью населения, а проходивший в этом же году 5-й Всемирный конгресс по инсульту (Канада) утвердил создание Всемирной Федерации инсульта. Ученые бьют тревогу. Если в ближайшее время не будут предприняты никакие действия, то количество заболевших к 2020 году удвоится, но если внедрять в практику уже имеющиеся знания, то половина случаев инсульта может быть предупреждена.

Определения и понятия

Острые нарушения мозгового кровообращения подразделяются на преходящие, когда мозговая симптоматика регрессирует в течение 24 часов, и стойкие (инсульты).

Преходящие нарушения мозгового кровообращения представлены транзиторными ишемическими атаками и гипертензивными церебральными кризами.

Транзиторные ишемические атаки (ТИА) – это временный фокальный неврологический дефицит, связанный с ишемией мозга или сетчатки глаза, разрешающийся в течение 24 часов.

Гипертензивные кризы (ГК) – это острое и обратимое развитие общемозговых симптомов (головная боль, головокружение, тошнота и рвота, нарушение сознания) на фоне подъема артериального давления при отсутствии очаговой симптоматики или ее слабой выраженности. Для ГК, также как для ТИА, характерна внезапность и кратковременность дисциркуляторных расстройств в головном мозге.

Инсульт – это нарушение кровоснабжения головного мозга, при котором очаговая и/или общемозговая симптоматика сохраняются более 24 часов.

Инфаркт мозга (ИМ) – проявление локальной ишемии в результате тромбоза или эмболии церебральных артерий, гипоперфузии мозга при резких изменениях церебральной гемодинамики.

Геморрагический инсульт (внутримозговое кровоизлияние – ВМК), субарахноидальное кровоизлияние (САК) нетравматического генеза развиваются в результате разрыва артериальных аневризм или измененных патологией сосудов.

Последствия цереброваскулярных болезней – остаточные явления, существующие более года с момента возникновения причинного состояния.

Горметония – синдром, характеризующийся повторяющимися пароксизмами тонического напряжения мышц (разгибателей и пронаторов) конечностей, иногда мышц шеи и туловища. Симптом абсолютно неблагоприятен, характерен для прорыва крови в желудочки мозга.