Ассоциированные костные ограничения

 

Проблемы, затрагивающие исключительно желудок, склонны к формированию левосторонних цервикальных ограничений, тогда как повреждения пилориса или двенадцатиперстной кишки создают билатеральные ограничения, часто более очевидные справа. В более серьезных случаях влияние появляется на уровне С7/Т1 и R1. Эпицентром ограничений, связанных с желудком, в этой области является шестое левое реберно-позвонковое сочленение. Проблемы нисходящей порции двенадцатиперстной кишки проявляются справа. Поясничные позвонковые ограничения редко сопровождают чистые желудочные проблемы, чаще это наблюдается при повреждениях двенадцатиперстной кишки.

Распространенным является плече-лопаточный периартрит, который может выявляться тестом гленоидально-плечевого сочленения (глава 1). Если незначительное поднятие желудка вверх улучшает движение плеча, можно предположить гастро-рефлекторное повреждение плеча.

 

ПРОЧИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ

 

Незначительные желудочные нарушения или воспаления не оказывают существенного влияния на тест Адсона-Райта, вероятно, ввиду небольшого количества спаек с окружающими тканями. Тем не менее, при антро-пилорическом нарушении вследствие язвы тест обычно положителен слева. При повреждении двенадцатиперстной кишки он может быть положителен справа. Тест способен служить подтверждением вовлечености желудка. При выраженных проблемах желудка систолическое давление будет несколько ниже слева.

К прочим ограничениям, ассоциирующимся с ограничениями желудка, относятся: левая церви-кальная/брахиальная невралгия (вследствие чрезмерного напряжения фасций, которые удерживают желудок в этой области, и раздражения блуждающего и диафрагмального нервов), головная боль (наиболее часто слева, следующая ритму перистальтики желудка), боль в нижней части грудной клетки (менее частая, чем при хиатальных грыжах) и проблемы транзита желчи. Последние начинаются с экстрапеченочных желчных проблем, вызываемых спазмами или ограничениями нисходящей порции двенадцатиперстной кишки, напряжение которой в дальнейшем нарушает ток от поджелудочной железы и желчного пузыря.

Все экскреторные отверстия должны быть достаточно открытыми для прохода секретированных жидкостей. На уровне сфинктера Одди около двух литров секретов поджелудочной железы и желчного пузыря ежедневно должны иметь возможность попасть в нисходящую порцию двенадцатиперстной кишки. Дисбаланс напряжений не обеспечивает достаточного открытия сфинктера и нормальной циркуляции секретов. Пищеварительные жидкости застаиваются, раздражают канал и вызывают диспепсию.

 

ЛЕЧЕНИЕ

 

Желудок относится к тем органам, многие из проблем которых могут быть разрешены остеопатичес-кой манипуляцией. Дисфункция и боль в желудке приводят к утрате его мобильности и мотильности, он "замораживается", чтобы устранить боль, а также ввиду наличия спаянных с ним фиброзных тканей. Задняя часть желудка, кардиальный отдел или пилорис могут быть зафиксированы с прилежащими структурами. Желудок может также страдать от сокращений, особенно вокруг антро-пилорической области. Я полагаю, что при любом нарушении желудка остеопатаческое лечение способно оказаться эффективным. Механические проблемы обычно вовлекают секреторную деятельность желудка и общую пищеварительную циркуляцию.

 

ПРЯМАЯ ТЕХНИКА И ОТДАЧА

Желудок

Для локального лечения пролапса желудка пациент находится в положении сидя, вы создаете подреберное давление. Положите пальцы чуть левее срединной линии, направьте их кзади - кверху и несколько вправо. Ослабьте давление и повторите процедуру около десяти раз. Оставьте пальцы в верхнем положении и приведите всю грудную клетку в верхнезаднее смещение, усилив растяжение. Эта техника противоположна технике при хиатальной грыже. Я выполнял эту технику под контролем флуороскопии и однажды достиг 15 см движения антрума пилориса вверх при его опущении до уровня лобка.

Куда бы я ни приехал мне задают вопрос: "До какого уровня надо поднять желудок, и всегда ли он остается на месте?" Здесь применима остеопатическая концепция мобильности. "Поднятый" желудок, в действительности, не остается в верхнем положении, но, с другой стороны, он никогда не возвращается в исходное положение. Я многократно в этом убеждался. Важнее, что желудок возвращает мобильность и более не противостоит движению диафрагмы. Через освобождение диафрагмальных прикреплений уменьшается растяжение мышц и нервных волокон, иннервирующих желудок. Пролапс желудка означает опущение всей массы пищеварительного органа. Это явление возбуждает вазоконстриктивные рефлексы. Нарушенный местный кровоток (особенно плохой венозный кровоток) вызывает абдоминальную боль и проблемы пищеварения. В подобных случаях висцеральные манипуляции дают очень хорошие результаты.

 

 

Рис. 4-4. Прямая фронтальная техника (положение, лежа на боку)

 

 

Рис. 4-5. Прямая фронтальная техника с двойным латеральным давлением

Отдача может использоваться при чрезвычайно чувствительном желудке и болезненности длительного надавливания. Применяя отдачу, следует провести лечение всех частей желудка, требующих внимания. Может оказаться необходимым сместить фокус давления таким образом, который позволил бы работать и на левой, и на правой части желудка.

Я хотел бы, чтобы вы вспомнили различные техники, о которых мы говорили ранее ("Висцеральные манипуляции", сс.137-144). Здесь я приведу описание нескольких прямых техник, специфично направленных на верхние прикрепления желудка, являющиеся высоко рефлексогенными. Эти техники состоят в мобилизации прикреплений во фронтальной, сагиттальной и поперечной плоскостях. Сначала обратимся к двум прямым фронтальным техникам.

Пациент ложится на правый бок, вы встаете за ним. Положите обе кисти на левую половину грудной клетки, чтобы ладони находились ниже R5, а пальцы на уровне переднего реберного края. Проведите мобилизацию ребер в направлении пупка, захватите как можно больше желудка и проведите его под ребра, затем растяните его по косой в верхне-латеральном и заднем направлении, уводя руки назад к себе (рис. 4—4 и 4-5).

 

 

Рис. 4-6. Прямая фронтальная техника (положение сидя)

 

Повторяйте это движение ритмично, каждый раз стараясь захватить больше желудка, пока не почувствуете расслабление. Далее продолжайте технику, смещая руки вниз по ребрам и повторяя движение.

Отдача может выполняться, когда вы сместили ребра максимально к пупку. Техника очень эффективна, поскольку позволяет освободить все мягкие ткани слева, окружающие диафрагму, ребра и плевру. Я часто выполняю ее два или три раза, когда начинаю работать с мобильностью желудка. Альтернативно, сядьте справа от сидящего пациента и обхватите обеими руками левую половину грудной клетки (рис. 4-6). Сильно надавите на ребра медиально вниз, поддерживая пациента своим телом, и быстро отпустите.

Возможна также сагиттальная техника в положении пациента на правом боку. Положите правый большой палец и кисть на задне-нижнюю часть левой половины грудной клетки. Левая рука находится на грудной клетке спереди и оказывает давление на 7-9 реберные хрящи. Задняя рука давит на грудную клетку кпереди, тогда как передняя рука возвращает ее назад, и наоборот (рис. 4-7).Вовлекаются, таким образом, желудочно-диафрагмальные связки. Отдача состоит в ожидании того момента, когда обе руки сместятся на максимальное расстояние и последующем мгновенном прекращении воздействия. Техника очень эффективна и эстетична внешне при раздельной работе рук. Когда движение рук хорошо синхронизировано, положительный эффект явно ощутим.

Прямая поперечная техника также выполняется в положении пациента лежа на правом боку.

 

 

Рис. 4-7. Прямая сагиттальная техника (положение лежа на боку)

 

Рис. 4-8. Прямая поперечная техника (положение лежа на боку)

 

Положите обе руки на передне-латеральный аспект левой половины грудной клетки, пальцы направлены к срединной линии, большие пальцы - назад. Оба больших пальца мобилизуют нижние ребра, но не в направлении пупка, а к мечевидному отростку (рис. 4-8). Преимущество этой техники состоит в мобилизации задних желудочно-диафрагмальных прикреплений и грудинно-реберных сочленений. Отдача возникает тогда, когда половина грудной клетки находится в максимальной ротации.

 

Пилорис

Прямая техника пилориса выполняется в положении пациента лежа на спине. Если пациент недавно поел или напряжен, пилорис находится несколько правее срединной линии (рис. 4-9), на высоте 4-5 пальцев над пупком. Любой тип язвы или воспаление антрума или двенадцатиперстной кишки обычно приводит его в состояние спазма. Спазм пилориса прекращает мобильность и мотиль-ность желудка и вызывает спазмы нисходящей порции двенадцатиперстной кишки, нарушающие транзит пищеварительных жидкостей от поджелудочной железы и желчного пузыря. Прямая манипуляция выполняется компрессией/ротацией по и против часовой стрелки, в сочетании с поперечным давлением. Приведите пилорис влево в конце ротации по часовой стрелке (открывания) и вправо в конце движения против часовой стрелки (закрывания), чтобы усилить эффект растяжения и улучшить открывание пилориса (рис. 4-10). Отдача выполняется тогда, когда вы закончили максимальное поперечное движение пилориса вправо или влево. Техника используется и для "пробуждения" замороженного пилориса. Наилучшие результаты достигаются тогда, когда ваша рука движется влево в конце ротации по часовой стрелке и вправо в конце ротации против часовой стрелки. Отдача должна быть очень быстрой, чтобы быть эффективной. После двух-трех повторений закончите индукционной техникой.

Еще одна прямая техника на пилорисе проводится в положении пациента на правом боку. Положите оба больших пальца глубоко левее срединной линии, остальные пальцы - на медиальный аспект нисходящей порции двенадцатиперстной кишки. Для этого они должны пройти за брюшину, большой сальник и тонкий кишечник. Если вы сомневаетесь в расположении этих органов, начните с медиальной части восходящей кишки, против нее находится латеральная часть нисходящей порции двенадцатиперстной кишки, которая служит направляющей для поиска медиальной части. Ваши большие пальцы растягивают пилорис влево, при этом кисти давят на дуоденальную массу вправо. Ритмично выполняйте эту технику до исчезновения спазма и безболезненного движения пилориса.

 

 

Рис. 4-9. Пилорис: ориентиры

 

Ограничения в этой области бывают достаточно глубокими, и вы должны быть в состоянии работать с ними на любом уровне. Для техники отдачи убирайте давление тогда, когда пальцы максимально смещены вправо.

Пилорис может находится в состоянии спазма, фиброза или даже стеноза, последнее состояние проявляется абсолютным уплотнением. Пилорис представляет высоко-рефлексогенную зону, подобно сфинктеру Одди, желчному пузырю, дуодено-еюнальной флексуре и илеоцекальному соединению. Манипуляция пилориса стимулирует общую циркуляцию тонкого и толстого кишечника.

Если существуют проблемы с получением реакции, не колеблясь, проведите стимуляцию других рефлексогенных зон. Например, илеоцекальная мобилизация усиливает эвакуацию из желудка. Хорошее освобождение пилориса провоцирует характерный звук эвакуации жидкости (иногда его ошибочно относят к желчному пузырю).

 

 

Рис. 4-10. Пилорис: Компрессия/Ротация

 

Двенадцатиперстная кишка

Манипуляции верхней и нисходящей порции двенадцатиперстной кишки могут выполняться для растяжения антро-пилорической области, которая часто является зафиксированной спайками после язв. Прямая техника в положении пациента сидя вновь начинается с подреберного давления. Положите пальцы чуть правее срединной линии на расстоянии двух пальцев от реберного края. Пройдите максимально глубоко и направьте пальцы кзади - кверху против нижней границы печени. Это прижимает изгиб между верхней и нисходящей порциями двенадцатиперстной кишки к печени. Оставляя их в этом положении, приведите пациента в задний наклон. Таким образом вы создадите вертикальное и продольное растяжение верхней и нисходящей порций двенадцатиперстной кишки. При ограничении это удлинение болезненно. После пяти - шести повторений боль исчезает. Техника отдачи выполняется после прижатия верхней и нисходящей порций двенадцатиперстной кишки к печени.

Я до сих пор не убежден в возможности воспроизводимой манипуляции нижней и восходящей порции двенадцатиперстной кишки, и поэтому не буду пытаться описывать техники для этих участков. Тем не менее, дуодено-еюнальная флексура имеет большое значение, и разговор о ней пойдет вместе с рассмотрением тонкого кишечника в главе 8.

 

Сфинктер Одди

Сфинктер Одди, еще одна высоко-рефлексогенная зона, всегда вовлекается в нарушения на уровне желудка или двенадцатиперстной кишки. Он находится сзади - снизу в нисходящей порции двенадцатиперстной кишки на 2-3 пальца выше пупка и чуть правее. Подойти к нему можно поперек нисходящей порции, а манипулируется он либо поперечно вместе с органом, либо прямой компрессией/ротаци ей. Для выполнения техники компрессии/ротации создайте глубокое давление гороховидной косточкой на передней проекции сфинктера, дополнив его ротацией по или против часовой стрелки до достижения максимального давления. В этой точке гороховидная косточка (или возвышение большого пальца) смещается медиально и латерально. Закончите технику отдачей и затем индукцией. Если освобождение не наступает долго, используйте другие рефлексогенные зоны.

 

ИНДУКЦИЯ

 

Поскольку различные структуры в этой области столь тесно взаимосвязаны (особенно различные части желудка, двенадцатиперстная кишка и сфинктер Одди), ограничение одной области обычно влияет на другие. В этой ситуации особенно эффективна общая индукция. Общая индукция обычно выполняется в положении пациента сидя, ваша левая рука располагается на левом реберном крае против желудочно-диафрагмальных прикреплений, а правая рука под печенью около соединения верхней и нисходящей порции двенадцатиперстной кишки. Дайте телу возможность двигаться как при усиленно форме общего прослушивания, и оно само осуществит манипуляцию, сопровождаемую вашим мануальным давлением.

 

ПРИМЕЧАНИЯ

 

В качестве общего подхода я люблю начинать со сфинктера Одди, затем переходить на пилорис и кардиальный отдел ввиду их рефлексогенных свойств. Затем я провожу манипуляцию желудка в трех плоскостях, завершая манипуляцией двенадцатиперстной кишки. Как отмечалось в начале главы, манипуляцию желудка всегда следует сочетать с манипуляцией печени (глава 5). Не забывайте о левой треугольной связке, которая часто ограничивает движение желудка.

В завершение, прослушайте кардиальный отдел и пилорис. При локальном прослушивании они должны иметь ротацию по часовой стрелке (т.е. быть открытыми). Если этого не происходит, используйте лечебную индукцию того органа, который ретируется против часовой стрелки и повторите прослушивание обоих. Повторяйте процедуру до установления ротации по часовой стрелке обеих структур. Если это оказывается невозможным, значит, вы упустили что-то, связанное с желудком. Использование техники позволяет достичь хорошей работы всего желудка в конце лечения.

РЕКОМЕНДАЦИИ

 

Всегда проводите манипуляции желудка с осторожностью. При наличии спазма или раздражения слизистой оболочки вы можете усилить раздражение, что приведет в действие защитные механизмы пациента.

Желудок и желчный пузырь очень тесно взаимосвязаны ввиду общей иннервации. Удивительно, но удачная манипуляция желудка может спровоцировать развитие проблем желчного пузыря, а улучшение функции желчного пузыря может сопровождаться новыми проблемами желудка и т.д. Это еще раз подчеркивает необходимость одновременного лечения этих органов.

Следует быть осторожным при лечении желудка, поскольку 30% язв являются бессимптомными. Опухоли желудка легко принимаются за язвы. Кроме того, не упускайте из виду цервикальную и надключичную аденопатию, низкое систолическое давление, кратковременные потери сознания и увеличение селезенки или печени, которые могут указывать на более серьезные патологии.

 

СОВЕТЫ ПАЦИЕНТУ

 

Посоветуйте пациенту с проблемами желудка избегать ношения тугих поясов и слишком узкой одежды, а также поднятия рук вверх. Для борьбы с повышенной кислотностью многие пациенты пьют большое количество молока. Первоначально это помогает снимать боль. Впоследствии, однако, печень и кишечник дорого заплатят за это временное улучшение. Во-первых, сниженная кислотность желудка снизит уровень пищеварения (повысив нагрузку на тонкий и толстый кишечник). Во-вторых, у многих отмечается повышенная чувствительность или аллергия на молоко, что дополнительно нагружает печень.

Сахар в периоды голодания (особенно во второй половине дня) оказывает чрезвычайно раздражающее действие на слизистую желудка. Апельсины также плохо переносятся во второй половине дня. Влияние кислой пищи и напитков зависят от состояния секреции кислоты в желудке. Чем больше секретарует желудок, тем менее восприимчив он к подобной пище, хотя он может нуждаться в ней при гипохлоргидрии.

Алкоголь и табак - плохие друзья для желудка. Да и чьими друзьями они вообще являются? Я менее догматичен относительно кофе. Иногда он способствует эвакуации из желудка, стимулируя активность гладкой мускулатуры. Однако, сложно отрицать негативное влияние кофеина и других компонентов кофе, накапливающееся со временем.

ГЛАВА ПЯТАЯ

ПЕЧЕНЬ

Печень является большим органом, имеющим репутацию практически недосягаемого. Она защищена грудной клеткой, ее передне-нижний угол обычно не опускается ниже нижнего реберного края у взрослых, тогда как у детей она может выступать на 2-3 см ниже этой границы. Благодаря подреберным техникам ("Висцеральные манипуляции", сс. 107-116) проводить манипуляции печени несложно. Студенты обычно удивляются собственной способности подвести руки под печень и приподнять ее. Этот орган выполняет удивительное разнообразие функций для систем пищеварения и кровообращения и, к сожалению, подвержена такому же разнообразию ограничений и дисфункций.

В зависимости от того, к какой медицинской теории или философии вы прислушиваетесь, печень считается подверженной либо всем патологиям, либо ни одной. Некоторые так называемые хилеры опубликовали утверждения, что "проблемы печени" (mal an Me) вообще не существуют, а нарушения, обычно приписываемые печени, являются просто частью народного творчества. Тем не менее, те, кто повседневно работает с пациентами и обращают внимание на печень, знают, что она играет центральную и решающую роль в здоровье и в диагностике и лечении заболеваний.

 

ФИЗИОЛОГИЯ И АНАТОМИЯ

 

Печень контактирует с большинством поддиафрагмальных органов, которыми определяется ее форма: печеночной флексурой толстого кишечника, правой частью поперечно-ободочной кишки, правой почкой, верхней порцией двенадцатиперстной кишки, желудочно-пищеводным соединением и желудком. Она также тесно взаимосвязана с брюшиной, плеврой, средостением, перикардом и важными кровеносными сосудами, проходящими через диафрагму.

Многие нарушения печени связаны с тем, что она очень тяжелая. В среднем ее вес составляет около 1,5 кг, однако, он может значительно варьироваться в зависимости от возраста, состояния пищеварительного цикла, медицинского анамнеза и тд. В действительности, вследствие "притяжения", создаваемого диафрагмой ("Висцеральные манипуляции", с.84) вес печени составляет около 400 г.

Печень имеет большое количество сосудов и способна перерабатывать до 1,5 литров крови в минуту.

Такое количество крови могло бы, казалось бы, дополнительно утяжелять печень. В действительности, "магнетическое" влияние диафрагмальных давлений усиливается двумя циркуляторными явлениями: силой сзади (пропульсивной силой крови, идущей от сердца) и другой - спереди (аспирационной силой крови, покидающей печень по полой вене к сердцу). Эти силы венозного кровотока вносят свой вклад в поддержку печени у диафрагмы, если сердце, кровеносные сосуды и т.д. функционируют нормально.

Кровоток в пределах печени, который в норме усиливает диафрагмальное притяжение, может превратиться в препятствие, если печень находится в противодействии диафрагме или находится в состоянии застоя. Как говорилось ранее (глава 4), давление непосредственно под диафрагмой отрицательно относительно давления в более нижних отделах брюшной полости. Если печень немного опущена (даже на несколько миллиметров), утяжелена вследствие застоя или зафиксирована с прилежащими структурами, диафрагмальное притяжение не может адекватно играть своей роли. Так, вес печени может приобрести отрицательное значение, повышая риск отделения печени от диафрагмы.

Силы, направленные сзади и спереди, утрачивают свою эффективность, когда печень находится в состоянии застоя. Застой крови влияет на состояние терминальных сосудов печени и ее анастомозные соединения с полой веной (см. ниже); повреждается и вся система кровообращения пациента. Вы могли заметить, что у пациентов с дисфункцией печени правая сторона тяжелее, и нарушено дыхание, чего не наблюдается при дисфункции желудка.

Для хорошего механического функционирования печени необходимо следующее:

• здоровая плевра и легкие

• здоровая тоническая диафрагма

• растяжимые связочные прикрепления

• эластичность самой печени

• правильное субдиафрагмальное положение

• эластичность кровеносных сосудов печени

• здоровое сердце

У взрослых простой факт, что врач в состоянии легко пальпировать печень в положении пациента лежа на спине, указывает на гепатомегалию или пролапс. Пролапс, известный также как низко лежащая печень, означает, что печень не увеличена, а просто расположена ниже, чем должна быть в норме. Обычно при перкуссии приглушенность начинается на уровне четвертого или пятого межреберного пространства. При пролапсе она может не появляться до шестого или даже седьмого межреберного пространства. Кроме того, нами отмечено, что при пролапсе вертикальная мобильность печени составляет 2 см при пальпации в положении сидя, тогда как вертикальная мобильность нормальной печени не превышает 1 см. Как я уже отмечал, остеопатическая концепция более связана с мобильностью органа, чем с его положением. Простое выявление пролалса недостаточно; печень опущена и мобильна или опущена и иммобильна? Разница существенна.

Печень играет незаменимую роль в производстве желчи, образовании протеинов плазмы, фагоцитозе отработавших клеток крови и метаболизме или накоплении питательных веществ и токсинов из системы пищеварения. Иннервация печени обеспечивается, главным образом, левым блуждающим нервом, чревным сплетением и правым диафрагмальным нервом. Я не пытаюсь сейчас детально описывать физиологию печени; это необычайно сложный предмет; мои же цели ограничены висцеральной манипуляцией и остеопатией. Однако, я бы хотел подчеркнуть ряд моментов, имеющих отношение к обсуждению функций и патологии, представленному далее в настоящей главе.

Печень содержит, грубо, 300 биллионов гепатоцитов и имеет кумулятивное секреторное давление, равное 30 см Н₂О. Секреция желчи не является простой ультрафильтрацией, это активный процесс. Отдельные клетки в печени живут от 300 до 500 дней и состоят из приблизительно 60% паренхимальных гепатоцитов, остальные, главным образом, это купферовские клетки (фагоцитарные клетки, находящиеся в синосоидах) и структурные клетки.

Печень способна аккумулировать и распределять 1,5 литра крови в минуту, 70% которой идет через портальную вену. Последняя имеет 8 см в длину и 1,5 см в ширину и несет к печени питательные вещества, адсорбируемые в тонком кишечнике, желудке и толстом кишечнике. Портальная система связана с нижней полой веной посредством четырех групп анастомозов; пищеводного, ректального, пупочного и брюшинного. Баланс между кровотоком в портальной вене, печеночной артерии, и в подпе-ченочных венах наряду с сосудистым сопротивлением поддерживают низкое давление в портальной системе.

Существует сложная система внутрипеченочных желчных капилляров и протоков, которые сливаются и выходят из печени как правый и левый печеночные протоки. Соединяясь, они образуют общий печеночный проток, который, в свою очередь, соединяется с желчным протоком, идущим от желчного пузыря, образуя общий желчный проток, опустошающийся в двенадцатиперстную кишку. Устраняя ограничения на уровне всех этих протоков и растягивая окружающие соединительные ткани, мы улучшаем транзит желчи. С точки зрения количества крови, циркулирующей через печень и количества экскретируемой желчи абсолютно ясна значимость восстановления эластичности.

 

ПАТОЛОГИЯ

 

Факторы, способные нарушить механические функции печени, могут иметь экстрагепатическое, гепатическое и общее происхождение.

Существует много возможных экстрагепатических факторов. К некоторым распространенным примерам относятся рубцевание или склероз легких и плевры и гипотония или фиброз диафрагмы. Рубцы вызывают образование спаек печени с прилежащими органами после, например, холецистэктомии или даже аппендэктомии (что повышает напряжение восходящей кишки и, следовательно, дестабилизирует латеральную часть печени).

Гепатические факторы включают влияние различных токсических веществ, включая алкоголь и определенные виды пищи и лекарств. Инфекции, такие как вирусный гепатит, также способны привести к утрате печенью ее естественной эластичности. Присутствие аномальных печеночных фиброзных тканей нарушает кровоток и оптимальное распределение давлений.

Различные общие нарушения тела способны изменить мобильность печени и кровоток. Например, гипертрофия правого желудочка может вызвать тяжесть и застой в печени. Кашель, ассоциирующийся с хроническим бронхитом или астмой, вследствие механических ударов и огромных создаваемых им давлений, является источником механических повреждений печени. Депрессия, беременность, роды, сидячий образ жизни, профессиональные требования также относятся к провоцирующим факторам.

Можно было бы предположить, что остеопат будет интересоваться только функциональными проблемами. Тем не менее, иногда мы оказываемся первыми, кто диагностирует серьезное заболевание, либо потому, что его пропустили при медицинском осмотре, либо потому, что к нам пациент пришел раньше. В данном разделе я обращусь к некоторым серьезным заболеваниям печени и специфическим симптомам, с которыми вы должны быть знакомы для распознавания их как "красных флажков".

 

ГЕПАТИТ

 

Существует несколько типов. Гепатит типа А, главным образом, поражает детей и, молодых людей. Заражение происходит через воду, молоко и продукты моря, и очевидно, что большинство подвержены этому типу. Инкубационный период составляет 30 дней, а при правильном лечении заболевание не представляет серьезной опасности. Однако, у пациента может сохраниться гиперчувствительностъ печени и значительная утомляемость.

Гепатит типа В передается через кровь (и ее производные), сперму и слюну. Частота заболевания этим типом возрастает. Этот тип серьезнее типа А и ведет к развитию хронического состояния примерно в 50% случаев. Некоторые исследователи полагают, что он способен дать толчок развитию неоплазм печени. Кроме того, существует также гепатит типа D (известный также как дельта агент), который протекает либо с гепатитом типа В, либо накладывается на хроническое течение болезни, переводя инфекцию в разряд более серьезных и ускоряя деструкцию печени. В заключение, некоторые виды гепатита не относятся ни к одному из двух распространенных типов и рассматриваются как нон-А и нон-В гепатиты. Эта форма передается аналогично типу В и составляет значительный процент случаев гепатита, передаваемых при переливании крови в Соединенных Штатах.

 

Симптомы и этиология

При гепатите клетки печени изменяются и некрозируются, тогда как ретикулярная сеть остается нетронутой в инкубационном периоде и начале острой стадии. Имеется застой желчи ввиду желчных "пробок" и микротромбов желчных канальцев.

Продромы включают:

· общую слабость (утомляемость, анорексию)

· желудочно-кишечные проблемы, такие как тошнота, рвота, диарея

· нарушение обоняния и вкуса, отвращение к пище и табаку

· суставная боль, эпигастральный дискомфорт или ощущение жжения в правом подреберье.

Гепатит типа А может также характеризоваться 39-40°С лихорадкой, грипп-подобными симптомами, кашлем, острым ринитом, фарингитом, болью в мышцах, фотофобией, темной мочой (от билиру-бина), бесцветным стулом, сильным зудом или увеличением и чувствительностью печени.

При любом типе гепатита желтушная или иктеричная фаза может наступить через 6 недель. В этой фазе происходит потеря 3-5 кг веса тела, каловые массы становятся темнее, на второй неделе может развиться акне, печень увеличена и болезненна (уменьшается через 15 дней). В 20% случаев обнаруживается задняя цервикальная аденопатия и спленомегалия.

При отсутствии желтухи (антиктерический гепатит) болезнь может характеризоваться лихорадкой, болезненностью печени при пальпации и анорексией. К сожалению, может отсутствовать любой из названных симптомов. Неиктерический гепатит может быть принят за грипп, гастроэнтерит или мононуклеоз (вызывающий серьезную и болезненную аденопатию, фарингит и спленомегалию).

При устойчивом хроническом гепатите, который составляет около 10% случаев гепатомегалия может сохраняться на протяжении нескольких лет. Функция печени нормализуется периодами. На биопсии видны мононуклеарные инфильтрации, незначительный портальный фиброз и дегенерация гепатоцитов.

При лекарственно-индуцированном гепатите печень гиперчувствительна к определенным химическим веществам или лекарствам. Очевидно, что в данных случаях задействуются иммунологические ответные реакции, которые часто характеризуются суставной болью, сильным зудом и лихорадкой. Печень часто чувствительна к тестостерону и эстрогену, и предполагается, что ее экскреторные функции снижаются оральными контрацептивами. Известно, что высокой токсичностью по отношению к печени обладают барбитураты, однако, скорее это является результатом взаимодействия лекарства и человека, чем результатом воздействия самого вещества (если только оно не принимается в огромных дозах). Например, некоторые люди способны переносить большие дозы фенобарбитала, тогда как у других даже незначительные количества вызывают отрицательную реакцию. Гепатитоподобные заболевания могут также вызываться другими вирусами (Эпштейна-Барра, цитомегаловирусом и т.д.), алкоголем, гипотензией или нарушениями желчных протоков.

Активный хронический гепатит является результатом острого гепатита, лекарственной интоксикации или нарушения иммунной функции. Это прогрессирующее воспалительное деструктивное заболевание печени, поражающее, главным образом, подростков и молодых женщин, приводящее к фиброзу, некрозу и, в результате, циррозу. Ранние симптомы (усталость, акне) непримечательны, но за ними наступает желтуха, лихорадка, диаррея, аменоррея, абдоминальная и суставная боль, гепатомегалия, спленомегалия и паукообразные ангиомы. Боль поражает крупные суставы, и это часто является симптомом, заставляющим пациента обратиться к лечению.

ЦИРРОЗ

 

Цирроз может являться результатом многих длительно существующих патологий, влияющих на состояние печени, например, гепатита, желчного цирроза, болезни Вильсона (гепатолентикулярная дегенерация), хронической застойной сердечной недостаточности или шистосомоза. Гистологические характеристики цирроза включают снижение числа гепатоцитов, деструкцию и фиброз ретикулярной поддерживающей системы и аномалии сосудистых слоев. Общие клинические симптомы включают желтуху, отек или асцит, нарушения коагуляции, портальную гипертензию с варикозом вен пищевода и желудка, спленомегалию, энцефалопатию и кахексию.

 

Алкогольный

Алкогольный цирроз (известный также как цирроз Лаэннека) является распространенным типом в индустриально развитом мире. Являясь результатом хронического и чрезмерного потребления алкоголя он приводит к диффузному склерозу печени при одновременном снижении плотности, прогрессирующей потере гепатоцитов и жировых инфильтрациях. Могут сохраняться, образуя узелки, небольшие участки здоровой или регенерированной паренхимы. К клиническим симптомам могут относиться: общая утомляемость, анорексия, потеря веса, гепатомегалия и спленомегалия, растянутый живот, отечность голеностопных суставов, атрофия мышц, выпадение волос, пигментированность кожи, атрофия яичек, гинекомас-тия, растяжение слюнных и слезных желез, утолщение ногтей по типу барабанных палочек, эритроз ладоней, контрактура Дюпюитрена, желтуха, паукообразные анпюмы, пурпура, энцефалопатия печени.

Существуют прочие виды цирроза, включая кардиоцирроз, метаболический цирроз и формы, развивающиеся после инфекционных заболеваний, таких как бруцеллез или шистосомоз. Однако, я не пытаюсь представить пособие по внутренним болезням. Я лишь обращусь к еще одному типу, встречающемуся относительно часто.

 

Билиарный

Билиарный цирроз является результатом нарушения экскреции желчи с гистологическим подтверждением деструкции гепатоцитов вокруг экстрагепатических желчных протоков. Часто асимптомати-чен. Примерно 90% симптоматических случаев отмечаются у женщин в возрасте от 35 до 60 лет. Мы можем дифференцировать первичный и вторичный билиарный цирроз. Первичная форма включает хронический печеночный холестаз (прекращение экскреции желчи), частично под влиянием женских гормонов. Вторичная форма подразумевает обструкцию основных желчных протоков (камнями, опухолью, послеоперативными стриктурами и т.д.)

Обструкция экстрагепатических желчных протоков при билиарном циррозе вызывает ряд побочных эффектов, включающих центролобулярный желчный стаз, дегенерацию или некроз гепатоцитов, пролиферацию и дилятацию протоков и проточков и воспаление желчных протоков с инфильтрациями. Повышается отложение холестерола, портальные фиссуры дилятируют вследствие отека и фиброзиру-ются. Желчь может собираться, образуя озера. Цвет печени меняется на желтый и зеленый и, по мере развития заболевания, в печени формируются узелки.

К клиническим симптомам билиарного цирроза могут относиться:

· гепатомегалия, прогрессирующая, длительная желтуха

· темная моча, сильный зуд, диаррея или стеаторрея

· пурпура, периорбитальная ксантелазма или кожная ксантома

· нарушение адсорбции жиро-растворимых витаминов, приводящее к ночной слепоте (витамин А), дерматиту (витамин Е и/или насыщенные жировые кислоты), костной