Хирургическое лечение трубного бесплодия и стерилизация

Бесплодие является одной из актуальных проблем гинекологии. К бесплодию могут вести различные причины: эндокринные расстройства, инфантилизм, иммунологическая несовместимость партнеров и т.д.

Основной причиной бесплодия является заболевание маточных труб, в частности их непроходимость в различных отделах вследствие воспаления или спаечного процесса, возникшего после операций в малом тазе и брюшной полости. В отсутствие эффекта консервативной терапии прибегают к хирургическим методам лечения.

Наиболее перспективным методом лечения трубного бесплодия является проведение операций с помощью микрохирургической техники. Однако далеко не все стационары оснащены операционными микроскопами и микрохирургическим инструментарием.

Частота возникновения беременности после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах средствами обычной хирургии достигает 33 % (при использовании микрохирургического метода этот показатель значительно возрастает).

Проходимость маточных труб восстанавливается у значительного числа женщин, но беременность не наступает из-за того, что не удается восстановить нормальную функцию труб.

Очень большое значение для успеха операции имеет строгий учет показаний и противопоказаний к хирургическому лечению трубного бесплодия.

14.1. ПОКАЗАНИЯ

Пластическая операция на маточных трубах показана женщинам, как правило', в.- возрасте до 32 лет с непроходимостью в ампулярных, интерстициальных или интрамуральных отделах в отсутствие эффекта консервативной терапии, при наличии овуляторного цикла, а также если нет противопоказаний к беременности и сперма мужа полноценна.

Диагноз непроходимости маточных труб ставится на основании гистеросальпингограммы, подтверждается данными кимогра-фической пертубации. Для оценки состояния органов малого таза, выраженности спаечного процесса желательно перед оперативным вмешательством производить лапароскопию.

14.2. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Длительность бесплодия свыше 10 лет, многократные гидро-тубации (слущивается трубный эпителий), возраст старше 35 лет, экстрагенитальные заболевания, при которых беременность противопаказана, острые и подострые воспалительные процессы в брюшной полости являются противопоказаниями к хирургическому лечению.

Пластика маточных труб противопоказана женщинам, которые перенесли острый воспалительный процесс в придатках матки менее чем за год до операции. Абсолютным противопоказанием служит наличие туберкулеза гениталий и тяжелая экстрагени-тальная патология..

Наличие обширного спаечного процесса в малом тазе и брюшной полости также должно быть противопоказанием к оперативному вмешательству.

Нецелесообразно производить повторную пластическую операцию на маточных трубах.

Выявлена определенная зависимость между длительностью проводимой консервативной терапии и состоянием маточных труб. У женщин, лечившихся более 5 лет, маточные трубы имеют плотные, фиброзированные стенки, расширенные на всем протяжении. Очевидно, что функциональные возможности маточных труб в этих случаях значительно снижены, вследствие чего снижены и способности к восстановлению основных функций и вероятность успеха от хирургического лечения.

Обследование больной включает тщательный сбор анамнестических данных, причем, первостепенное значение приобретает акушерский анамнез, так как имевшиеся в прошлом беременности и роды с большей вероятностью свидетельствуют о ненарушенной генеративной функции. Необходимы данные ректальной термометрии и спермографии мужа.

Операции по восстановлению проходимости маточных труб рекомендуется выполнять в первой фазе менструального цикла, когда преобладают анаболические процессы и нет риска повреж-

дения желтого тела. При хирургическом лечении трубного бесплодия производят следующие операции.

Сальпинголизис заключается в освобождении маточной трубы из окружающих спаек. Спайки разделяются острым путем или коагулируются. Тщательно следят за гемостазом.

Сальпингостомия состоит в рассечении заращенного ампуляр-ного отдела маточных труб. Крестообразно рассеченные участки кетгутом подшивают к брюшине трубы. При этом происходит как бы формирование фимбрий. Ампулярный конец трубы можно фиксировать у яичника для облегчения зачатия.

Пересадка маточных труб в матку — значительно более сложная операция. Ее выполняют при непроходимости маточной трубы в интерстициальном отделе. Во время операции в маточную трубу через ампулярный отдел вводят метиленовый синий. Эта манипуляция облегчает определение непроходимого участка маточной трубы. В матке в трубном углу иссекают участок ткани диаметром 0,5 см. Имплантируемый участок трубы рассекают на две половины на протяжении 1 см и затем круглой тонкой лигатурой подшивают трубу к матке изнутри кнаружи. Оба конца лигатуры подводят кнаружи и после прошивания обоих лоскутов завязывают. На брыжейку трубы накладывают тонкие кетгутовые лигатуры.

В настоящее время использование различных протекторов не рекомендуется, так как при их введении травмируется трубный эпителий.

Пересадка яичника в матку не даёт эффекта и не может быть ¹ рекомендована.

Относительно целесообразности реконструктивно-пластичес-ких вмешательств при наличии гидросальпинкса не существует единого мнения, так как функция маточной трубы не восстанавливается. Кроме того, при наличии гидросальпинкса эпителий в маточной трубе часто практически отсутствует. Исход сальпин-гостомии зависит от размеров гидросальпинкса, толщины пери-тубарных спаек, состояния мышечной стенки трубы и состояния мерцательного эпителия.

Основной причиной неудовлетворительного исхода операций на трубах является рецидив образования спаек. Предложено много методов профилактики этого осложнения. Так, применяется введение в брюшную полость во время операции различных лекарственных растворов — создание искусственного асцита, оставление тонких протекторов в трубах на различное время (от 7 до 30 дней). Однако, как показывает опыт, перечисленные методы малоэффективны. Более того, использование протекторов способствует дальнейшему нарушению структуры эпителия и изменению функции маточных труб. В связи с этим в настоящее время считается нецелесообразным проведение ранних гидро-тубаций, которые также приводят к излишнему травмированию трубного эпителия и могут содействовать инфицированию маточных труб после операции.

В ранние сроки после операции рекомендуются антибактериальная и физиотерапия, способствующие улучшению процессов питания в тканях, их дегидратации.

С целью выяснения проходимости и функционального состояния восстановленных маточных труб через 1—2 цикла после операции производят кимопертубацию. В зависимости от результатов исследования назначают корригирующие физиопроцедуры. Так, при нарушении координации сокращения маточных труб рекомендуется электрофорез магния на пояснично-сакральную область, при нарушении сократительной активности — электрофорез цинка. На весь период проведения восстановительного лечения рекомендуется контрацепция негормональными методами и измерение ректальной температуры.

Восстановление нарушенной функции маточных труб происходит в течение 1,5—2 лет.

14.3. РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ НА МАТОЧНЫХ ТРУБАХ

Первый этап восстановительной физиотерапии играет исключительно важную роль после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах, в том числе выполненных с применением микрохирургической техники.

На первом этапе восстановительной физиотерапии выбирать физический фактор, комбинируемый с переменным магнитным полем низкой частоты или токами УВЧ, следует с учетом характера гормональной активности яичников.

Больным с относительной гиперэстрогенией показан электрофорез цинка, вместо которого при гиперандрогении вводят радикал салициловой кислоты из 2 % раствора салицилата натрия, используют синусоидальные модулированные токи (СМТ) или гальванический ток. Электрофорез этих же лекарственных веществ проводят всем больным, у которых эндокринную овариаль-ную активность незадолго до хирургического вмешательства не определяли.

Если, по данным исследования перед операцией, гормональная функция яичников не изменена или снижена, целесообразны ультразвуковые воздействия на надлобковую и обе паховые области, исключая линию послеоперационного шва.

Внеполостную (чрескожную) методику ультразвуковых воздействий, входивших в первый этап восстановительной физиотерапии после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах, на втором этапе желательно заменить влагалищной. Это позволяет использовать вегетативно-иннервационные особенности данной зоны для достижения рефлекторно-сегментарным путем более положительного влияния на трофику органов малого таза. Используют аппарат УЗТ-31, ультразвуковой излучатель ИУТ. Процедуры выполняют в гинекологическом кресле или на кушетке, где больная лежит на спине с приведенными к животу ногами. Лечение проводят ежедневно; общее число, как правило, 10—15.

На третьем этапе восстановительной физиотерапии после реконструктивно-пластической операции на маточных трубах усилия должны быть направлены на восстановление их сократительной активности. Если она дискоординирована, то целесообразна гальванизация зоны воротника по Щербаку без какой-либо модификации этой общеизвестной методики. При гипертонусе маточных труб с целью достижения антиспастического эффекта назначают электрофорез магния (из 5 % раствора сульфата магния). Такие воздействия осуществляют синусоидальными модулированными токами.

Отсутствие или снижение сократительной активности маточных труб является показанием к их электростимуляции.

Электростимуляцию маточных труб начинают с 5—7-го дня менструального цикла, по 5 мин ежедневно (всего 10—12 процедур). Через 2—3 нед можно повторить курс таких воздействий, однако дальнейшую электростимуляцию маточных труб не следует назначать без предварительных специальных исследований (кимографическая пертубация и др.).

При выраженных нарушениях в нейроэндокринной системе в комплекс лечения включают йодобромные ванны и влагалищные орошения, в нормализующем действии которых ведущую роль играет седативный эффект.

Через 3 мес целесообразно провести обследование по тестам функциональной диагностики, исследование анатомической проходимости маточных труб с помощью гистеросальпингографии или функциональной их активности с радиоизотопным сканированием.

При выявлении гипофункции яичников или других отклонений рекомендуется корригирующая терапия эстроген-гестагенными препаратами или «чистыми» гестагенами норстероидного ряда в лютеиновой фазе цикла прерывистыми курсами или лечение антигонадотропинами. В некоторых случаях стимулируют овуляцию препаратами типа кломифена. Чем раньше начата послеоперационная реабилитационная терапия, тем выше ее эффект.

14.4. СТЕРИЛИЗАЦИЯ

Вопросами стерилизации исследователи начали заниматься с конца прошлого столетия. В отсутствие эффективнвх средств контрацепции стерилизация имела очень большое значение и нередко производилась в качестве самостоятельной операции.

Имеется большое число модификаций хирургических методов стерилизации. Практическое значение имеют операции, выполняемые на маточных трубах. В основе всех этих модификаций лежит нарушение проходимости маточной трубы.

В настоящее время при наличии эффективных средств контрацепции стерилизацию осуществляют как сопутствующую операцию при других оператииных вмешательствах (кесарево сечение, удаление овариальных образований, миомэктомия и т.д.).

Наиболее простой метод стерилизации — перевязка маточной трубы [Lungren, 1880]. Операцию производят следующим образом. Маточную трубу распрямляют и растягивают таким образом, чтобы выбрать бессосудистый участок мезосальпинкса на расстоянии примерно 1 см от маточного угла. Затем крепкой лигатурой (не кетгутом!) из нерассасывающегося материала с помощью круглой иглы прокалывают мезосальпинкс у самой трубы и производят ее перевязку сначала с одной, а затем с другой стороны. Метод прост, но не всегда надежен. В некоторых случаях проходимость трубы может восстановиться из-за ослабления лигатуры или недостаточно прочной перевязки трубы.

Широко проводится стерилизация методом Мадлен-дера [Madlender, 1919]. Примерно на середине маточная труба захватывается и вытягивается пинцетом кверху таким образом, чтобы отводящий и приводящий ее участки образовывали острый угол. Одним крепким зажимом сильно раздавливают вытянутые участки маточной трубы, захватывая при этом и небольшой участок мезосальпинкса. После снятия зажима трубу перевязывают крепкой нерассасывающейся лигатурой. Участок маточной трубы выше лигатуры должен быть не длиннее 1 см во избежание возникновения обширного некроза. Этот метод так же прост, как и перевязка маточной трубы, но более надежен, хотя в редких случаях проходимость маточной трубы восстанавливается. Его можно рекомендовать при лечении тяжелобольных, когда необходимо быстро закончить операцию.

Наиболее надежным методом стерилизации является метод Дюцмана [Dutzmann, 1911]. Операцию выполняют следующим образом: маточную трубу приподнимают и растягивают двумя пинцетами. Над ней вскрывают листок брюшины на протяжении 2—3 см. Отрезок маточной трубы под вскрытым листком брюшины десерозируют и иссекают. Оба отрезка трубы перевязываются. Производят расслоение листков широкой связки для того, чтобы в нее можно было погрузить перевязочные участки трубы. Концы нитей перевязанной трубы вдевают поочередно в круглую иглу и изнутри кнаружи прокалывают широкую связку на расстоянии 1 —1,5 см от места перевязки. Нити завязывают. При этом перевязанные участки маточной трубы оказываются повернутыми в разные стороны и перитонизированными: На рану мезосальпинкса накладывают восьмиобразный шов тонкой нитью, желательно с помощью круглой иглы.

Стерилизация путем иссечения маточного участка трубы не рекомендуется, так как эта операция может сопровождаться значительным кровотечением.

Стерилизация предпринимается только по медицинским показаниям и должна быть соответствующим образом оформлена: комиссия из трех врачей дает заключение о необходимости проведения стерилизации. Обязательно письменное согласие женщины на стерилизацию. В настоящее время относительно стерилизации действует положение Наркомздрава СССР № 303 от 01.06.39 г.

С развитием лапароскопической техники появилась возможность проводить стерилизацию путем коагуляции маточных труб или операции с помощью операционных лапароскопов. ''.;.

За рубежом весьма распространен метод временной стерилизации женщины путем наложения клемм на интерстициальные отделы маточных труб во время лапароскопии. В дальнейшем при желании женщины восстановить репродуктивную функцию вновь производят лапароскопию. С маточных труб снимают клеммы, и проходимость труб восстанавливается.

Глава 15

■