Основыне клинические формы заболеваний и лечение: метроэндометрит, лохиметра, параметрит, воспаление придатков матки.

 

Метроэндометрит - это воспаление слизистой и мышечной оболочек тела матки. Заболевание возникает в результате проникновения в матку септической инфекции (стрепто-, стафилококк, гонококков, кишечной палочки) и некоторых других микроорганизмов гематогенным, лимфогенным или восходящим путем.

В озникает на 3—4-й день после родов или аборта. Развитию инфекции способствует наличие в матке сгустков кровиили остатков плацентарной ткани. Заболевание начинается с повышения температуры до 38—38,5° и озноба. Пульс учащен, соответствует температуре. Больные жалуются на слабость, боли внизу живота, головную боль, снижение аппетита. При пальпацииматки через переднюю брюшную стенку отмечается замедление ее обратного развития (субинволюция). Матка при остром метроэндометрите мягка, отечна и болезненна при пальпации в боковых отделах. Выделения становятся мутными и нередко приобретают гнилостный запах. Иногда воспалительный процесс распространяется на все слои матки (метрит), придатки и брюшину. При применении антибиотиков клиническая картина острого метроэндометрита может иметь стертый характер.

В острой стадии заболевания назначают постельный режим, холод на низ живота, антибиотики, болеутоляющие средства. При кровотечениях — препараты спорыньи, котарнина хлорид (стиптицин),питуитрин, хлорид кальция, аскорбиновую кислоту, викасол. При хроническом метроэндометрите показаны различные виды физиотерапии (диатермия,грязелечение, парафин, озокерит и пр.). В случаях туберкулезного эндометрита назначают специфическую терапию (стрептомицин,ПАСК, фтивазид).

 

Лохиометра – послеродовое осложнение, развивающееся в результате задержки в полости матки лохий

Лохиометра развивается на 5-7 сутки после родов, характеризуется заметным уменьшением или прекращением послеродовых выделений из матки. При этом отмечается увеличение размеров матки по сравнению с нормой на текущие послеродовые сутки, ее болезненность при пальпации. Общее самочувствие и объективное состояние женщины при лохиометре не страдает, температура тела в норме,тахикардияотсутствует.

При затягивании своевременной лечебной тактики в отношении лохиометры появляется лихорадка (t° тела 38-40°С), озноб, схваткообразные боли, мутные с неприятным запахом выделения, тахикардия. Через 1-2 суток температура критически снижается с одновременным появлением жидких гноевидных лохиальных выделений.

Лед на низ живота, инъекции спазмолитиков (папаверина, но-шпы) для снятия спазма маточного зева. В лечении лохиометры применяются утеротонические (сокращающие матку) средства – окситоцин, метилэргометрин. Для свободного оттока выделений родильнице рекомендуется 2—3 раза в сутки в течение 1—2 часов лежать на животе.

Ситуации, когда лохиометра не разрешается в течение 2-3-х дней - показание к инструментальному удалению содержимого матки кюреткой или вакуум-аппаратом под контролем гистероскопии.

 

Параметрит — это воспаление соединительной ткани (параметрия), окружающей матку, вызванное попаданием в нее инфекции.

озноб, слабость и повышение температуры тела выше 38°С, возникновение болей внизу живота режущего характера с нарастающей интенсивностью, отдающих в поясницу и крестец, нарушения мочеиспускания, изменения стула и затруднения при дефекации, появление чувства давления на прямую кишку, возникновение проктита или цистита (при вовлечении в процесс прямой кишки или мочевого пузыря)

 

Вначале при острой стадии параметрита назначают антибактериальную и иммуностимулирующую терапию, строгий постельный режим, холод на низ живота и внутривенное введение раствора хлористого кальция. При нагноении проводится вскрытие гнойника через влагалище или переднюю брюшную стенку хирургическим путем.

Питание во время лечения параметрита должно быть высококалорийным и обильным. Кроме того, полезно принимать препараты железа, витамины группы В и аскорбиновую кислоту.

После удаления гноя для рассасывания воспалительного очага применяют нестероидные противовоспалительные препараты, физиопроцедуры, озокерито- и парафинотерапию, свечи с индометацином. Через 4-6 месяцев рекомендовано санаторно-курортное лечение с использованием лечебных грязей, грязевых тампонов, сероводородных ванн или орошений, а также гинекологический массаж.

Воспаление придатков матки - возникает в результате инфекции, поражающей придатки яичников.

острые или тупые ноющие боли внизу живота, усиливающиеся перед или во время менструации,боли в животе во время полового акта, снижение полового влечения, нарушения менструальной функции, повышение температуры, слабость.

1. антибактериальная терапия с использованием препаратов широкого спектра действия с учетом чувствительности микрофлоры (цефтриаксон, цефотаксим, метронидазол, доксициклин, амоксиклав и др.). Одновременно назначается дезинтоксикационная терапия с использованием глюкозы, витаминов и т.п., а также препараты для стимуляции иммунитета. По показаниям назначаются местные противовоспалительные и антигистаминные средства, анальгетики. После стихания острого процесса проводится общеукрепляющая физиотерапия, гинекологический массаж, фитотерапия и санаторно-курортное лечение.

ПОСЛЕРОДОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. ЧАСТОТА, ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ. РОЛЬ МИКРО И МАКРООРГАНИЗМОВ. КЛАССИФИКАЦИЯ ПОСЛЕРОДОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

БЫВАЮТ ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИ

Послеродовыми инфекционными заболеваниями называют заболевания, наблюдаемые у родильниц, непосредственно связанные с беремен- ностью и родами и обусловленные инфекцией. Инфекционные заболевания, выявленные в послеродовом периоде, но патогенетически не свя- занные с беременностью и родами (грипп, дизентерия и др.), к группе послеродовых не относят!!!!!!!!

Частота: Частота их варьирует в связи с от- сутствием унифицированных критериев и колеблется в пределах от 2 до 10%. (зависит от социального статуса района, резистентность к антибиоткам)

Увеличению инфекционных осложнений в акушерской практике, стало широкое применение:

1)инвазивных методов диагностики (фетоскопия, амниоцентез, кордоцентез, внутриматочная токография), внедрение в практику оперативных посо-бий у беременных (хирургическая коррекция истмикоцервикальной недостаточности при невынашивании беременности).

2)Контингент беременных и родильниц, значительную часть которых составляют женщины с тяжелой экстрагенитальной патологией, с индуцированной беременностью, с гормональной и хирургической коррекцией невынашивания беременности

3) применение антибиотиков широкого спектра действия, а также средств дезинфекции появились штаммы бактерий, обладающие множественной устойчивостью к антибактериальным препаратам и дезинфектантам.

Этиология:

В послеродовом периоде в половом тракте родильницы не остается ни одного протнвоинфекционного барьера. Внутренняя поверхность послеродовой матки представляет собой раневую поверхность, а содержимое матки (сгустки крови, эпителиальные клетки, участки децидуальной оболочки) служит благоприятной средой для развития микро- организмов. Полость матки легко инфицируется за счет восхождения патогенной и условно-патогенной флоры из влагалища. Как было сказано выше, у некоторых родильниц послеродовая инфекция — это продолжение хориоамнионита.

Развитию инфекционного процесса в послеродовом периоде способствуют: субинволюция матки, задержка частей последа, воспалительные заболевания половых органов в анамнезе, наличие экстрагенитальных очагов бактериальной инфекции, анемия, эндокринные заболевания, нарушение санитарно-эпидемиологического режима.

Этиологическая структура гнойно-воспалительных заболеваний в аку- шерстве отличается динамичностью в силу широкого использования антибактериальной терапии — под действием антибиотиков чувстви- тельные к ним виды уступают место устойчивым.

Роль: возбудителями гнойно-воспалительных заболеваний могут быть патогенные и условно-патогенные микроорганизмы. Среди патогенных микроорганизмов наиболее часто встречают гонококки, хламидии, микоплазмы, трихомонады. Условно-патогенные микроорганизмы заселяют организм человека, являясь фактором неспецифической иротивоинфекционной защиты. Однако в определенных условиях они могут стать возбудителями послеродовых воспалительных заболеваний.

В качестве возбудителей послеродовых инфекционных заболеваний могут быть аэробы: энтерококки, кишечная палочка, протей, клебсиел- ла, стрептококки группы В, стафилококки. Часто флора бывает пред- ставлена анаэробами: бактероиды, фузобактерии, пептококки, пептострептококки. В современном акушерстве возросла роль хламидийной, микоплазменной инфекции, грибов.

В отличие от ряда других инфекционных заболеваний, обусловлен- ных определенным возбудителем, для послеродовой инфекции харак- терна полиэтиологичность. Различные клинические формы послеродовой инфекции могут быть вызваны различными микроорганизмами. В то же время послеродовое заболевание часто связано с полимикроб- ной инфекцией. Таким образом, в настоящее время в этиологии после- родовых инфекционных заболеваний ведущую роль играют микробные ассоциации (более 80%), обладающие более патогенными свойствами, чем монокультуры. Это объясняется тем, что вирулентность микроорга- низмов может возрастать в ассоциациях, особенно в аэробноанаэробных (до 80%).

 

Классификация послеродовых инфекционных заболеваний Сазонова-Бартельса. Согласно этой классификации различные формы послеродовой инфекции рассматривают как отдельные этапы единого динамически протекающего инфекционного процесса (рис. 21-1).

• Первый этап — инфекция ограничена областью родовой раны: послеродовый метроэндометрит, послеродовая язва (на промежности, стенке влагалища, шейке матки).

• Второй этап — инфекция распространилась за пределы родовой раны, но остается локализованной: метрит, параметрит, сальпингоофо- рит, пельвиоперитонит, ограниченный тромбофлебит (метротромбо - флебит, тромбофлебит вен таза, тромбофлебит бедренных вен).

• Третий этап — инфекция по клиническим проявлениям сходна с генерализованной: разлитой перитонит, септический шок, анаэробная газовая инфекция, прогрессирующий тромбофлебит.

• Четвертый этап — генерализованная инфекция: сепсис (септице- мия, септикопиемия).

• Послеродовые (лактационные) маститы (серозный, инфильтра- тивный, гнойный).

 

 

Кесарево сечение.

КС – хирургическая операция, при которой плод и послед извлекают через разрез брюшной стенки (лапаротомия) и матки (гистеротомия). Различают абдоминальное КС и влагалищное КС через передний свой влагалища (сейчас уже не применяют).

Различают следующие виды КС:

1.Интраперитонеальное:

-корпоральное (классическое)

-КС в нижнем сегменте матки поперечным разрезом

-истмико-корпоральное КС

2.КС в нижнем сегменте матки с временной изоляцией брюшной полости

3.Экстраперитонеальное

Оптимальный вариант – в нижнем сегменте поперечным разрезом, так как: анатомически щадящий разрез на матке, удобнее шить, лучшая перитонизация, более состоятельный рубец. Корпоральное КС применяется в случае несостоятельного рубца при предыдущем КС, при спаечном процессе в нижнем сегменте, при полном предлежании плаценты, варикозном расширении вен в нижнем сегменте.

 

Корпоральное. 3 вида разреза: нижнесрединный, по Пфаннештилю, по Джоел-Кохену.

При нижнесрединном от пупка до лона рассекают кожу, подкожную клетчатку и апоневроз, рассекают брюшину и входят в полость.

Чаще применяют разрез по Пфаннештилю: поперечный дугообразный по надлобковой складке 15-16 см, апоневроз дугообразно на 3-4 см выше кожного разреза.

При корпоральном КС матку не выводят в рану, как делали раньше. Тело матки смещают влево к центральному положению, так как она поворачивается в правую сторону. Разрез 12 см от плики ко дну матки вертикально, разрез продолжают, защищая плод двумя введенными пальцами. После извлечения плода и последа рану на матке зашивают непрерывными кетгутовыми или викриловыми швами. 1 ряд слизисто-мышечный (как Шмиден), 2 ряд мышечно-серозный. Далее туалет брюшной полости, ревизия придатков матки, ЧО, и ушивание раны послойно наглухо. Далее на столе проводят влагалищное исследование.

КС в нижнем сегменте. Разрез по Пфаннештилю, вскрытие пузырно-маточной складки. Поперечный разрез в нижнем сегменте на уровне большого сегмента головки, расширяют до 10-12 см тупым путем пальцами. Рукой, введенной в полость матки захватывают головку плода и выводят ее затылком кпереди, ассистент надавливает на дно матки. Далее выводят плечики и за подмышечные впадины извлекают плод; затем извлекают послед, ревизия, туалет БП, ушивание наглухо.

 

Истмико-корпоральное КС проводят в случаях недоношенной беременности либо, когда нет доступа к нижнему сегменту и он плохо визуализируется. Вскрывается пузырно-маточная складка и разрез на матке продольный.

 

КС в нижнем сегменте временной изоляцией БП: Точно так же, как и обычное КС в нижнем сегменте, но после вскрытия пузырно маточной складки, ее нижнюю отслоенную часть сшивают с нижней частью уже вскрытой париетальной брюшиной, а верхнюю часть складки сшивают с верхней частью париетальной брюшины, образуя изолированное «окно».

 

Экстраперитонеальное КС. Применяют редко и только опытные хирурги. Разрез передней брюшной стенки поперечный, обнажают правое ребро матки и переходную складку брюшины, доходят до внутренней тазовой фасции, вскрывают и проходят до левого ребра матки. Далее обнажают нижний сегмент матки и делают поперечный разрез ниже переходной складки брюшины на 2-3см. Извлекают плод и послед, рану ушивают послойно.