Послеоперационная когнитивная дисфункция

Проблема повреждения ЦНС после оперативных вмешательств под общей анестезией (OA) является одной из актуальных в неврологии и анестезиологии. OA может быть причиной различных нервно-психических расстройств в послеоперационном периоде: делирия и других психических нарушений, судорожного синдрома, нарушений цикла «сон-бодрствование», двигательных расстройств, острой нейросенсорной тугоухости, злокачественной гипертермии и в том числе послеоперационной когнитивной дисфункции (ПОКД). Нарушения функций ЦНС варьируют в зависимости от типа анестезии, состояния соматического и неврологического статуса в предоперационном периоде, возраста пациента и множества других факторов. На когнитивные функции оказывают неблагоприятное влияние практически все известные анестетики.

Послеоперационная когнитивная дисфункция (ПОКД) — когнитивные расстройства, развивающиеся в раннем и сохраняющиеся в позднем послеоперационном периоде, клинически проявляющиеся нарушениями памяти, внимания и других когнитивных функций, подтвержденные данными нейропсихологического обследования (снижение показателей в послеоперационном периоде не менее чем на 10 % от дооперационного уровня) [2, 3, 6, 8]. Степень выраженности ПОКД может варьировать от недементных форм KP — JIKP и УКР (что отмечается наиболее часто) до деменции.

Практическая значимость концепции ПОКД состоит в необходимости профилактики, ранней диагностики и лечения KP.

Эпидемиология и факторы риска. Показано, что стойкая ПОКД встречается намного чаще, чем это было принято считать ранее. Эпидемиологические данные о частоте ПОКД противоречивы. По некоторым данным, частота ранней ПОКД в хирургической практике составляет около 20 %, а стойкая ПОКД, сохраняющаяся более 3 мес., наблюдается приблизительно у 10 % пациентов. Риск развития ПОКД увеличивается у людей пожилого и старческого возраста. У некоторых пациентов ПОКД сохраняется в течение 1–2 лет.

Среди факторов риска развития ПОКД описаны следующие: хронические цереброваскулярные заболевания, снижение когнитивных функций в пооперационном периоде, длительность OA, пожилой возраст пациента и фармакологические характеристики анестетиков [1, 3,4, 5, 6, 7]. Повышение риска развития ПОКД отмечается при увеличении продолжительности действия ОА больше 3,5–4 ч, достигая максимума к 5-6-му часу. ПОКД возникает с неодинаковой частотой в разном возрасте. Наибольшая выраженность нейротоксического влияния общей анестезии характерна для определенных периодов онтогенеза: периода новорожденности, детского возраста и периода старческой инволюции мозга.

Патогенез. Независимо от возраста отмечается негативное влияние ОА на экспрессию генов, регулирующих синтез протеинов [2, 9]. Отдельные препараты для ОА характеризуются различными эффектами на молекулярном уровне. В патогенезе ПОКД принимают участие многие факторы: гипоксические, метаболические, гемореологические, токсические, приводящие к повреждению стенок церебральных сосудов на уровне микроциркуляторного русла, нарушению обмена внутриклеточного кальция, разобщению межнейрональных связей. Основными механизмами нейротоксичности при ОА являются: нарушение синаптогенеза, индукция нейродегенерации, потенцирование цитотоксичности других факторов. Под воздействием ОА происходят нарушение ионного гомеостаза клеток, изменение активности различных клеточных сигнальных рецептор-активируемых систем, изменение экспрессии некоторых генов, инициация и усиление апоптоза и некроза клеток.

Практически все известные общие анестетики являются индукторами апоптоза нейронов, причем наиболее выражено это патологическое воздействие в развивающемся мозге. Так, применение изофлурановой анестезии в III триместре беременности может являться причиной возникновения структурных аномалий гиппокампа новорожденных, которые в дальнейшем (в детском и подростковом возрасте) обусловливают нарушения обучения. N20, будучи антагонистом NMDA-рецепторов, индуцирует апоптоз нейронов зрелого мозга, а кетамин в большей степени вызывает нейродегенерацию у молодых лиц. Индуцированная ОА нейродегенерация может происходить в различных областях головного мозга — подкорковых ядрах, таламусе, гиппокампе, мамиллярном комплексе, гипоталамусе, коре головного мозга. Ингаляционные анестетики (изофлуран, галотан и др.) в большей степени оказывают негативное влияние в отношении ГАМК-рецепторов неокортекса (фронтальная кора), а также на подкорковые церебральные образования. Кроме того, эти препараты влияют на обмен бета-амилоида, способствуя его олигомеризации и потенцируя его нейротоксичность. Анестетик пропофол (диприван) обладает селективной токсичностью в отношении ГАМК-ергических нейронов [2, 8].

Клиника. Наиболее уязвимыми к действию ОА являются нейродинамические функции: увеличивается время реакции на внешние стимулы, что приводит к замедленности всех когнитивных процессов, снижается способность в течение необходимого времени поддерживать нужную для работы концентрацию внимания, нарушается запоминание информации, замедляется скорость психомоторных реакций. Реже развиваются нарушения регуляции произвольной деятельности в виде трудностей определения цели деятельности (снижение инициативы и мотиваций), нарушений программирования деятельности («застревания» на том или ином этапе выполнения программы), недостаточности контроля результатов деятельности (повышенной отвлекаемости и импульсивности). Также возможно возникновение следующих нарушений: амнестическая афазия, аграфия, акалькулия, прозопагнозия и др. Нередко наблюдается сочетание ПОКД и депрессии. Эмоциональные нарушения способны усугублять выраженность КР. Как правило, нарушения КФ при ПОКД по своей выраженности соответствуют ЛКР и УКР, реже возможно развитие деменции.

Для раннего выявления ПОКД кроме клинического исследования рекомендуется использовать такие скрининговые нейропсихологические шкалы, как Краткая шкала оценки психического статуса (КШОПС), Батарея тестов для оценки лобной дисфункции (БЛД), тест запоминания «5 слов», тесты на беглость речи и др. (см. Приложения). В целях уточнения патофизиологических особенностей ПОКД рекомендуется лабораторное исследование газов крови, гемоглобина, электролитов, глюкозы и других биохимических показателей. При необходимости (для исключения очаговой неврологической патологии — инсульта) проводится нейровизуализация головного мозга (КТ, МРТ).

Профилактика и лечение. Способы профилактики и лечения ПОКД в настоящее время находятся в стадии активной разработки. При планировании ОА необходимо использовать анестезиологическую программу, в которой учитывается взаимодействие препаратов для ОА друг с другом, а также с теми лекарственными средствами, которые пациент получал в дооперационном периоде. Кроме того, необходимо учитывать специфические особенности повреждающего действия различных препаратов, применяющихся для ОА. Только с учетом особенностей характера, длительности, степени повреждающего действия препарата для ОА возможен адекватный выбор вида анестезии. Однако этот путь минимизации повреждающего действия ОА, к сожалению, в настоящее время является наиболее не изученным.

К числу препаратов, имеющих перспективы клинического применения для профилактики и терапии ПОКД, относятся антиоксиданты (препараты гинкго билоба, идебенон, альфа-липоевая кислота, мексидол, милдронат и др.), агонисты дофаминовых рецепторов (пирибедил), препараты ноотропного действия (пирацетам и его производные), церебролизин, актовегин и др. Однако клиническая эффективность этих препаратов требует дальнейшего изучения [1, 2, 4].

Литература

1. Шнайдер Н.А. Постоперационная когнитивная дисфункция // Неврол. журн. — 2005.-№ 4.-С. 37–43.

2. Шнайдер Н.А., Салмина А.Б. Биохимические и молекулярные механизмы патогенеза постоперационной когнитивной дисфункции // Неврол. журн. — 2007. - № 2.-С. 41–47.

3. Abildstrom H., Rasmussen L.S., Rentowl P. et al Cognitive dysfunction 1–2 years after non-cardiac surgery in the elderly. ISPOCD group. International Study of Post- Operative Cognitive Dysfunction // Acta Anaesthesiol. Scand. - 2000. - Vol. 44. - № 10. -P. 1246–1251.

4. Ancelin M.L., De Roguefeuil G., Ritchie K. Anaesthesia and post-operative cognitive dysfunction in the elderly: a review of clinical and epidemiological observations // Rev. Epidemiol. Sante Publ. - 2000. - Vol. 48. - № 5. - P. 459–472.

5. Biedler A., Juckenhofel S., Larsen R. et al. Postoperative cognition disorders in elderly patients. The results of the «International Study of Post-Operative Cognitive Dysfunction» (ISPOCD1) //Anaesthesist. - 1999. - Bd. 48. - № 12. - P. 884–895.

6. Hanning C.D. Postoperative cognitive dysfunction // Br. J. Anaesth. - 2005. - Vol. 95. - № 1.- P. 82–87.

7. Johnson T., Monk Т., Rasmussen L.S. et al. Postoperative cognitive dysfunction in middle-aged patients //Anaesthesiology. - 2002. - Vol. 96. - № 6. - P. 1136–1357.

8. Moller K. W. Cerebral dysfunction after anaestesia // Acta Anaesthesiol. Scand. - 1997. - Vol. 110. - № 1.-P. 13–16.

9. Xie Z, Tanzi R.E. Alzheimer's disease and post-operative cognitive dysfunction // Exp. Gerontol. - 2006. - Vol. 41. - № 4. - P. 346–359.

ПРИЛОЖЕНИЯ