Вопрос: Узкий таз. Анатомичская характеристика узкого таза, его форма и степени сужения. Этиология. Клинический узкий таз: понятие, диагностика.

 

Анатомически узкий таз- это таз, в котром все или хотя бы 1 из размеров укорочен по сравнению с нормальным на 1,5-2 см и более.

Основным показателем сужения таза принято считать размер истинной конъюгаты: если она меньше 11 см, то таз счиатется узким.

 

Классификация(по форме). Классификация строится либо по этиологическому принципу, либо на основе оценки анатомически узкого таза по форме и степени сужения.

А. Сравнительно часто встречающиеся формы узкого таза:

1. Поперечносуженный таз.

2. Плоский таз:

а) простой плоский таз;

б) плоскорахитический таз;

в) таз с уменьшением прямого размера широкой части полости.

3. Общеравномерносуженный таз.

Б. Редко встречающиеся формы узкого таза:

1. Кососмещенный и кососуженный таз.

2. Таз, суженный экзостозами, костными опухолями вследствие переломов таза со смещением.

·Другие формы таза.

 

В классификации анатомически узких тазов имеют значение не только особенности строения, но и степень сужения таза, основанная на размерах истинной конъюгаты. При этом принято различать четыре степени сужения таза:

• I — истинная конъюгата меньше 11 см и больше 9 см;

• II — истинная конъюгата меньше 9 см и больше 7,5 см;

• III — истинная конъюгата меньше 7,5 см и больше 6,5 см;

• IV — истинная конъюгата меньше 6,5 см.

 

Причины: недостаточное питание в детском возрасте, рахит, ДЦП, полиомиелит и др. К деформациям таза приводят заболевания или повреждения костей и соединений таза (рахит, остеомаляция, переломы, опухоли, туберкулез, врожденные аномалии таза).

Аномалии таза возникают также в результате деформации позвоночника (кифоз, сколиоз, спондилолистез, деформация копчика). Сужение таза может быть обусловлено заболеваниями или деформациями нижних конечностей (заболевания и вывих тазобедренных суставов, атрофия и отсутствие ноги и др.).В результате повреждений при автомобильных и других катастрофах, землетрясениях и т. д. Психоэмоциональные нагрузки, стрессовые ситуации, прием гормонов с целью блокирования менструации при усиленных занятиях спортом у многих девушек вызывают "компенсаторную гиперфункцию организма", что в конечном итоге способствует формированию поперечносуженного таза.

В период полового созревания формирование таза происходит под воздействием эстрогенов и андрогенов. Эстрогены стимулируют рост таза в поперечных размерах и его созревание (окостенение), а андрогены — рост скелета и таза в длину. Одним из факторов формирования поперечносуженного таза является акселерация, приводящая к быстрому росту тела в длину в период полового созревания, когда увеличение поперечных размеров замедлено.

Клинически узкий таз означает несоответствие (несоразмерность) между головкой плода и тазом матери.

 

Диагносика: 1.сбор анамнеза (перенесенные заболевания)

2.наружный осмотр (обращаем внимание на строение скелета)

3.наружное акушеркое исследование(высокое (над входом) стояние головки у первородящей ("подвижная головка") либо когда она отклонена от входа в таз в ту или иную сторону, что наблюдается при косом и поперечном положении плода.)

4.наружная пельвиметрия, хотя корреляционная зависимость между размерами большого и малого таза выявляется не всегда. Кроме измерений d.spinarum, d.cristarum, d.trochanterica, conjugata externa, следует производить определение боковых конъюгат — расстояние между передне- и задневерхними остями подвздошной кости с каждой стороны (в норме они равны 14—15 см). Уменьшение их до 13 см свидетельствует о сужении таза. Одновременно измеряют косые размеры:

1) расстояние от передневерхней ости одной стороны до задневерхней ости другой стороны (в норме равно 22,5 см);

2) расстояние от середины симфиза до задневерхних остей правой и левой подвздошных костей;

3) расстояние от надкрестцовой ямки до передневерхних остей справа и слева. Разница между правым и левым размерами свидетельствует об асимметрии таза.

определение размеров выхода из малого таза: прямого и поперечного., 5.влагалищное исследование - подробно изучить рельеф внутренней поверхности таза. Обращают внимание на емкость таза (широкий, суженный таз), состояние крестца (вогнутый, характерный для нормального таза; плоский и отогнутый кзади по оси, идущей через сочленение между V поясничным и I крестцовым позвонками при рахитичном тазе), на наличие клювовидного или двойного мыса, состояние копчика (степень его подвижности, нет ли крючкообразного его загибания кпереди), состояние лонной дуги (наличие выпячиваний, шипов и наростов на внутренней поверхности лонных костей, высоту и изогнутость лонной дуги, насколько узка выемка, образованная нисходящими ветвями лонных костей), состояние лонного сочленения (плотность примыкания друг к другу лонных костей, подвижность и ширину лонного сочленения, наличие на нем плотного нароста) и т.д.

Основным показателем степени сужения таза является величина истинной конъюгаты. Во всех случаях, когда этому не мешает опустившаяся в полость таза предлежащая часть плода, необходимо измерять диагональную конъюгату и, вычтя 1,5—2 см, определять длину истинной конъюгаты.

6.рентгенопельвиметрия

7.УЗИ,

8.МРТ

Перенашивание беременности.

Переношенной считают беременность, продолжительность которой превышает 42 нед (294 дня) н заканчивается рождением ребенка с признаками перезрелости.

Этиология. Перенашиванию способствуют нейроэндокринные заболевания, ожирение, снижение уровня эстрогенов, наличие у беременной аутоиммунной патологии, эндокринно-обменных нарушений, эмоциональной напряженности. Причинами перенашивания м.б. пороки развития ЦНС плода (анэнцефалия, гидроцефалия, микроцефалия, нарушение развития гипофизарно-надпочечниковой системы, поликистоз почек, болезнь Дауна).

Патогенез. Определяются изменения в плаценте –ув-ие массы при ум-ии толщины. Поверхность суховатая;м.б.прокрашивание тканей плаценты, оболочек, пуповины мекониальными зелеными водами.

При перенашивании на 1недкол-во околоплодных вод ум-ся в среднем на 100—200 мл, составляя 600—700 мл (в норме 800—900 мл);изменяются прозрачность и состав.

При нахождении плода в матке 42 нед и более его кожные покровы начинают терять первородную смазку – кожа сморщивается.

Вследствие гипоксии развивается метаболич. ацидоз.

Диагностика перенашивания. Диагноз ставят на основании тщательного ознакомления с анамнезом (срок последней менструации, предполагаемое время овуляции, первое шевеление плода), систематического наблюдения за беременной в женской консультации, проведении доп. исследований (амниоскопия, КТГ, УЗИ плода и Плаценты, допплерометрическая оценка кровотока в сосудах системы мать — плацента — плод).

У матери выявляют следующие объективные признаки перенашивания:

• отсутствие готовности шейки матки при доношенной беременности (38—40 нед);

• ум-ие окружности живота после 40-й недели беременности (косвенное свидетельство уменьшения количества околоплодных вод);

• увеличение высоты дна матки из-за более крупных размеров плода и гипертонуса нижнего сегмента, высокого расположения предлежащей части плода;

• снижение эстрогенной насыщенности организма.

Признаки у плода – хроническая гипоксия, изм-ие двигательной активности плода; изменение частоты и ритма сердечных сокращений

По УЗИ – ум-ие толщины плаценты и наличие в ней структурных изменений (петрификаты, кисты), маловодие.

Отношение к родоразрешению.

При сроке беременности 41 недпоказана госпитализация в роддом.

Для решения вопроса о сроке и методе родоразрешения необходимо:

• установить наличие и степень перенашивания беременности;

• оценить состояние плода (КТГ, УЗИ, допплерометрическая оценка кровотока);

• определить состояние плаценты: соответствие УЗИ-признаков зрелости плаценты гестационному сроку, наличие патологических структурных изменений в плаценте, степень маловодия;

• установить степень готовности шейки матки к родам (зрелая, недостаточно зрелая, незрелая);

• определить размеры плода и размеры таза матери.

 

При перенашивании беременности в сочетании с другими неблагоприятными факторами (напр, тазовое предлежание, хроническая гипоксия плода, мертворождение..) показано плановое кесарево сечение.

 

1.Многоводие (hydramnion) –состояние,характеризующееся избыточным накоплением околоплодных вод в амниотической полости.При многоводии количество околоплодных вод превышает 1.5 л и может достигать 2-5 л,а иногда 10-12 л и более.Многоводие наблюдается при многоплодной беременности,сахарной беременности,резус –сенсибилизации,острой и хронической инфекции,аномалиях развития плода.

Патогенез многоводия различен.Одной из причин его возникновения является нарушение является нарушение функций амниона-избыточная продукция окоплодных вод амниотическим эпителием и задержка их выведения.Предполагают,что в этом случае имеют значение инфекционные заболевания у беременных (сифилис,хламидиоз,миколазмы,цитомегаловирусная инфекция,ОРВИ).Причиной возникновения многоводия при пороках развития является нарушение или отсутствие основного механизма,регулирующего количество околоплодных вод и тем самым предотвращающего многоводие,-заглатывания амниотической жидкости плодом.

Клиническая картина многоводия характеризуется значительным матки:высота стояния дна матки и окружность живота значительно превышают таковые при предполагаемом сроке беременности.Матка напряжена,тугоэластичной консистенции,при ощупывание её определяется флюктуация.Части плода прощупываются с трудом,при пальпации плод легко менят своё положение,предлежащая часть расположена высоко над входом в таз.Сердечные тонв плода глухие,плохо прослушиваются.В родах при влагалищном исследовании определяется напряжённый плодный пузырь независимо от схваток.

Важное значение в диагностике многоводия имеет ультразвуковое исследование.Для многоводия характерно наличие больших эхонегативных пространств в полости матки.:при лёгкой степени многоводия величина вертикального кармана 8-11 см,при средней 12-15см,при выраженном многоводии этот показатель достигает 16 см.

Лечение.Беременные с диагностированным многоводием подлежат госпитализации и тщательному обследованию с целью выявления причины его возникновения (наличие инфекции,пороков развития и тд)Вид лечения зависит от характера выявленной патологии.При обнаружении пороков развития плода,несовместимых с жизнью,производят прерывание беременности независимо от срока

Параллельно с проводимой патогенетически обоснованной терапией иногда(особенно при выраженном многоводии) прибегают к амниоцентезу с выведением амниотической жидкости (эффективность такого вмешательства довольно низкая)лечению антибиотиками.

Роды при многоводии нередко бывают осложнёнными.часто наблюдается слабость родовой деятельности,что связано с перерастяжением матки,снижением её возбудимости.

Для профилактики гипотонического кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах необходимо вводить метилэргометрин или окситоцин

Маловодие (oligohydramnion) — уменьшение количества околоплодных вод до 500 мл и менее, связанное с нарушением процессов их секреции и резорбции. Полное отсутствие околоплодных вод называют агидрамнионом.

При олигогидрамнионии высок риск компрессии пуповины и внутриутробной гибели плода У беременных с маловодием возрастает опасность внутриутробного инфицирования плода. При резко выраженном маловодий между кожей плода и амнионом образуются сращения, которые по мере роста плода приобретают характер тяжей и нитей (симонартовы связки). Иногда тяжи обвивают части плода и пуповину, вызывая обезображивание и ампутацию конечностей или пальцев плода

Среди возможных причин маловодия можно выделить следующие:

- гестоз;

- гипертоническая болезнь у матери, причем частота развития маловодия и степень его выраженности зависят от длительности течения сосудистой патологии и степени ее компенсации;

-инфекционно-воспалительные заболевания матери (как причина маловодия, 40 %);

- воспалительные заболевания женской половой сферы (34 %);

- недостаточная выработка околоплодных вод при органических поражениях выделительной системы плода, обструктивных уропатиях, нарушениях функции почек вследствие снижения количества первичной мочи плода;

-нарушение обменных процессов в организме беременной (ожирение III степени);

- фетоплацентарная недостаточность.

Механизм развития олигогидрамниона при хронической гипоксии плода до конца не изучен, но, возможно, происходит индуцированное кислородной недостаточностью рефлекторное перераспределение кровотока с преимущественным шунтированием крови в жизненно важные органы (мозг, сердце, надпочечники), минуя легкие и почки, которые являются основными источниками продукции амниотической жидкости в конце беременности.

Уменьшение околоплодной жидкости при кислородной недостаточности плода происходит в среднем в течение 9—11 дней. Этим и объясняется тот факт, что при угнетении регулируемых ЦНС биофизических характеристик плода количество околоплодных вод некоторое время остается нормальным. В отсутствие лечения и своевременного родоразрешения гибель этих плодов вследствие гипоксии нередко происходит раньше, чем развивается маловодие.

 

Патогенез маловодия изучен недостаточно. Принято выделять две формы маловодия: 1) раннюю, обусловленную функциональной несостоятельностью плодных оболочек, которую диагностируют с помощью ультразвукового исследования в сроки от 16 до 20 нед беременности; 2) позднюю, выявляемую обычно после 26-й недели беременности, когда маловодие возникает вследствие недостаточной функциональной активности плодных оболочек или нарушений состояния плода. Однако дифференциальная диагностика раннего и позднего маловодия возможна только при динамическом ультразвуковом наблюдении в течение беременности. Помимо этого, различают первичное маловодие (развивающееся при ненарушенных плодных оболочках) и вторичное, или травматическое, связанное с повреждением оболочек и постепенным истечением околоплодных вод (амниональная гид-рорея). При этом истечение амниотической жидкости может быть постоянным или периодическим.

Диагностика маловодия основывается на клиническом наблюдении за течением беременности При отставании высоты стояния дна матки и окружности живота от нормативных показателей для предполагаемого срока беременности и снижении двигательной активности плода можно предположить уменьшение объема околоплодных вод. Матка при пальпации плотная, отчетливо определяются части плода и выслушиваются сердечные тоны. При влагалищном исследовании определяется вялый плодный пузырь, передние воды практически отсутствуют, а плодные оболочки "натянуты" на головке плода. Более точное определение степени выраженности маловодия возможно при ультразвуковом сканировании Индекс амниотической жидкости при выраженном маловодий составляет 0—5 см, при умеренном маловодий — 5,1—8 см.

До настоящего времени способов патогенетической коррекции маловодия нет.

Ведение беременности и родов во многом зависит от времени возникновения и степени выраженности маловодия. Если маловодие возникло или диагностировано при сроке беременности до 28 нед, то показано комплексное обследование (гормональное, биохимическое, ультразвуковое) для определения состояния плода. В случае выявления пороков развития плода беременность прерывают по медицинским показаниям. В случае выявления маловодия в начале III триместра беременности в сочетании с внутриутробной задержкой роста плода исход беременности проблематичен. Медикаментозная терапия по поводу задержки роста плода эффективна у 73 % беременных с нормальным объемом околоплодных вод и лишь у 12,1 % с маловодием. В связи с этим при маловодий, особенно сочетающемся с внутриутробной задержкой роста плода, после 32—33 нед показано досрочное родоразрешение. При маловодий, развившемся в III триместре беременности, в отсутствие нарушений роста и состояния плода и при правильном ведении беременной возможен благополучный исход родов. В случае обнаружения маловодия в процессе родов (плоский плодный пузырь) необходимо произвести вскрытие пузыря в начале первого периода родов или сразу же после его обнаружения.

2.

Техника ручного пособия по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании заключается в следующем. После прорезывания ягодиц их захватывают руками так, чтобы большие пальцы обеих рук располагались на прижатых к животу бедрах плода, а остальные четыре пальца обеих рук — на поверхности крестца. При таком захватывании ножек предупреждается преждевременное их выпадение и это способствует физиологическому течению механизма родов — движению рождающегося туловища кпереди (к животу матери) по проводной оси таза

По мере рождения туловища плода врач бережно прижимает ножки плода к животу большими пальцами, остальные пальцы рук перемещает вверх по спине, постепенно продвигая руки к половой щели, чем предупреждается выпадение ножек плода, а также запрокидывание ручек за головку. Следует удерживать туловище так, чтобы не образовался задний вид (спинка плода не повернулась кзади). При хорошей родовой деятельности плод быстро рождается до пупочного кольца, а вслед за этим и до нижних углов лопаток. При этом поперечный размер плечиков плода переходит в один из косых размеров, а к моменту рождения плечевого пояса — в прямой размер выхода таза. Ягодицы плода необходимо направлять несколько кзади, чтобы облегчить рождение передней ручки плода из-под лобковой дуги. Для рождения задней ручки плод приподнимают кпереди и из крестцовой впадины рождается задняя ручка. После этого в глубине зияющей половой щели появляются подбородок, рот, нос плода. Если в это время потуги сильны, для освобождения головки достаточно направить ягодицы плода на себя и кверху. При этом головка рождается без какого-либо дополнительного вмешательства.

Если же рождение ручек и головки задерживается, то последние освобождают ручными приемами, а головку — приемом Морисо—Левре—Лашапелль и значительно реже — акушерскими щипцами (см. акушерские пособия и операции при тазовых предлежаниях).

Для удержания головки в согнутом состоянии необходимо, чтобы ассистент осторожно надавливал рукой на дно матки, чтобы оно все время находилось в соприкосновении с опускающейся головкой.

При заднем виде чистого ягодичного предлежания прорезывающееся туловище осторожно поворачивается вокруг продольной оси спинкой кпереди, вправо или влево, в зависимости от позиции. Если поворот затруднителен, роды ведут в заднем виде. При повороте плода из заднего вида в передний может произойти запрокидывание ручек плода, что обычно вызывает значительные трудности при их выведении. При ножных предлежаниях осложнения родов и мертворождения встречаются чаще, чем при ягодичных. Возникновение осложнений связано с тем, что рождающиеся ножки не могут расширить родовые пути для беспрепятственного рождения объемистого плечевого пояса и головки. Поэтому при ножных предлежаниях нередко наблюдаются запрокидывание ручек, разгибание головки и ее ущемление в судорожно сократившейся шейке матки. Эти осложнения можно предотвратить, если к моменту изгнания плечевого пояса шейка матки будет раскрыта полностью

 

1.В первом периоде родов с целью профилактики раннего вскрытия плодного пузыря роженица должна соблюдать постельный режим. Роженицу укладывают на тот бок, куда обращена спинка плода, что способствует вставлению предлежащей части плода, усилению родовой деятельности, предупреждению выпадения петель пуповины.
Сразу после излития вод производят влагалищное исследование, чтобы уточнить диагноз и исключить выпадение петель пуповины.
При ведении родов в тазовом предлежании обязателен мониторный контроль за сердечной деятельностью плода и сократительной деятельностью матки.
Сердечная деятельность плода при тазовом предлежании в начале первого периода родов не отличается от сердечной деятельности плода при головном предлежании и имеет свои особенности в конце первого и втором периодах родов: К начатьным признакам гипоксии плода в первом периоде родов относятся умеренная тахикардия

(БЧСС 175—190 уд/мин) или брадикардия (БЧСС до 100 уд/мин), периодическая кратковременная аритмия или монотонность ритма; во втором периоде родов отмечается снижение БЧСС до 80 уд/мин, периодическая монотонность ритма в сочетании с аритмией. К выраженным признакам гипоксии в первом периоде родов относятся тахикардия до 200 уд/мин или брадикардия до 80 уд/мин, стойкая монотонность ритма или аритмия, длительные поздние урежения ЧСС. Во втором периоде родов — тахикардия свыше 200 уд/мин или брадикардия ниже 80 уд/мин, стойкая аритмия в сочетании с монотонностью или длительным поздним урежением ЧСС.
Для оценки динамики родового процесса (раскрытием маточного зева)
необходимо ведение партограммы. При нормальном течении родов скорость раскрытия шейки матки в активную фазу родов при тазовом предлежании плода должна быть не менее 1,2 см/ч у первородящих и не менее 1,5 см/ч — у повторнородящих.
При установившейся регулярной родовой деятельности (открытие шейки матки на 3—4 см) показано введение обезболивающих (промедол и др.) и спазмолитических средств (но-шпа, баралгин и др.). Хорошие результаты получены при проведении эпидуральной анестезии, которая (кроме обезболивающего эффекта) способствует регуляции родовой деятельности, более быстрому раскрытию шейки матки; во втором периоде родов релаксации мышц тазового дна. Необходимо проводить мероприятия по профилактике гипоксии плода: 2—4 мл 1 % раствора сигетина, 50—100 мг кокар-боксилазы, 10—20 мл 40 % раствора глюкозы, ингаляции увлажненного кислорода и др.
Важной задачей являются своевременная диагностика аномалий родовой деятельности и проведение соответствующего лечения. При выявлении нарушений сократительной деятельности матки при тазовых предлежаниях плода чаще, чем при головном, следует решать вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения.
Наиболее частыми показаниями к экстренному проведению кесарева сечения у женщин с тазовым предлежанием являются слабость родовой деятельности, отсутствие схваток в течение 2—3 ч после излития околоплодных вод, гипоксия плода.
При выпадении петли пуповины при доношенном жизнеспособном плоде, неуспешности ее заправления и отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути следует произвести кесарево сечение.
Во втором периоде родов необходимо усилить наблюдение за плодом, сердцебиение плода следует выслушивать после каждой потуги. Предпочтительно проводить мониторный контроль с учетом особенностей сердечной деятельности плода у рожениц с тазовым предлежанием.
Во втором периоде родов с профилактической целью рекомендуется внутривенное капельное введение утеротонических средств (окситоцин). К концу второго периода родов для предупреждения спазма шейки матки рекомендуется ввести 1,0 мл 0,1 % раствора сульфата атропина, или 2,0 мл 2,0 % раствора папаверина гидрохлорида, или другие спазмолитические средства.
С момента врезывания ягодиц роженицу укладывают так, чтобы ее таз находился на краю родильной кровати. Во время потуг роженице рекомендуют стопами упираться в подставки, а руками удерживаться за специальные приспособления или прижимать руками бедра к животу для усиления потуг и Уменьшения угла наклонения таза.
До прорезывания ягодиц вмешиваться в течение родов не следует. При прорезывании тазового конца необходимо произвести средин но-латераль-НУЮ элизиотомию.
При родах в тазовом предлежании различают 4 этапа: 1) рождение плода
до пупка; 2) рождения плода от пупка до нижнего угла лопаток; 3) рождение плечевого пояса и ручек; 4) рождение головки.
Когда в половой щели показывается пупочное кольцо, наступает момент, чрезвычайно опасный для плода. В это время головка вступает в малый таз и прижимает пуповину, что ведет к гипоксии плода.
Если родовой процесс протекает правильно, то рождение туловища и головки завершается быстро. Весь механизм изгнания плечевого пояса и головки должен закончиться в ближайшие 3—5 мин, иначе плод родится в состоянии асфиксии. Прижатие пуповины более 10 мин может закончиться гибелью плода. Плоду, помимо прижатия пуповины, грозит другая опасность — отслойка плаценты, ввиду резкого уменьшения объема матки в связи с рождением туловища плода. Поэтому после рождения плода до пупочного кольца необходима скорая и умелая акушерская помощь.
Роды ведут выжидательно, пока плод не родится до пупка. Преждевременное потягивание за ножку или паховый сгиб противопоказано, поскольку это ведет к нарушению членорасположения, запрокидыванию ручек и разгибанию головки плода. Следует обратить внимание на то, не натянута ли пуповина (характер ее пульсации), и при возможности ее ослабить или даже пересечь, а затем ускорить рождение плода.