IV. Оценка состояния питания детей первого года жизни.

Основными подходами к оценке состояния питания детей раннего возраста являются:

1) Клиническая оценка общего состояния ребенка и уровня его психоэмоционального развития;

2) Оценка физического развития детей;

3) Исследование обеспеченности ребенка белком, витаминами и другими пищевыми веществами с помощью биохимических тестов.

Общеклиническая оценка состояния ребенка включает изучение его эмоционального тонуса, поведения, состояния кожи, слизистых, костно-мышечной системы (тонус мышц, деформация черепа, грудной клетки, ног), органов желудочно-кишечного тракта (аппетит, наличие или отсутствие срыгиваний, частота и характер стула), выделительной системы (частота мочеиспусканий, запах и вид мочи), а также сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и др.

Наиболее объективным и доступным методом оценки качества питания является определение темпов физического развития, в частности, массо-ростовых показателей детей. При этом учитывается, что масса тела быстро реагирует на нарушения вскармливания, и рассматривается, в связи с этим, как надежный показатель "текущего" состояния питания, тогда как задержка роста указывает на хронический дефицит пищевых веществ.

Ориентировочные представления о физическом развитии детей могут быть получены с помощью таблицы 1 Приложения 3, содержащей данные о средних показателях прибавки массы и длины тела у детей первого года жизни. Используя эту таблицу, следует принимать во внимание, что дети, родившиеся крупными, как правило, сохраняют избыток массы тела и роста в течение всего первого года жизни; новорожденные, рожденные с массой тела ниже 3,3кг, начиная со второго месяца жизни, должны прибавлять на 100-300г больше, чем их сверстники, родившиеся с массой тела более 3,3кг, пока не достигнут средних параметров массы тела. Прибавка роста у таких детей также должна быть максимальной (3-4см в месяц). Приведенные в табл. 1 данные о среднесуточных прибавках массы тела помогут врачу оценить нарастание массы тела за более короткие, чем один месяц периоды жизни ребенка. Чтобы вовремя выявить нарушение питания, оценку физического развития ребенка на первом году жизни следует проводить ежемесячно.

Более точную оценку физического развития детей проводят с помощью специальных оценочных таблиц зависимости роста и массы тела от пола и возраста ребенка. Они могут быть составлены с помощью параметрического (сигмального) и непараметрического (центильного) способов. Примером параметрической (сигмальной) таблицы служит таблица 2 Приложения 3. Средним "нормальным" считается тот показатель (массы тела или роста) данного ребенка, значение которого попадает в интервал, определяемый по формуле М+ σ, где М - среднее арифметическое, σ - среднее квадратичное отклонение от средней величины показателя для группы детей одного пола и возраста. Значения массы тела или роста детей, находящиеся в интервалах от М-σ до М-2σ должны рассматриваться как снижение, а в интервалах от М+ σ до М+2σ - как увеличение массы или роста. Рост и масса тела, выходящие за пределы М+-2 σ, должны рассматриваться как низкие или высокие (соответственно).

Данные, необходимые для оценки физического развития с помощью центильного метода, приведены в таблицах 3-6 Приложения 3.

Таблицы 3-4 Приложения 3 представляют собой центильные распределения роста по отношению к возрасту и полу. Вариантами нормы при этом являются те значения показателей, которые попадают в 3-й - 6-й интервал (от 10 до 90 центилей). Выявление замедления роста (1-й и 2-й интервал таблиц 2 и 3) или его ускорения (7 и 8 интервал тех же таблиц) может свидетельствовать о недостаточном или, соответственно, избыточном питании ребенка при наличии других клинических признаков гипотрофии или паратрофии. В противном случае следует искать другие причины нарушения роста ребенка. Изменения темпов роста могут быть и вариантом нормы, особенно, если сходным образом развивались родители ребенка.

Как было уже отмечено, наибольший интерес для оценки эффективности вскармливания представляют собой центильные распределения массы тела детей, особенно в зависимости от их роста (таблицы 5 и 6 Приложения 3).

Если масса тела ребенка определенного роста попадает в среднюю зону (25-75 центили или 4-5 интервал), то масса тела адекватна его росту, и развитие ребенка является гармоничным. Зоны от 25 до 10 центилей и от 75 до 90 центилей указывают на тенденцию, соответственно, к снижению или повышению массы тела и роста. Зоны от 10 до 3 центилей (2-ой интервал) и от 90 до 97 центилей (7 интервал) указывают на достоверное снижение или превышение (соответственно) массо-ростового показателя, требующее особенного внимания врача к состоянию здоровья и питания ребенка. Еще более крайние отклонения (1 и 8 интервалы) указывают уже на наличие у ребенка гипотрофии или паратрофии (соответственно), требующих соответствующего лечения.

Наиболее современными методами оценки физического развития детей в настоящее время является метод вычисления Z–скора.

Этот метод, предложенный в 1978 г. специалистами ВОЗ, основан на расчете числа стандартных отклонений (или сигм), на которое исследуемый показатель массы тела или роста отличается от медианы стандартной популяции. Данную величину и принято называть Z – скором.

Показатель ребенка минус медиана эталонной популяции

Z- скор = -------------------------------------------------------------------------

Стандартное отклонение в эталонной популяции.

Аналогично «центильному методу» величина Z–скора может быть рассчитана для массы тела по возрасту, длины тела по возрасту, массы тела по длине тела. Величина Z-скора в стандартной популяции равна нулю. При величине соответствующего Z–скора меньше минус 2 делается вывод о недостаточности массы тела или длины тела ребенка. Соответственно, избыточная масса тела и высокая длина тела характеризуется величиной Z–скора более +2. Следует особо подчеркнуть, что низкий Z-скор массы тела по возрасту отражает текущий дефицит питания, низкий Z-скор длины тела по возрасту – хроническую недостаточность питания, низкий Z-скор массы тела по длине - нарушения гармоничности развития.

Z-скоры могут быть вычислены как для конкретного ребенка, так и для группы или популяции детей. Величина Z-скор в стандартной популяции равна нулю. Чем больше величина Z-скор в исследуемой популяции отличается от нуля, тем больше различия исследуемой группы от эталонной популяции. Величина группового Z-скор может использоваться для сравнительного анализа детских контингентов и в системе мониторинга состояния здоровья.

Для обработки антропометрических данных и расчета индексов ВОЗ разработана программа «ANTHRO», в которой может быть рассчитана величина как индивидуального, так и группового показателя Z-скор. Эта программа разработана на основании многоцентрового исследования показателей развития (МИПР) для построения новых кривых, предназначенных для оценки роста и развития детей во всем мире, проведенного ВОЗ в период между 1997г. и 2003г. Было проведено исследование детей с рождения до 24 месяцев и перекрестное обследование детей в возрасте от 18 до 71 месяца. Эти исследования были основаны на изучении физического развития 8440 здоровых младенцев, вскармливаемых грудью из самых разнообразных этнических слоев и мест с различными культурными условиями (Бразилия, Гана, Индия, Норвегия, Оман и США). (WHO Child Growth Standards: Methods and development Growth velocity based on weight, length and head circumference. Geneva: World Health Organization, 2009.)

ПРИЛОЖЕНИЯ

ПРИЛОЖЕНИЕ 1