Диагностика и дифференциальная диагностика

Для диагностики острого аппендицита важны данные первичного осмотра больной, так как часто спустя несколько часов клинические проявления меняются и это значительно затрудняет установление диагноза (при подозрении на острый аппендицит нельзя назначать слабительные, так как они способствуют усилению воспалительного процесса в червеобразном отростке).

Известно большое число симптомов, помогающих установить диагноз острого аппендицита. О симптоме мышечной защиты сказано выше. Болевые симптомы основаны на том, что при раздражении и воспалении брюшины чувствительность ее повышается.

Симптом Щеткина — Б л ю м б е р г а появляется уже в первые часы острого аппендицита. Интенсивность его может зависеть от расположения отростка. Этот симптом — один из наиболее часто встречающихся и важных признаков острого аппендицита.

Симптом Ровзинга. При надавливании левой рукой на брюшную стенку в левой подвздошной области соответственно расположению нисходящей части толстой кишки, а правой — на вышележащий отрезок толстой кишки возникают боли в правой подвздошной области вследствие перемещения газов в толстой кишке и смещения внутренних органов. Этот симптом при остром аппендиците встречается так же часто, как и симптом Щеткина — Блюмберга.

Симптом Ситковского. В положении на левом боку появляются или усиливаются боли в правой подвздошной области в результате смещения слепой кишки и натяжения брыжеечки отростка.

Симптом скольжения (симптом Воскресенского). Кончиками II, III и IV пальцев правой руки во время выдоха при наиболее расслабленной брюшной стенке врач быстро производит поверх натянутой рубашки скользящее быстрое движение косо вниз от подложечной к правой подвздошной области, умеренно надавливая на живот. В момент окончания скольжения отмечается резкое усиление аппендикулярных болей.

Симптом О б р а з ц о в а. Указательным и средним пальцами правой руки слегка придавливают брюшную стенку в правой подвздошной области. При подъеме выпрямленной правой ноги возникает боль в правой подвздошной области.

У гинеколога подозрение на острый аппендицит возникает в тех случаях, когда при бимануальном исследовании не выявляется никакой патологии. Изменения в области придатков матки могут не обнаруживаться, если: 1) патологии действительно нет; 2) нарушения имеются, но напряжение передней брюшной стенки и раздражение брюшины не позволяют ее выявить; 3) произошел разрыв капсулы опухоли, и опухоль перестала определяться.

Острый аппендицит приходится дифференцировать от трубной беременности, разрыва и перекрута кист и опухолей яичника, острого сальпингоофорита, пиосальпинкса, апоплексии яичника. При глубоком тазовом расположении отростка острый аппендицит трудно отличить от пельвиоперитонита генитального происхождения.

При деструктивном аппендиците нередко в процесс вовлекаются маточные трубы и яичники.

Принципиальное значение имеет дифференциальная диагностика болевой формы апоплексии яичника, воспаления придатков матки и острого аппендицита, так как терапия этих заболеваний различна. Могут наблюдаться два заболевания, например острый аппендицит и перекрут ножки опухоли яичника. Описаны случаи двусторонней апоплексии яичников в сочетании с острым аппендицитом и другой патологией.

Установить диагноз помогают изучение характера жалоб и данные анамнеза. Плохо собранный гинекологический анамнез нередко является источником ошибок. Аппендицит не сопровождается нарушением менструальной функции.

В некоторых случаях можно ориентироваться на картину крови. При остром аппендиците нарастание количества лейкоцитов происходит быстро, буквально по часам. Лейкоцитарная формула отражает характер и распространение воспалительного процесса. При перекруте ножки опухоли яичника содержание лейкоцитов также может-увеличиться, однако меньше, чем при аппендиците.

Данные влагалищного и ректального исследования способствуют уточнению диагноза, поскольку могут выявиться патологические изменения внутренни-х половых органов.

Дифференцировать аппендицит от заболеваний придатков матки помогает также симптом Промптова. Производят ректальное исследование: если при исследовании прямокишечного углубления возникает болезненность, а при поднимании матки ее нет, то имеет место аппендицит.

18.4. ОСТРАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА

Острая непроходимость кишечника является следствием патологических процессов, происходящих в брюшной полости. Этому заболеванию посвящены обширные разделы в литературе по вопросам общей хирургии. Мы приводим только самые общие сведения.

Непроходимость кишечника подразделяется на механическую (обтурационную, странгуляционную) и динамическую.

Клиническая картина механической непроходимости зависит от места сдавления или заворота кишечника. Непроходимость мо-жеть быть полной или частичной. Во время полной непроходимости развиваются боли, рвота, вздутие кишечника, задержка стула и газов. Заболевание начинается остро. Боли объясняются усиленной перистальтикой кишок и носят острый приступообразный характер. Для обтурационной непроходимости типичны одновременное появление боли и урчания в кишечнике.

При непроходимости в высоких отделах тонкого кишечника наблюдается обильная рвота. При непроходимости толстого кишечника ее может не быть. Задержка стула и газов отмечается значительно позднее. Вздутие кишечника также зависит от места непроходимости. При непроходимости толстого кишечника оно может достигать большой выраженности. При перкуссии выявляется резкий тимпанит. Петли тонкого кишечника иногда располагаются друг над другом в виде лесенки.

При странгуляционной непроходимости общее состояние более тяжелое, чем при обтурационной.

Парез кишечника (паралитическая непроходимость) возникает часто после операции (вздутие, отсутствие перистальтики). При длительной непроходимости и вздутии кишечника резко нарушается питание кишечной стенки вследствие натяжения и сжатия сосудов, проходящих в ней, что может повести к некрозу кишечной стенки. В связи с этим своевременное выполнение операции обязательно.

Следует отметить, что обтурационная непроходимость нередко возникает после гинекологических операций (спайки, перегиб кишечной петли) и трактуется как послеоперационная паралитическая непроходимость. Странгуляционная непроходимость характеризуется ущемлением кишки в грыжевых воротах, заворотом кишки, инвагинацией. При остром начале такой непроходимости часто возникает шок. Почти в половине случаев кишечная непроходимость вызывается ущемлением кишки в грыжевых воротах.

Гинекологу важно знать, что опухоли, располагающиеся в малом тазе, могут служить причиной обтурационной непроходимости толстого или тонкого кишечника. Опухоли матки и придатков сами по себе редко вызывают непроходимость, но наличие спаечного процесса, который сопровождает их, вовлечение в процесс кишечной стенки чаще всего обусловливают явления частичной непроходимости (колика, урчание, рвота). При частичной непроходимости вначале боли незначительные, затем наблюдаются вздутия кишечника, рвота.

Заворот кишки представляет собой перекручивание петли вокруг фиксированной точки (иногда брыжейки). Последствием заворота является странгуляционная непроходимость. Заворот сигмовидной кишки — наиболее частая форма.

Во избежание ущемления кишки во время операции надо ушивать отверстия в сальнике. Следует помнить, что если больная перенесла одну или несколько операций, то может иметь место частичная спаечная непроходимость.

При нарушении функции механизмов, регулирующих нормальную перистальнику кишечника, развивается паралитическая непроходимость. Прекращается перистальтика, возникают вздутие и венозный застой в кишечнике, чувство распирания, рвота, плеск жидкости в кишечнике. Перистальтические шумы отсутствуют. Длительное вздутие вызывает повреждение кишечной стенки, бактерии проникают в брюшную полость. Нарушается водно-солевой обмен. Состояние больной ухудшается, может развиться картина перитонита.

Лечение должно проводиться в общехирургическом стационаре. На начальных этапах возможна консервативная терапия. Высокая клизма, двусторонняя люмбальная блокада по А. В. Вишневскому. В отсутствие эффекта показана операция.

Острая паралитическая непроходимость кишечника, не связанная с каким-либо заболеванием и требующая операции, встречается редко. Часто она сопровождает перитонит, перекрут ножки опухоли яичника, почечную колику и т. д.

Лечение направлено на устранение причин, вызывающих непроходимость. Желательно вопрос о терапии решать совместно с общим хирургом и при исключении гинекологического заболевания госпитализировать больную в хирургический стационар.

Чисто оперативное устранение причины заболевания ликвидирует непроходимость. В случаях заворота сигмовидной кишки могут помочь высокие клизмы. При паралитической непроходимости производят также новокаиновую блокаду по А. В. Вишневскому.

18.5. ПРОБОДНАЯ ЯЗВА

Заболевание возникает преимущественно у мужчин; у женщин оно встречается редко. Почти всегда имеется «язвенный» анамнез.

Боли в подложечной области возникают внезапно и носят кинжальный характер (содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки попадает на брюшину и вызывает острую реакцию). В начальном периоде нередко бывает рвота. Боли сопровождаются резким ухудшением состояния больной. Отмечается частый малый пульс, холодный пот, падение артериального давления, т. е. возникает болевой шок. Положение больной вынужденное на спине или на боку с приведенными к животу коленями. Вначале температура тела нормальная. Затем, если вовремя не произведена операция, развивается перитонит с характерными его симптомами.

При прободной язве выражено напряжение мышц живота (дос-кообразный живот) и симптомы раздражения брюшины. Как правило, при перкуссии исчезает печеночная тупость, так как в правом поддиафрагмальном пространстве имеется свободный газ. При рентгенологическом исследовании обнаруживается свободный газ в брюшной полости.

18.6. ТРОМБОЗ СОСУДОВ БРЫЖЕЙКИ

Тромбоз сосудов брыжейки — очень редко встречающееся заболевание. Все же надо помнить о возможности его развития. Заболевание чаще наблюдается у женщин старше 50 лет,

страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями (встречается и в молодом возрасте), атеросклерозом, гипертонической болезнью, ревмокардитом и пороками сердца. Острая непроходимость брыжеечных сосудов обусловлена тромбозом или их эмболией. Чаще всего тромбируются верхняя брыжеечная артерия и ее ветви.

Заболевание развивается остро (реже подостро). Сильные, иногда схваткообразные боли в животе, которые чаще всего локализуются в эпигастральной области или по всему животу, иногда встречается локализация болей в правой половине живота над лобком и т. д., что может служить причиной диагностических ошибок. Наиболее частое возникновение болей в эпигастральной области можно объяснить ишемией и раздражением верхнего брыжеечного сплетения. Больные беспокойны, стонут, просят о помощи, часто меняют положение тела и даже встают. Лицо бледное с цианотичным оттенком. Одновременно с болями в животе возникают рвота и понос. Последний обусловлен бурной перистальтикой кишечника. При дальнейшем развитии заболевания развивается парез кишечника. Иногда наблюдаются понос и рвота с примесью крови.

В начальной стадии заболевания симптомов раздражения брюшины нет, так как она еще не вовлечена в процесс. В дальнейшем возникают вздутие живота и напряжение мышц передней брюшной стенки. В крови резко выражен лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево.

Раннее оперативное лечение способствует улучшению результатов лечения, которые в настоящее время неблагоприятны.

18.7. СПАЕЧНАЯ БОЛЕЗНЬ

В связи с расширением объема операций на органах брюшной полости число больных спаечной болезнью в последнее время значительно возросло. Наиболее часто указанная патология наблюдается после аппендэктомии, нередко после гинекологических операций.

По данным К. С. Симоняна, спаечная болезнь развивается чаще всего после аппендэктомии. Затем эти больные переносят ряд необоснованных операций, которые лишь ухудшают течение заболевания. Многое зависит от индивидуальных особенностей организма, так как спаечная болезнь возникает у небольшого процента оперированных.

Количество спаек не свидетельствует о наличии болезни. Иногда спайки бессимптомны, а иногда наблюдается клиническая картина спаечной болезни.

Спаечная болезнь проявляется болями и явлениями кишечной непроходимости. Она может развиться непосредственно в послеоперационном периоде или через много лет после операции. По мнению К- С. Симоняна, хронические заболевания внутренних половых органов женщины приводят к спаечной болезни чаще, чем принято думать.

При наличии острой кишечной непроходимости на почве спаечной болезни больных направляют в общехирургический стационар. При длительном течении болезни приступы болей и явления частичной кишечной непроходимости могут чередоваться с периодами относительно удовлетворительного состояния. Именно эти больные нередко оказываются пациентками гинеколога, так как спаечная болезнь симулирует различные ззаболевания, в том числе гинекологические. Данные анамнеза помогают уточнить диагноз. Каждая последующая операция приводит к еще большему усилению болевого синдрома, который обусловлен прежде всего тем, что периодически возникает частичная кишечная непроходимость.

При подозрении на спаечную болезнь консультация хирурга обязательна. Таких больных следует лечить и оперировать в хирургическом стационаре. Профилактика спаечной болезни заключается в бережном отношении к тканям и хорошей перитонизации ао время операции.

18.8. ОПУХОЛЬ КИШЕЧНИКА ИЛИ БРЫЖЕЙКИ

За опухоль яичника можно принять опухоль, исходящую из кишечника или брыжейки, в тех случаях, если она располагается в малом тазе. Обычно диагноз уточняют только во время операции.

18.9. ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

Заболевание часто возникает у женщин пожилого возраста. Факторами, предрасполагающими к нему, являются патология желчных путей, сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта, а также нарушения обмена веществ.

Клиническая картина острого панкреатита зависит от степени поражения поджелудочной железы. Установлено, что причиной острого воспаления поджелудочной железы являются патологические изменения ее тканей под воздействием желчи или кишечного содержимого. При активации трипсина происходит самопереваривание железистой и жировой тканей поджелудочной железы и возникает ее некроз.

Различают отечную и деструктивную формы острого панкреатита. При отечной форме заболевание протекает более легко, а при деструктивной наблюдаются общее тяжелое состояние и интоксикация. Панкреатит проявляется внезапно болями в верхней половине живота. Часто они носят опоясывающий характер, ирра-диируют в левое подреберье, левую лопатку, плечо, поясницу. Боли обусловлены раздражением нервных рецепторов и перерастяжением капсулы поджелудочной железы, которыеозникают при ее отекеБоли резкие; больные беспокойны, мечутся, постоянно меняют положение. Одновременно с болями начинается рвота, которая обусловлена раздражением солнечного сплетения и повышенной возбудимостью желудка и двенадцатиперстной кишки. Рвота мучительная и не приносит облегчения. При деструктивной форме панкреатита в рвотных массах обнаруживается примесь крови.

Кожа и слизистые оболочки бледны, с цианотичным оттенком. Часто возникает желтуха, связанная с нарушением проходимости желчных путей. Язык сухой, обложен.

В первые часы заболевания, ннесмотря на сильные боли, живот не вздут, затем наступает парез кишечника. Напряжение брюшной стенки редко выражено значительно; чаще имеет место умеренная ригидность. В дальнейшем может присоединиться перитонит. Температура тела может оставаться нормальной. При нагноении или присоединении перитонита отмечаются высокая температура тела, озноб, лейкоцитоз.

Диагностика заболеваний поджелудочной железы трудна, так как нет специфических симптомов, характерных только для этой патологии. Проводят ряд дополнительных исследований (исследование ферментных систем, лимфангиография, радиоизотопное исследование и т. д.). Однако при тяжелом общем состоянии больной и симптомах острого живота врач не имеет возможности использовать эти методы. Наиболее простым лабораторным исследованием является определение амилазы (диастазы) в моче и крови. Повышение активности диастазы в крови при остром панкреатите имеет диагностическое значение, особенно в первые 3 дня от начала заболевания. Нормальный уровень диастазы 32 ед. в крови и 64 ед. в моче. Определяют также активность трансаминазы, щелочной фосфатазы, фосфоргексоизомеразы, лактатдегидрогеназы.

В начальных стадиях заболевания может быть успешной консервативная терапия. При развитии деструктивных форм рекомендуется операция. Следует отметить, что при остром панкреатите в брюшной полости обнаруживаются рассеянные в большом количестве желтовато-белые, тусклые, большей частью мелкие узелки—участки некроза жировой ткани.

18.10. ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА

Приступ болей при этом заболевании обусловлен возникновением препятствия для оттока мочи из почечной лоханки или мочеточника. Чаще всего почечная колика возникает при наличии камня в мочевых путях.

Приступ почечной колики характеризуется внезапными сильными приступообразными болями в правой или левой половине живота. Боли могут иррадиировать в половую губу, мочевой пузырь, пах, бедро. Симптом Пастернацкого резко положителен. После приступа болей нередко наблюдается гематурия. Часто почечнаяколика сопровождается тошнотой и рвотой, а также вздутием кишечника, задержкой стула и газов.

Установлению диагноза помогают анамнестические данные (наличие в прошлом подобных приступов), а также рентгенологическое исследование — экскреторная урография, при которой обнаруживается камень в мочеточнике. При наличии рентгеноне-гативного камня можно выявить нарушение пассажа мочи.

При почечной колике нередко возникают симптомы, симулирующие острый аппендицит, что является следствием передачи болевого рефлекса с правой почки и мочеточника на слепую кишку и червеобразный отросток.

Камень, расположенный в нижних отделах мочеточника, необходимо дифференцировать от воспалительных заболеваний придатков матки. Влагалищное и ректальное исследования позволяют уточнить диагноз.

18.11. ДИСТОПИРОВАННАЯ ПОЧКА

При дифференциальной диагностике не следует забывать о возможности дистопии почки.

При появлении болей в брюшной полости можно принять дис-топированную почку за опухоль. Следует помнить, что почка располагается забрюшинно и имеет характерную бобовидную форму. Но очертания ее могут быть и другими. При подозрении на дистопию почки показана экскреторная урография или ультразвуковое исследование.

18.12. ДИСТОПИРОВАННАЯ СЕЛЕЗЕНКА

В редких случаях опухоль яичника может симулировать дис-топированная селезенка. При нормальных условиях селезенка хорошо фиксирована в левом подреберье. В связи с ослаблением связочного аппарата по тем или иным причинам селезенка может сместиться и располагаться в любом участке брюшной полости. При этом появляется опасность перекрута ее сосудистой ножки. При смещении селезенки в той или иной степени нарушается ее питание, вследствие чего возникают некрозы и воспалительные изменения, которые приводят к образованию спаек с окружающими органами.

В литературе описаны случаи, когда имели место экстралие-нальные добавочные селезенки массой до 500 г. Добавочная селезенка может располагаться в любом месте, в частности в малом тазе, яичниках, толще большой половой губы. Добавочные селезенки возникают в процессе эмбрионального развития.

Глава 19