Медицина, выпуклость и непрозрачность

То, что называют недоказанностью. – Как медицина делает нас более хрупкими, а потом пытается спасти. – Закон Ньютона или доказательство?

История медицины – это история, в основном документированная, о диалектике между деланием и думанием, а также о том, как принимать решения в условиях непрозрачности. Медики, жившие в Средние века в средиземноморском регионе, а также Маймонид, Авиценна, аль-Рухави и сирийские врачи вроде Хунайна ибн Исхака были сразу и философами, и врачами. Средневековое семитское обозначение для врача – «аль-хаким», «мудрый» или «практикующий мудрость», синоним для философа или раввина («hkm» – семитский корнень, означающий «мудрость). Даже в более ранний период находились подпавшие под греческое влияние люди, которые стояли точно посередине между медициной и практической философией. Сам великий философ-скептик Секст Эмпирик был врачом и членом скептико-эмпирической школы. Такими же были Менодот из Никомидии и человек, чей опыт породил современную доказательную медицину (о нем мы поговорим чуть ниже). Работы этих мыслителей – или то, что осталось от их трактатов, – весьма ободряюще действуют на тех из нас, кто не доверяет людям, которые говорят, но не делают.

В этой главе я расскажу о простых, очень простых эвристических правилах принятия решений. Они следуют, разумеется, из via negativa (вычитание того, что неестественно): за медицинской помощью следует обращаться, только когда на кону стоит что-то очень серьезное (скажем, спасение жизни) – и когда польза значительно превосходит потенциальный вред, например, когда неизбежно хирургическое вмешательство или нужно принять жизненно важный лекарственный препарат (пенициллин). Дело тут обстоит так же, как с государственным вмешательством. Это подход Фалеса, а не Аристотеля (то есть решение принимается на основе отдачи, а не знания). В таких случаях медицина обладает позитивной асимметрией – она дает эффект выпуклости, – и результат с меньшей вероятностью сделает вас более хрупким. В другой ситуации, когда польза от конкретного лекарства, процедуры, перемен в питании или стиле жизни кажется небольшой – скажем, вмешательство производится ради удобства, – в потенциале мы сталкиваемся с масштабной проблемой лоха (а значит, оказываемся по ту сторону от желательных эффектов выпуклости). Одним из неожиданных, но интересных сопутствующих выводов из теорем, которые мы с Рафаэлем Дуади предложили в статье про методы распознавания риска (в главе 19), стало выявление прямой связи между (а) нелинейностью вреда или реакции на дозу и (б) потенциальной хрупкостью или антихрупкостью.

Я также обобщаю проблему в области эпистемологии и предлагаю критерии того, что следует считать доказательством: как стакан бывает наполовину полон или наполовину пуст, так и мы в одних ситуациях ценим отсутствие доказательств, а в других – сами доказательства. В некоторых случаях нам нужно подтверждение, в других нет – это зависит от степени риска. Возьмите курение, которое некогда считали не только приятным, но и полезным (серьезно, люди полагали, что курить – это хорошо). Понадобились десятки лет, чтобы вред от курения стал очевидным. Но если некий человек задастся вопросом, так ли это, варящиеся в собственном соку наивные ученые и лжеэксперты непременно спросят: «Есть ли у вас доказательство того, что курение вредно?» (тот же тип реакции, что и: «Доказано ли, что загрязнение вредит природе?»). Проблема, как обычно, решается просто, через обобщение via negativa и правило Жирного Тони «не будь лохом»: пользу нужно доказывать для того, что неестественно, а не для того, что естественно, – по описанному ранее статистическому принципу природа бывает лохом куда реже, чем человек. В сложных процессах только время – длительное время – может что-то доказать.

При любом решении неизвестное склонит чашу весов на какую-либо сторону.

Заблуждение типа «есть ли у вас доказательство?», когда доказательство безвредности путают с недоказанностью вреда, похоже на ситуацию, в которой отсутствие признаков болезни путают с доказательством того, что человек не болен. Отсутствие доказательств чего-либо вовсе не означает, что можно считать доказанным обратное; как ни странно, эту ошибку совершают чаще умные и образованные люди, словно образование подталкивает их к таким логическим ошибкам.

Вспомним: в условиях нелинейности простые определения «вредный» или «полезный» не абсолютны – все зависит от дозы.

Как спорить в травмопункте

Однажды я сломал нос… во время прогулки. Все из-за антихрупкости, конечно. С целью стать более антихрупким я пытался ходить по неровным поверхностям – под влиянием Эрвана Ле Корра, который считает полезными прогулки на природе. Они очень бодрят; я ощущал мир более богатым, более фрактальным. Ходить после этого по гладким поверхностям тротуаров и корпоративных офисов – все равно что гулять по тюрьме. К несчастью, у меня с собой был предмет, который не носили наши предки, – мобильный телефон, имевший наглость зазвонить посреди путешествия.

В травмопункте врач и медсестры настояли на том, что мне необходимо сделать холодный компресс, то есть приложить к носу пакет со льдом. Боль была адская, и меня осенило: отек, которым наградила меня Мать-Природа, не был прямым следствием травмы. Так тело реагировало на повреждение. Я решил, что не стоит оскорблять Мать-Природу и перебивать запрограммированную реакцию, если на то нет веских причин – и если эти причины не подкреплены эмпирическим доказательством того, что люди справляются с проблемой лучше Матери-Природы. Доказывать свою правоту в таких случаях должны мы, а не природа. Я слабым голосом спросил врача травмопункта, есть ли у него статистически подтвержденные данные касательно пользы, которую мой нос может извлечь из столь наивного вмешательства.

На что врач сказал мне: «У вас нос размером с Кливленд, а вы интересуетесь… цифрами?» По его расплывчатым репликам стало ясно, что ответа у него нет.

И это ничуть меня не удивило: дорвавшись до компьютера, я тут же выяснил, что нет никаких убедительных эмпирических данных в пользу уменьшения отека. По крайней мере, за исключением очень редких случаев, когда отек мог принять угрожающие масштабы, а это был явно не мой случай. Все дело было лишь в лоховском рационализме врачей, которые делали то, что «имеет смысл» для ограниченно разумного индивида, а также в политике вмешательства, в этой нужде что-то сделать, в этом заблуждении, что «мы-то знаем, как надо», и презрении к ненаблюдаемому. Это заблуждение не сводится к контролю над отеками: подобная бессмыслица зачумляет всю историю медицины вкупе, само собой, с многими другими областями практики. Исследователи Пол Мил и Робин Доуз стоят у истока традиции изучать противоречия между «клиническим» и актуарным (то есть статистическим) знанием и распознавать идеи, которые профессионалы и клиницисты считают верными, хотя эти идеи не подтверждаются эмпирическими проверками. Проблема, разумеется, в том, что у этих ученых не было четкого представления, где именно следует искать эмпирическое доказательство (то есть разницу между наивной или псевдоэмпирикой и строгой эмпирикой). Это врачи должны доказать нам, почему нужно сбивать температуру, отчего полезно завтракать перед физическим трудом (это не доказано), зачем пускать пациентам кровь (хоть это медики делать перестали). Иногда я понимаю, что врачи не могут ничего ответить; тогда они говорят: «Я врач!» или «Вы врач?». Но хуже всего получать письма поддержки и солидарности от альтернативных целителей, которые сводят меня с ума: подход, который я защищаю в моей книге, – ультраортодоксальный, ультрастрогий и ультранаучный, и уж конечно, я выступаю против альтернативной (нетрадиционной) медицины.

Скрытые издержки в области здравоохранения возникают в основном из-за отрицания антихрупкости. Но дело не только в медицине – то, что мы называем болезнями цивилизации, есть результат стремления жить как можно более комфортно; это не в наших интересах, потому что комфорт делает нас хрупкими. До конца главы мы рассмотрим случаи из медицинской практики с негативной выпуклостью (маленькие приобретения, большие потери) – и заново определим ятрогению, связав ее с моей концепцией хрупкости и нелинейности.